暴发现场调查：Oswego一起教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发

PAGECFETP案例Oswego-一起教堂晚餐引起的胃肠道疾病暴发CFETP案例Oswego-一起教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego-一起教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发Oswego–AnOutbreakofastrointestinalIllnessFollowingaChurchSupper教师指导学习目的通过该案例的学习，学员应掌握：“聚集性”、“暴发”、“流行”定义；暴发的调查步骤；绘制流行曲线，解释和描述流行曲线的作用；计算并比较针对每种食物的罹患率，找出可能的媒介；对似乎已经结束的暴发疫情进行调查的理由。该案例根据纽约州公共卫生部门开展的现场调查而编写。二十世纪四十年代初，WendellAmes博士、StaffordWheeler博士和AlexanderLangmuir博士对案例进一步完善。以后，PhilipBrachman、MichaelGregg和RichardDicker根据每年EIS夏季课程许多教师使用“Oswego”的经验进行了改编。王定明高立冬编译第一部分背景1940年4月19日，纽约州Oswego县Lycomin村的卫生主管向辖区Syracuse卫生官员报告发生了急性胃肠道疾病暴发。正受流行病学培训的A.M.Rubin医师被派到现场进行调查。Rubin医师到达现场后，从卫生主管了解所有已知病人均参加了4月18日晚上的聚餐，家庭中没有参加教堂晚餐的其他人员未发病。因此，Rubin医师重点围绕晚餐情况开展调查，他对已知参加晚餐的80人中的75人进行了访谈，收集了发病情况、症状出现的时间及所吃食物等相关信息，75名受访者中有46人发病。问题1：该事件可称为流行吗？可称为暴发吗？参考答案流行和暴发通常是指在地点（或人群）和时间比预期的病例数多的事件。被访的75人中，有46人在进餐后24小时内患胃肠道炎，很清楚事件超过了一个社区胃肠道炎的“预期”或基线率。“暴发”和“流行”术语被许多流行病学家交替地使用，一些人认为术语“暴发”涉及较局限的情况，流行则指更广泛（和蔓延）的情况。一般来说，术语“流行”比“暴发”更令公众恐惧，所以，对记者或公众讲解时，大多数现场流行病学家用“暴发”。相反，现在“流行”有使用泛滥的危险，尤其，对社会问题想吸引公众注意和关心。“聚集性”是指一定的范围和时间，病例成簇发病，认为或怀疑（公众或其他人）的发病数比预期的大。聚集性通常以传闻为基础，流行病学家的首要任务是确定病例数的真实性或是否比预期的大。上述事件，在75人中有46人患急性疾病明显超过预期率，如果超额部分不明显，应该与基线资料进行比较。例如，我们应该把观察的罹患率与全国卫生入户调查资料每人年患2次腹泻疾病进行比较。对于报告的疾病，大多数卫生部门会把目前的病例数与过去一年或多年的一个时间段或可比较的时间段的病例数进行比较。问题2：回顾暴发疫情调查的步骤。参考答案要点：1、没有唯一“正确”的步骤。但每位现场流行病学家应该对一个暴发调查有一个系统的方法。有一份清单的好处是在紧急调查时，不会忘记一些关键的步骤。2、调查步骤没有固定顺序。在一些情况下，控制措施（下面列10歩）可能、应该立即执行。诊断的核实可以与流行的核实同时开始，或调查结束后实验室确认可能需要数周。3、许多部分是动态的：病例定义，清单，描述性流行病学以及假设完全可能（有时应该）随另外的信息而变化。步骤1、弄清可使用的调查队伍和资源/现场工作准备（例如，管理、清算、差旅、联系、调查负责人的指示等）2、确立流行的存在3、核实诊断4、确定病例定义5、系统地收集病例，并列出一览表6、进行流行病学描述7、建立假设8、验证假设9、如果必要，重新考虑/细化假设和进行另外的研究10、实施控制和预防措施（尽可能早）11、交流信息发现-为领导概述调查-准备写报告12、继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施。临床描述所有病例发病急，主要临床表现为恶心、呕吐、腹泻和腹痛；报告的病例没有体温升高，所有病例均在24～30小时内恢复。大约20％的病人看了医生。