临床医学毕业设计任务书-心力衰竭患者的诊疗方案

题目:心力衰竭患者地诊疗方案姓名:专业:临床医学班级:二X临床三零五班学号:二零XX一零零三零五四零校内指导老师:校外指导老师:填表日期:二零二X.一二.一湘潭医卫职业技术学院教务处制湘潭医卫职业技术学院毕业设计学生姓名专业临床医学班级一八临床三零五临床指导老师姓名临床指导老师单位桃江县医院临床指导老师职称主治医师临床指导老师电话毕业设计题目心力衰竭患者地诊疗方案毕业设计时间二零二X年六月～二零二X年六月患者基本情况姓名别年龄职业族婚姻文化程度女五九岁农汉族已婚初家庭住址湖南省桃江县鸬鹚渡镇千工坝村病例陈述主诉:反复胸闷,气促六年,再发加重一天。现病史:患者自述六年出现胸闷,气促,活动时明显,休息约五分钟后可缓解,无咳嗽咳痰,无畏寒发热,无胸痛,曾于二零一四年一二月三一日-二零一四年一月九日在我院第一次住院治疗,诊断为:风湿心脏病二尖瓣狭窄心功能II级,予抗心衰,抗重构,维持水电解质衡,对症支持治疗,患者病情好转出院,院外未规律随诊,口服药物不详,于二零一九年九月一日-二零一九年九月一零日在我科第二次住院治疗,诊断同前,予以抗心衰,抗重构,护心,制酸,护胃,维持水,电解质衡处理,患者病情好转出院,院外未规律服药治疗。一天前始,因受凉后出现轻度体力活动时心悸,胸闷,气促,休息后可缓解,不伴胸痛与晕厥,伴咳嗽,咳黄白色粘液痰,无畏冷与发热,夜间可卧,在家未予以特殊治疗,患者病情未见好转,且有加重趋势,今为求一步诊治,遂入我院住院治疗。病后精神,食欲,睡眠差,大小便正常。既往史:否认肝炎,结核,伤寒,疟疾病史,否认糖尿病,脑血管疾病史,否认手术,输血,外伤史,否认药物,食物过敏史,预防接种史不详。个史:生于桃江县,否认长期外地居住史,否认新冠肺炎有关疫情与疫区接触史。否认特殊化学品与放射接触史。否认吸烟饮酒史。否认冶游史。婚育史:二一岁结婚,育有一子一女,子女均体健。家族史:家族无遗传疾病与类似病史。体格检查T:三六.八℃P:九六次/分R:二二次/分BP:一二八/八八mmHg发育正常,营养,急面容,神志清楚,精神较差。自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触与肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血与水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼煽动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居,肝颈静脉回流征阴。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺可闻与少许哮鸣音与湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨线外一,未触与细震颤,心界向左扩大,心率一一零次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,未触与腹部包块,肝,脾肋缘下未触与,莫菲氏征阴,肝与肾区无叩击痛,腹部移动浊音阴,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力,肌张力正常。腹壁反射与双膝反射正常,巴氏征阴,克氏征阴,布氏征阴,肛门,外生殖器未查。辅助检查:暂缺初步诊断一.风湿心脏病二尖瓣狭窄心脏扩大房颤心功能III级二.社区获得肺炎诊疗方案临床诊断诊断依据治疗措施.一.风湿心脏病二二尖瓣狭窄三心脏扩大心功能III级患者五九岁年女,因"反复胸闷,气促六年,再发加重一天"入院,既往多次于我科住院治疗,诊断为:风湿心脏病二尖瓣狭窄房颤心功能II级",体查:P:九六次/分双肺呼吸音清晰,双肺可闻与少许哮鸣音与湿啰音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨线外一,未触与细震颤,心界向左扩大,心率一一零次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。一.心内科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,告病重,监测BP,P,R,SPO二;二.杭心衰,抗心肌重构:强心,利尿,运用血管扩张剂与ACEI或ARB,倍它乐克,螺内酯;三.控制输液量与输液速度,控制水,钠盐摄入;四.护心,抗栓;五.防电解质紊乱;六.卧床休息,减少活动,保持大便通畅;七.对症支持治疗;八.完善三大常规,肝肾功能,电解质,血脂,心肌酶,血糖,凝血常规,肌钙蛋白,NT-proBNP,心电图,胸片,心脏彩超。五.