原发性肺癌诊疗规范

原发性肺癌诊疗标准〔2021年版〕

概述原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位高危因素有吸烟史并且吸烟指数>400年支高危职业接触史〔如接触石棉〕肺癌家族史年龄>45岁临床表现(1)早期肺癌可无明显病症,当病情开展到一定程度时，常出现以下病症：〔1〕刺激性干咳。〔2〕痰中带血或血痰。〔3〕胸痛。〔4〕发热。〔5〕气促。当呼吸道病症超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道病症加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。临床表现(2)当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下病症：〔1〕癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。〔2〕癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。〔3〕癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。〔4〕癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。〔5〕上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征〔Horner’s综合征〕表现。临床表现(3)〔6〕近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统病症和体征应当考虑脑转移的可能。〔7〕持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。〔8〕右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。〔9〕皮下转移时可在皮下触及结节。〔10〕血行转移到其他器官可出现转移器官的相应病症。体格检查影像检查〔1〕影像检查〔2〕B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。

影像检查〔3〕骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。内窥镜检查内窥镜检查血液免疫生化检查血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查工程，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：〔1〕癌胚抗原〔CEA〕：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。〔2〕神经特异性烯醇化酶〔NSE〕：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反响监测。〔3〕细胞角蛋白片段19〔CYFRA21-1〕：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。〔4〕鳞状细胞癌抗原〔SCC〕：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。组织学诊断组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行标准化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断肺癌的鉴别诊断肺癌国际分期中TNM的定义〔2021新版〕原发肿瘤(T)

TX：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤

T0：没有原发肿瘤的证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)T1a：肿瘤最大径≤2cmT1b〔2cm<肿瘤最大径≤3cm〕肺癌国际分期中TNM的定义〔2021新版〕T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：

肿瘤最大径>3crn

累及主支气管，但距隆突≥2cm

累及脏层胸膜

扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2a〔3cm<肿瘤最大径≤5cm〕T2b〔5cm<肿瘤最大径≤7cm〕肺癌国际分期中TNM的定义〔2021新版〕T3：肿瘤最大径>7cm或肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液；同侧非原发肺叶内出现结节肺癌国际分期中TNM的定义〔2021新版〕区域淋巴结(N)

Nx：区域淋巴结不能评价

N0：没有区域淋巴结转移

N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和／或同侧肺

门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结

N2：转移至同侧纵隔和／或隆突下淋巴结

N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或

对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移(M)

MX：远处转移不能评价

M0：没有远处转移

M1：有远处转移M1a恶性胸腔积液和对侧肺内结节M1b其他远处转移肺癌国际分期中TNM的定义〔2021新版〕非小细胞肺癌临床分期〔2021新版〕T/M亚组N0N1N2N3T1T1aT1bⅠaⅠaⅡaⅡaⅢaⅢaⅢbⅢbT2T2aT2bⅠbⅡaⅡaⅡbⅢaⅢaⅢbⅢbT3T3＞7cmT3侵犯胸壁等T3同一肺叶的结节ⅡbⅡbⅡbⅢaⅢaⅢaⅢaⅢaⅢaⅢbⅢbⅢbT4T4侵犯心脏等T4同侧肺结节ⅢaⅢaⅢaⅢaⅢbⅢbⅢbⅢbM1M1a对侧肺结节M1a胸腔积液M1bⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣ小细胞肺癌分期治疗原那么放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等非小细胞肺癌〔NSCLC〕放疗的适应证非小细胞肺癌〔NSCLC〕放疗的适应证小细胞肺癌〔SCLC〕放疗的适应证局限期SCLC经全身化疗后局部患者可以到达完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。预防性脑照射局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗到达完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。肺癌的药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗〔EGFR-TKI治疗〕。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反响、生活质量及患者意愿，防止治疗过度或治疗缺乏。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反响，并酌情调整药物和〔或〕剂量。化疗的适应证PS评分≤2〔附件6，ZPS评分，5分法〕，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。晚期NSCLC的药物治疗一线药物治疗：含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗根底上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗到达疾病控制〔CR+PR+SD〕的患者，有条件者可选择维持治疗。二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。三线药物治疗：可选择EGFR-TKI或进入临床试验。推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂〔EP/EC〕与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。小细胞肺癌〔SCLC〕的药物治疗局限期小细胞肺癌〔II-III期〕推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌〔IV期〕推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康〔IP〕或加伊立替康〔IC〕。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究肺癌化疗的原那么KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原那么上不宜化疗。肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。肺癌化疗的原那么在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反响达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。必须强调治疗方案的标准化和个体化。必须掌握化疗的根本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。非小细胞肺癌的分期治疗模式Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体〔EGFR〕是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗Ⅳ期肺癌的全身治疗EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最正确支持治疗。小细胞肺癌分期治疗模式肺癌诊疗流程以手术