没有获得一份粪便标本进行细菌学检查。问题3：列出不同诊断的胃肠道疾病暴发必须考虑的主要疾病分类？参考答案主要分类包括：－感染（细菌、病毒、寄生虫）－中毒/环境－社会因素影响教师注意要点：不要强求列出更详细的可能病因，但为你提供了信息。细菌和细菌毒素*蜡样芽胞杆菌空肠弯曲杆菌肉毒梭菌（始发症状）产气荚膜梭菌大肠埃希氏杆菌沙门菌属，非伤寒伤寒沙门菌志贺菌属金黄色葡萄球菌01群霍乱弧菌非01群霍乱弧菌副溶血弧菌费氏耶尔森菌病毒（轮状病毒）诺落病毒（以前，“诺瓦克”因子）轮状病毒寄生虫溶组织内阿米巴兰伯贾第虫隐孢子虫属毒物重金属（尤其是镉、铜、锑、锡）蘑菇鱼和贝（例如，鲭组蛋白、拉美鱼肉毒）杀虫剂药物硼酸其他社会因素辐射*大多数与临床结果一致调查者怀疑这是一起食物作为传播媒介而引起的暴发。问题4：在流行病学用语中，什么是媒介？什么是生物媒介？其他传播类型有哪些？参考答案媒介（Avehicle）是一类无生命的中间媒介物例如水、食物、生物产物、或将感染因子从储存处传播给易感者的污染物（没有生命的物体例如手巾、被褥、解剖刀等）生物媒介（Avector）是一类有生命的媒介物，多数通常是一种将感染因子从储存处传播给易感者的昆虫或节肢动物（蚊子、跳蚤、或蜱），传播可以是机诫（例如，因子在生物媒介不繁殖和不经过生物学的改变，如，苍蝇肢体携带志贺氏菌）或生物（在传播给新的宿主之前因子在生物媒介内经过生活周期的一部分）。感染因子的传播过程发生在当感染因子离开贮主或宿主时候，通过一定的传播方式，通过适合的入侵门户感染易感宿主。感染因子的贮主通常是感染性因子维持生命、生长和繁殖的栖息地。肠道因子的贮主包括人体（沙门氏菌）、动物（弯曲杆菌属、贾第[鞭毛]虫属）和环境（肉毒梭菌）。从贮主到易感宿主，传播方式可以分为：直接：-直接接触=直接暴露于人或动物或他们的废物，所以包括粘膜与粘膜（STDs）,皮肤与皮肤（疱疹I型、与感染动物直接接触的炭疽），通过胎盘（弓形体病），粪口，吸入被感染（旋毛虫病）。-飞沫传播，例如喷嚏、咳嗽。间接-空气传播＝生物体真实地悬浮于空气中（军团菌病）-媒介传播＝食物，水，或污染物作为载体。-生物媒介传播＝由节肢动物传播（例如，西尼罗病毒脑炎）入侵方式或入侵门户包括摄入（胃肠道疾病最常见）、吸入、经皮、不经肠道的等。问题5：如果你准备对参加教堂晚餐的人进行问卷调查，你将收集什么信息？请将信息进行分类。参考答案1.识别信息•姓名、地址、电话•应答者（自己、父母、配偶）2.人口统计信息•出生日期或年龄•性别•职业(?)3.临床信息•体征/症状、严重性或结果（住院、死亡）、发病时间、病程•医疗处理档案（如果你需要与医生接触，姓名和电话）•预存医疗条件、药物治疗（尤其抗生素、制酸剂）等4.流行病学（尤其是危险因素）信息（暴露和接触），包括：•野餐吃什么、多少、时间•野餐前后吃的食物（仅是发病前）•应答者可能已参加的活动（除野餐）•病人的接触者（家庭中其他病人）•在食物准备、处理的角色5.摘要/访谈信息[6.在一些情况，你可能想收集这个病例可能已经暴露于人的信息，例如性接触者。Rubin医生将资料列成一览表。问题6：什么是一览表？一览表有哪些作用？参考答案一览表是一种含被调查对象信息的格子表。它看起来是行列的表格程序。每行表示一个病例的资料。每列表示一个变量如姓名（首写字母或ID号码）、电话、年龄、发病日期或其他重要的识别信息、临床详细资料如实验室依据、详细的流行病学因素或暴露/潜在危险因素。一栏表可能由手工制作或由计算机数据库产生。一份好的一览表不能过分夸大它的重要性，尤其是在问卷调查表调整和测试前的早期调查阶段。一览表提供了确定的疑似病例和确诊病例记录。一眼可见哪些病例已调查，哪些病例未调查。一览表有效地为调查小组所有成员展示了重要的基础资料，同样有效地为调查小组的所有成员回顾提供重要的基础资料－浏览共同应答、极端值、缺项等等所在的列。尽管在计算机时代，许多现场流行病学家保留手工记录姓名和少量关键变量的一览表（你不必担心格子纸感染病毒和/或故障和/或电池耗尽）。第二部分晚餐描述晚餐是在村教堂地下室举行的，食物是由集会者捐助的。晚餐从下午6点开始，一直持续到晚上11点，食物分发到每桌，几个小时内被吃光。75名被调查者每人的有关发病时间、食物和所喝饮料/水的资料列在所附的一览表。只收集到一半患胃肠道疾病病人的晚餐大概时间。问题7：流行曲线的有哪些作用？参考答案流行曲线，或短曲线，是一种提供流行强度和时间周期的简单视觉两维图。