社区获得肺炎患者咳嗽,咳痰,伴胸闷气促,肺部听诊闻与少许哮鸣音与湿啰音。抗细菌感染治疗。诊疗经过首次病程记录二零二一年零一月二二日一七时一五分一,病例特点:(一)年,女,五九岁,病程六年。(二)临床表现:反复胸闷,气促六年,再发加重一天。(三)既往:曾因"风湿心脏病"多次于我科住院治疗。(四)查体:T:三六.八℃P:九六次/分R:二二次/分BP:一二八/八八mmHg;胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺可闻与少许哮鸣音与湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨线外一,未触与细震颤,心界向左扩大,心率一一零次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。(五)辅助检查:缺。二,拟诊讨论:(一)诊断依据:年,女,五九岁。临床表现:"反复胸闷,气促六年,再发加重一天"入院。既往:曾因"风湿心脏病"多次于我科住院治疗。查体:T:三六.八℃P:九六次/分R:二二次/分BP:一二八/八八mmHg;胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺可闻与少许哮鸣音与湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨线外一,未触与细震颤,心界向左扩大,心率一一零次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。辅助资料:缺。(二)鉴别诊断:①扩张型心肌病:患者起病隐匿,体征为心脏扩大,心律失常,心衰,栓塞与猝死,以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征。主要表现为活动时呼吸闲难与活动耐量下降,病情加重可出现左心功能不全症状,逐渐发展为右心功能不全,体征为心界扩大,听诊心音减低,常可闻与第三或第四心音,心率快时呈奔马律。症状明显时,左心室射血分数<三零%,左心室舒张末期内径≥六零mm,心室壁变薄,左心房增大,二尖瓣反流先于三尖瓣反流出现,常见心律失常为室心动过速,传导阻滞,房颤。②肥厚型心肌病:以劳力胸痛呼吸困难与晕厥为症状,心脏杂音特点与典型超声心动图改变可诊断。(三)初步诊断:一.风湿心脏病二尖瓣狭窄心脏扩大房颤心功能III级二.社区获得肺炎,非重症三,病例分型:C型四,论疗计划:一.心内科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,告病重,监测BP,P,R,SPO二;二.杭心衰,抗心肌重构:强心,利尿,运用血管扩张剂与ACET或ARB,倍它乐克,螺内酯;三.控制输液量与输液速度,控制水,钠盐摄入;四.护心,抗栓;五.防电解质紊乱;六.卧床休息,减少活动,保持大便通畅;七.对症支持治疗;八.完善三大常规,肝肾功能,电解质,血脂,心肌酶,血糖,凝血常规,肌钙蛋白,NT-proBNP,心电图,胸片,心脏彩超与颈动脉彩超。医师签名:黄涛二零二一-零一-二三一一时一一分主治医师查房傅泽丰主治医师查房,患者病例特点如下:(一)老年,女,五九岁,病程六年。（二)临床表现:反复心悸,胸闷,气促六年,再发加重一天。(三)既往:曾因"风湿心脏病"多次于我科住院治疗。(四)入院查体:体温:三六.八℃,脉搏:九六次/分,呼吸:二二次/分,血压:一二八/八八mmHg胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺可闻与少许哮鸣音与湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨线外l,未触与细震颤,心界向左扩大,心率一一零次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。结果回报:血常规:粒细胞百分比七三.二零%提示细菌感染;血气分析:全血氧含量二二.一零Vo一%,Hct五零.零零%,氧分压八二.零零mmHg;cTnI<零.一零ng/ml,NT-proBNP三七七.三四pg/ml;心电图:l.心房颤动二.ST-T改变。复查心电图:l.快速型心房颤动二.ST-T改变;电解质,血脂,HCY,肝功能,肾功能,心肌酶,随机血糖,凝血常规结果正常。综上所述:傅主任认为:一.风湿心脏病二尖瓣狭窄心脏扩大房颤心功能III级二.社区获得肺炎诊断明确。治疗上指示:呋塞米+螺内酯利尿抗心衰,氯沙坦钾片抗重构,地高辛强心,哌拉西林钠它唑巴坦钠抗感染,舒血宁改善循环,美托洛尔抗感兴奋,低分子肝素钠抗凝,防电解质紊乱对症支持治疗,向患者家属说明病情地危重,随时可出现心脏骤停,心衰,恶心律失常,急心梗,心源休克或脑卒而死亡。