流行曲线X-轴表示时间，Y－轴表示病例数。因为时间是连续的，流行曲线画成柱状图（相邻的柱没有间隙），不画成条图。时间单位一定与X－轴长度相一致，例如，1/4″一定等于X－轴上的一天。对于一张曲线图，X－轴上最适合的时间单位根据疾病的潜伏期、疾病分布的时间长度以及希望用曲线图表达的目的来决定。经验表明间隔单位应该是可疑疾病潜伏期的八分之一至三分之一的长度（例如，粗略四分之一）。所以由一个共同源引起的产气荚膜梭菌胃肠炎暴发（通常潜伏期10－12小时），X－轴上2－3小时为一个间隔单位应该是适合的。如果流行前期资料可以利用，X－轴应该在流行前开始为好。流行前期阐明背景或通常的病例数，因为人作为甲型肝炎宿主的疾病可能包括流行的传染源病例如果X－轴和Y－轴的间隔单位长度是相等的，流行曲线最有真实性。这样，在一个时间间隔的1例病例由一个方格表示。并不是所有的流行病学家在纵轴上画横线就看起来象一堆盒子。通常，每个盒子代表一例病例。如果病例多的流行，每个盒子可以代表5－10例病例甚至更多。如果较多的盒子被用，则图例应该包括显示盒子代表多少病例。流行曲线是流行病学家的基本工具，因为它能提供较多的信息：－流行曲线显示在流行时间跨度上一目了然，它能区别流行病和地方病。在曲线图上可能发现有关联的事件。－流行曲线的形状可以提供人群中传播类型的线索（例如：点与多源与传播）。（然而，注意改变X－轴上的间隔可能完全地改变了曲线的形状。）－流行曲线显示流行过程－仍在上升阶段、下降阶段或流行已结束。这个信息是形成预测下一个时间间隔是否将发生什么程度疾病的基础。？－流行曲线可以用来评价－比如解决一个问题，卫生部门花了多长时间；以及干预措施的效果!－极端值－与流行曲线不一致的病例容易辨认。这些极端值可能提供重要的线索。一例早期病例可能反映背景情况或或无关病例、一个流行来源、或比多数病例暴露更早的人（例如，厨师将带去野餐的食物已先品尝）。同样地，后期病例可能是无关病例、长潜伏期病例、续发病例或是比大多数病例暴露更晚病例。这些极端值是值得仔细地检查，因为如果它们是暴发的一部分，它们不寻常的暴露可能直接地指向传染来源。问题8：用提供的方格纸，按发病时间绘图（包括恰当的标注和标题），此图可告诉你什么？参考答案看下一页的图。这张图有几个明显的特点－除很早期和很晚期的病例外，所有其他病例集中在6小时之内。病例明显聚集的单峰与一个点源暴发相一致（短期共同暴露）。1940年4月18－19日纽约OSWEGO县胃肠道疾病发病时间(以小时单位分类)病例数病例数发病时间问题9：哪些病例的发病时间与一般情况不一致？怎样解释？参考答案两例不一致病例：52号－8岁男孩，早上就餐（11a.m.）。典型潜伏期（4小时）疾病与暴发无关联吗？他是厨师的儿子吗？提示媒介物已准备好，早上11a.m.已受到的污染。16号－32岁的妇女。她的潜伏期长（不知道她什么时候吃的）？她把媒介物拿回家里，晚些时候吃了？无关联的病例？资料不正确（由与访问者或被访问者）？计算机编码错误？续发病例？（你认为他们是错误，但你不应该改变资料）1940年4月18－19日纽约OSWEGO县胃肠道疾病发病时间(以半小时单位分类)病例数病例数发病时间问题10：怎样更好的呈现一览表的资料？参考答案可以将一览表发病与未发病、发病时间排序。军用时间,例如22：00为10p.m.在许多国家选用。1940年纽约Oswego胃肠道疾病暴发调查一览表编号年龄性别进餐时间发病发病日期发病时间烤火腿菠菜马铃薯酱卷心菜色拉果冻卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果111MunkNNNNNNNNNNNNNYN252F8:00PMY4/1912:30AMYYYNNYNNYNNYNN365M6:30PMY4/1912:30AMYYYYNNNNYNNYYN459F6:30PMY4/1912:30AMYYNNNNNNYNYYYN513FunkNNNNNNNNNNNNNYN663F7:30PMY4/1810:30PMYYNYYNNNNYNYNN770M7:30PMY4/1810:30PMYYYNYYYNYYNYNN840F7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN915F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN1033F7:00PMY4/1811:00PMYYYNNYYNNYNYYN1165MunkNYYYNYYNNNNNYNN1238FunkNYYYNNYNNYNNYYY1362FunkNYYNYYYYNNYNNNN1410M7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN1525MunkNYYYYYYYYYYYYNN1632FunkY4/1910:30AMYYNNNYNNYNYYYN1762FunkY4/1912:30AMNNNNNNNNNNNYNN1836MunkY4/1810:15PMYYNYNYYNNNNYNN1911MunkNYY?YNYNNNYNNYN2033FunkY4/1810:00PMYYYYYYNNYYYYYN2113F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN227MunkY4/1811:00PMYYYYYYYNNYYYYN2364MunkNNNNNNNNNNNNYNN243MunkY4/189:45PMNYYNNYNNNYYYNN2565FunkNYYYYYNYNYNYYYN2659FunkY4/189:45PMNYYYNYYNNYYYNN2715F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN2862MunkNYYNYNYYNYYYNYN2937FunkY4/1811:00PMYYYNYYYNYNYYNN3017M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN3135MunkY4/189:00PMYYYNYYYNYNYYNY3215M10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN3350F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN3440MunkNYYNNNYYNYYYNYY3535FunkNYYYNNYYNYYNNYN3635FunkY4/189:15PMYYYYNYYNYNNYNN3736MunkNYNYYNYYNYNNNYN3857FunkY4/1811:30PMYYNYYYYNYNYYYN3916F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN4068MunkY4/189:30PMYNYYNNYNYNNYNN*4月18日至19日之间午夜表中：unk不清楚，M代表男性，F代表女性，Y代表是，N代表否。1940年纽约Oswego胃肠道疾病暴发调查一览表编号年龄性别进餐时间发病发病日期发病时间烤火腿菠菜马铃薯酱卷心菜色拉果冻卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果4154FunkNYYYNNYNNYNYNYN4277MunkY4/192:30AMNNNNNNNNNNNYNY4372FunkY4/192:00AMYYNYYNYNYNYYYN4458MunkY4/189:30PMYYYNNNYYYNNY?Y4520M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN4617MunkNYYYNNYNNNYNYYN4762FunkY4/1912:30AMYYNNNYNNNYNYNN4820F7:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN4952FunkY4/1810:30PMYYYYNYNNYNNYYN509FunkNNNNNNNNNNNYNYN5150MunkNYYYYYYYYYYYNYN528M11:00AMY4/183:00PMNNNNNNNNNNNYYN5335FunkNNNNNNNNNNNNYYN5448FunkY4/1912:00AM*YYYYYYYYYNYYYN5525MunkY4/1811:00PMYNYNNYYNNYYYYN5611FunkNNNNNNNNNNNNNYN5774MunkY4/1810:30PMYYYYYYYNYNYYNN5812F