CHA二DS二-VASc评分为二分患者拒绝口服法林或新型抗凝药物抗凝治疗,已告知栓塞风险并完善签字,患者家属表示理解。继续严观病情变化。查房签名:傅泽丰医师签名:黄涛/李念二零二一-零一-二四一零时四八分主任医师查房刘祥主任医师查房,患者诉胸闷,气促,心悸较前好转,阵发咳嗽,咳白色粘液痰,精神食欲睡眠一般,大小便正常。体查:血压一一二/七零mmHg。双肺呼吸音清晰,双肺可闻与少许哮鸣音与湿啰音。心率八二次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。刘主任认为:一.风湿心脏病二尖瓣狭窄心脏扩大房颤心功能III级二.社区获得肺炎。治疗上指示:去乙酰毛花苷注射液强心,酸氨溴索化痰,余治疗继续予以抗心衰,抗心肌重构,强心,利尿,护心,抗栓,抗感染,防电解质紊乱对症支持治疗,尽早完善肺部CT与心脏彩超,反复向患者家属说明病情地危重,随时可出现心脏骤停,心衰,恶心律失常,急心梗,心源休克或脑卒而死亡。患者家属表示理解。继续严观病情变化。查房签名:刘祥医师签名:黄涛/李念二零二一-零一-二六一零时三五分日常查房记录今晨查房,患者诉胸闷,气促明显好转,有咳嗽咳痰,咳少许白色黏液痰,无胸痛心悸,无畏寒发热,无腹痛腹泻不适。精神,食纳,睡眠欠佳,大小便正常。体查:血压:一一零/六八mHg。双肺呼吸音清晰,双肺可闻与少许湿啰音。心率八四次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。患者病情好转,生命体征稳停病重。结果回报:腹部彩超:肝胆胰脾双肾输尿管未见明显异常声像。心脏彩超:风湿联合瓣膜病变:二尖瓣重度狭窄并轻度返流左房增大,主动脉瓣轻度狭窄并轻度返流,三尖瓣,肺动脉瓣轻度返流,心律失常(房颤)。胸部CT:一.慢支气管炎并肺气肿,双肺感染?建议治疗后二周复查二.右肺叶内侧段节段慢炎症三.纵隔淋巴结轻度增大四.左心增大。余治疗同前,继观病情变化。医师签名:黄涛/李念二零二一-零一-二九一二时一一分日常查房记录今晨查房,患者诉偶有咳嗽,咳少许白色粘液痰,胸闷,气促,心悸较前好转,无胸痛,无头晕头痛,无恶心呕吐,无畏寒发热。精神,食纳,睡眠可,大小便正常。体查:心率八零次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。复查血常规,肾功能,电解质。患者病情好转治疗同前,继观病情变化。医师签名:黄涛/李念二零二一-零二-零一零九时四六分主治医师查房傅泽丰主治医师查房,患者咳嗽,咳少许白色粘液痰,无胸闷,气促心悸,无胸痛,无头晕头痛,无恶心呕吐,无畏寒发热。精神,食纳,睡眠可,大小便正常。心率八二次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。复查血常规,肾功能,电解质均大致正常,患者病情好转予出院。查房签名:傅泽丰医师签名:黄涛/李念二零二一-零二-零二零八:零零出院病志今晨查房,患者偶有咳嗽咳少许白色泡沫痰,无胸闷心悸呼吸困难,精神,食纳,睡眠可,大小便正常。体查:心率八六次/分,律不齐,第一心音强弱不。各瓣膜听诊区未闻与病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型与蠕动波,全腹无压痛与腹肌紧张,双下肢无浮肿。患者咳嗽咳痰明显,复查CT胸部CT扫三维成象检查提示:一.慢支气管炎并肺气肿,双肺感染(已吸收),二.右肺叶内侧段节段慢炎症(稍吸收)。血常规正常,予以停注射用哌拉西林钠它唑巴坦钠,拟明晨出院,遵执继观。医师签名:黄涛/李念治疗效果住院一一天诊疗通过:住院后完善检查:血常规:粒细胞百分比七三.二零%,单核细胞数目一.零九*一零^九/L,淋巴细施百分比一二.一零%,红细胞数目五.零五*一零^一二/L;血气分析:全血氧含量二二.一零Vo一%,Hct五零.零零%,氧分压八二.零零mmHg;cTnI<零.一零ng/ml,NT-proBNP三七七.三四pg/ml;电解质,血脂,HCY,肝功能,肾功能,心肌酶,随机血糖,凝血常规结果正常。心电图:l.心房颤动二.ST-T改变。复查心电图:l.快速型心房颤动二.ST-T改变;腹部彩超:肝胆胰脾双肾输尿管未见明显异常声像。心脏彩超:风湿联合瓣膜病变:二尖瓣重度狭窄并轻度返流左房增大,主动脉瓣轻度狭窄并轻度返流,三尖瓣,肺动脉瓣轻度返流,心律失常(房颤)。胸部CT:一.慢支气管炎并肺气肿,双肺感染?建议治疗后二周复查二.右肺叶内侧段节段慢炎症三.纵隔淋巴结轻度增大四.左心增大。复查血常规,肾功能,电解质正常。复查CT胸部CT扫三维成象检查提示:一.慢支气管炎并肺气肿,双肺感染(已吸收),二.右肺叶内侧段节段慢炎症(稍吸收)。予以抗