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN5944F7:30PMY4/192:30AMYYYNNYNNNYYNYN6053F7:30PMY4/1811:30PMYYYYYNYNYYYYYN6137MunkNNNNNNNNNNNNNYN6224FunkNYYYNNYNNYNNNNN6369FunkNNYYNYNYNNYYNYN647MunkNYYYYYYNNNYYNYN6517F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN668FunkY4/1912:30AMYNYYYNNNNNYYYN6711F7:30PMNYYYYNYNNYYNNYN6817M7:30PMNYYYYNYNNYNYYNN6936FunkNNNNNNNNNNNNNYN7021FunkY4/1912:30AMYNNYYNNNNNNYYN7160M7:30PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN7218F7:30PMY4/1912:00AM*YYYYYNNNNYYYYN7314F10:00PMNNNNNNNNNNNYYNN7452MunkY4/192:15AMYNYNYYYNYYYYYN7545FunkY4/1811:0PMYYYYYYYNYNYYNY*4月18日至19日之间午夜表中：unk代表不清楚，M代表男性，F代表女性，Y代表是，N代表否。指导教师：在进行第三部分之前休息一会。在休息期间，在黑板上画格子表（除非你用一张板）！然后分发OSWEGO第三部分和食物型胃肠疾病纲要。第三部分附表是按疾病状态（发病或健康）和发病时间分类的一览表。问题11：如可能，请使用新的格子表，计算该疾病的潜伏期，并用合适的图形阐述其分布。参考答案看下一页图潜伏期的图形是非对称或非正态分布，但按一小时为间隔作图时呈两个阶段。进餐晚的人发病潜伏期明显较短（下午6~8时进餐者潜伏期中位数为5.5小时，而9时以后进餐者为3小时），存在向高峰集中的趋势。这可以用在晚餐食物中持续产生肠毒素，所以那些晚吃者所摄入的毒素量更大来解释。然而，也可归之为吃的更晚者多为较年轻的人、或许食量更大而摄入更多(9时后仍在吃的人年龄中位数为15岁，而6~8时用餐者为42岁)。晚上8点前用餐者与以后用餐者罹患率无显著性差异（分别为12/14、9/12），但是只有5个非病人才记录了用餐时间，这导致了无足够资料来分时间段计算罹患率。注意：46例病人中只有22人提供了可计算潜伏期的足够信息。1940年4月18－19日纽约，OSWEGO县以小时单位的胃肠道疾病的发病数病例数病例数潜伏期（小时）问题12：确定潜伏期的范围和中位数。参考答案指导老师注意：流行病学家通常考虑两个数值间的范围－最小值和最大值。生物统计学家考虑一个数值为范围—最大值和最小值间的差值。极差：最小值＝3小时，最大值＝7小时，极差＝4小时中位数：22个病例中的第11/12个病人＝4小时.问题13：怎样结合潜伏期的长短和临床症状资料来帮助我们诊断不同的疾病（如果需要，参考急性食源性消化道疾病纲要附表）？参考答案一般来说，每种病因引起的食物传播疾病都具有一个特征性的潜伏期、特征性的症状群，和与之具有通常相关联的食物。通过所附的纲要与潜伏期和报告的症状进行比较，我们可以将可考虑的潜在病因缩小到一个较窄的范围。例如，通常，潜伏期短（6小时）的通常由化学物或预先已产生的细菌毒素引起的，而潜伏期长的一般发生在体内产生的毒素、微生物生长繁殖、组织侵袭导致的疾病。观察到的潜伏期（3~7小时，中位数为4小时）对于重金属来说太长而对于病原微生物和波特淋菌中毒来说太长，而与鱼毒素、一些蘑菇毒素、aureus葡萄球菌肠毒素所导致的疾病潜伏期相一致，短潜伏期症状由B.cereus引起，鱼毒素因缺乏典型症状可以排除—拉美鱼毒素通常导致显著的感觉异常症状，鲭亚目鱼的毒素引起的脸色明显发红，如果在提供的卷心菜色拉中含有蘑菇，则蘑菇可能是一个病因，B.cereus也基本可以排除通过剩余米饭来传播，但米饭没有记录。因此，最可能的原因是aureus葡萄球菌肠毒素中毒；如果晚餐中提供了米饭和蘑菇，那么B.cereus和蘑菇中毒也是可能的。问题14：利用附表资料，完成下面的表格。哪一种食物最有可能是感染的媒介物？参考答案指导老师注意：将班级分成2—4组，每组分配2—4种食物(有14种食物)。这次调查适当的分析是一个回顾性的队列分析，因为我们有全部研究人群（几乎）的信息，可以计算率，许多学员想采用病例对照方式分析那些资料，当然这不是错误的，但不是所期望的。按一般原则，如果能计算率，你应该做队列研究分析。使用回顾性队列研究的方法，对每种食物计算其发病专率。真的传播媒介应具备有三种特征：1、吃过这种食物的人罹患率高(高食物别罹患率)；2、未吃过这种食物的人罹患率低(因此差值或比值高)；3、大多数病例是被暴露，暴露能解释大多数病例但不是全部病例。学员应该(按任务分组)：1、完成每种食物罹患率表格(见下表)。2、在那些暴露中寻找高罹患率（“危险”）的食物和非暴露中低罹患率的食物。计算每种食物的食用者或不食用者间的罹患率比值（“率比”或“相对危险度”）（很少常规做，计算比值的差异来代替）。这是暴露（食物）与疾病间关联的测量，应该寻找高比值或有差值的食物。3、确定在第二步中证实的食物是否能解释大多数的病例。4、一般，应建2χ2表格。发病未发病计罹患率率比吃A食物aba+ba+ba/a+b未吃A食物cdc+dc/c+dc/c+d计a+cb+dT＝(a+b+c+d)5a：一般(但不提倡)，能计算X2值确定这种相关有“统计学意义”(X2=3.84，相应P=0.05)：5b：一般(但不提倡)，能计算可信区间作为测量相对危险度精确度(有时也可用代替统计学显著检验).提供的食物谱吃某种食物的人数未吃某种食物的人数罹患率之比发病未发病计罹患率发病未发病计罹患率烤火腿29174663%17122959%1.1菠菜26174360%20123262%1.0马铃薯酱*23143762%23143762%1.0卷心菜色拉18102864%28194760%1.1果冻1672370%30225258%1.2卷21163757%25133866%0.8布朗面包1892767%28204858%1.0牛奶22450%44277162%0.8咖啡19123161%27174461%1.0水13112454%33185165%0.8蛋糕27134067%19163554%1.3范冰淇淋43115480%3182114%5.7巧克力冰淇淋*25224753%2072774%0.7水果42667%42276961%1.1*排除一名对该食物食用史不明确的人1、食用者罹患率最高的食物：香草冰淇淋(80%)2、未食用者罹患率最低的食物：香草冰淇淋(14%)3.、暴露过香草冰淇淋的病例比例：43/46＝93%.发病健康合计罹患率吃过香草冰淇淋43115479.6%未吃过香草冰淇淋3182114.3%合计46297561.3%罹患率比，也称为相对危险度，计算79.6%/14.3%＝5.6，罹患率的差别通过校正X2检验具有明显统计学意义。X2＝24.5，自由度为1，p＝7x10-7.Taylor-series95%可信区间为（1.9－16.0）.可选的教学观点：1、三例否认吃过香草冰淇淋(都吃过蛋糕和巧克力冰淇淋)；记忆不清？多种媒介？食品与盘子、汤勺、服务器间的交叉污染？不相干的病例？2、什么可以解释其他的相互关系？A、蛋糕存在弱相关(RR＝1.3)。这是不是可反映：1)归之于对蛋糕和冰淇淋偏好的关联？2)独立或蛋糕的交叉污染?3)机会?B、巧克力冰淇淋的负相关(RR＝0.7)，因为只25人吃过香草冰淇淋(罹患率80.0%)在比较组中3、回顾性调查的局限性：a、部分被研究对象上回忆较差；b、被调查者可能不理解调查表或问题；c、不相干的疾病可能引起未暴露者被当作病例计算在内；d、食品管理（制作）者可能因为实际或想像的犯罪感而隐瞒事实e、健康人更易于发生记忆偏差和回答不完全；他们可能被调查者以不同的方式提问.流行病学证据显示相关，并不能证明是因果关系。问题15：简述还应该进一步开展哪些调查。参考答案可以开展许多进一步的调查工作，但必须考虑到资源和时间的限制。其中应该继续采取的行动包括：A．可疑食物来源、成分、准备和储藏的具体细节回顾。因为细菌性食物中毒需要：（1）初始的污染事件如生牛奶或食物的加工者；（2）准备或储藏时间—温度的错误；后者可以在aureus葡萄球菌感染的案例中更容易被控制；进行一次食品卫生调查。可以继续采取的行动包括：B．试解释发病时间不典型的病例；C．微生物学（1940年可用性非常受限制，但现在容易）；下列实验室检查可以进行：1、冰淇淋：革兰染色、培养和aureus葡萄球菌噬菌体分型；通过免疫学技术进行肠毒素分析(FDA)2、病例：粪便、呕吐物培养(15%-30%正常人粪便中葡萄球菌阳性)，aureus葡萄球菌噬菌体分型；3、食品加工者(有时也是受害者)：鼻拭子培养(30%-50%正常人阳性),皮肤外伤(相对较少),手、腕正常皮肤(15%-40%正常人阳性)及aureus葡萄球菌噬菌体分型；D．确定家庭成员中是否有续发传播(对于葡萄球菌不考虑)E．其他计算：如年龄别罹患率(吃过香草冰淇淋且<40岁者为72%、≥40岁者88%)、分性别罹患率(男性70%,女性87%).问题16：建议应采取哪些控制措施？参考答案A．证实是否一种商业产品被涉及；B．防止剩余的香草冰淇淋被继续消费；C．销毁分析用样本并确保没有人拿回家；D．通过培训食品加工者采用合理的技术、处理aureus葡萄球菌感染的皮肤外伤、强调冷藏的必要性等来防止今后类似事件的再发。E．可应用时，消除食物污染源.问题17：为什么控制此次暴发是重要的？参考答案A．控制商业产品的污染（立即干预可以防止更多的新病例的产生）；B．“一起暴发表示公共卫生系统中的某方面的薄弱”。通过证实受污染食物的加工者、在宣传教育或食物制作技术上的缺陷来预防今后类似的暴发；C．公共卫生官员必需“负责任地反应”，即为了维持与当地卫生部门、私人医生及社区的合作关系，他们需要对社区问题作出反应；D．一个基于流行病学生物学基础的暴发原因解释可以减轻社区居民对暴发可能由其他（如生物恐怖、有毒废物等）引起的恐惧和关注。E．“每起暴发都是一次自然状态（条件）下的实验”。暴发可以为调查者回答关于病原、宿主反应、流行病学和实验室方法等问题提供机会。问题18：参考问题2所列出的暴发调查处理步骤，本次调查与大纲符合程度如何？参考答案1、最明显的忽略是病例定义的确定。这可能在实际调查中存在，但是在案例中没有提及；2、而且，案例中也没有描述性流行病学。描述性流行病学包括人、时、地（即三间分布）。时间分布特征可用流行曲线来反映。但案例没有要求我们描述通过人群如年龄、性别的特征暴发。1940年纽约Oswego胃肠道疾病暴发调查一览表编号年龄性别进餐时间发病发病日期发病时间烤火腿菠菜马铃薯酱卷心菜色拉果冻卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果528M11:00AMY4/183:00PMNNNNNNNNNNNYYN3135MunkY4/189:00PMYYYNYYYNYNYYNY3635FunkY4/189:15PMYYYYNYYNYNNYNN4068MunkY4/189:30PMYNYYNNYNYNNYNN4458MunkY4/189:30PMYYYNNNYYYNNY?Y243MunkY4/189:45PMNYYNNYNNNYYYNN2659FunkY4/189:45PMNYYYNYYNNYYYNN2033FunkY4/1810:00PMYYYYYYNNYYYYYN1836MunkY4/1810:15PMYYNYNYYNNNNYNN663F7:30PMY4/1810:30PMYYNYYNNNNYNYNN770M7:30PMY4/1810:30PMYYYNYYYNYYNYNN4952FunkY4/1810:30PMYYYYNYNNYNNYYN5774MunkY4/1810:30PMYYYYYYYNYNYYNN1033F7:00PMY4/1811:00PMYYYNNYYNNYNYYN227MunkY4/1811:00PMYYYYYYYNNYYYYN2937FunkY4/1811:00PMYYYNYYYNYNYYNN5525MunkY4/1811:00PMYNYNNYYNNYYYYN7545FunkY4/1811:00PMYYYYYYYNYNYYNY3857FunkY4/1811:30PMYYNYYYYNYNYYYN6053F7:30PMY4/1811:30PMYYYYYNYNYYYYYN7218F7:30PMY4/1912:00AMYYYYYNNNNYYYYN5448FunkY4/1912:00AMYYYYYYYYYNYYYN252F8:00PMY4/1912:30AMYYYNNYNNYNNYNN365M6:30PMY4/1912:30AMYYYYNNNNYNNYYN459F6:30PMY4/1912:30AMYYNNNNNNYNYYYN1762FunkY4/1912:30AMNNNNNNNNNNNYNN4762FunkY4/1912:30AMYYNNNYNNNYNYNN668FunkY4/1912:30AMYNYYYNNNNNYYYN7021FunkY4/1912:30AMYNNYYNNNNNNYYN7160M7:30PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN2113F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN2715F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN3215M10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN3350F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN3916F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN915F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN4820F7:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN5812F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN6517F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN840F7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN1410M7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN4372FunkY4/192:00AMYYNYYNYNYNYYYN7452MunkY4/192:15AMYNYNYYYNYYYYYN4277MunkY4/192:30AMNNNNNNNNNNNYNY5944F7:30PMY4/192:30AMYYYNNYNNNYYNYN1632FunkY4/1910:30AMYYNNNYNNYNYYYN*4月18日至19日之间午夜表中：unk不清楚，M代表男性，F代表女性；Y代表是，N代表不是；AM代表上午，PM代表下午。1940年纽约Oswego胃肠道炎暴发调查的一览表编号年龄性别进餐时间发病发病日期发病时间烤火腿菠菜马铃薯酱卷心菜色拉果冻卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果111MunkNNNNNNNNNNNNNYN513FunkNNNNNNNNNNNNNYN1165MunkNYYYNYYNNNNNYNN1238FunkNYYYNNYNNYNNYYY1362FunkNYYNYYYYNNYNNNN1525MunkNYYYYYYYYYYYYNN1911MunkNYY?YNYNNNYNNYN2364MunkNNNNNNNNNNNNYNN2565FunkNYYYYYNYNYNYYYN2862MunkNYYNYNYYNYYYNYN3017M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN3440MunkNYYNNNYYNYYYNYY3535FunkNYYYNNYYNYYNNYN3736MunkNYNYYNYYNYNNNYN4154FunkNYYYNNYNNYNYNYN4520M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN4617MunkNYYYNNYNNNYNYYN509FunkNNNNNNNNNNNYNYN5150MunkNYYYYYYYYYYYNYN5335FunkNNNNNNNNNNNNYYN5611FunkNNNNNNNNNNNNNYN6137MunkNNNNNNNNNNNNNYN6224FunkNYYYNNYNNYNNNNN6369FunkNNYYNYNYNNYYNYN647MunkNYYYYYYNNNYYNYN6711F7:30PMNYYYYNYNNYYNNYN6817M7