常见肠瘘的类型以及处理

常见肠瘘的类型以及处理提纲定义分类临床表现处理的原则肠瘘的手术治疗预后提纲定义分类临床表现处理的原则肠瘘的手术治疗预后定义肠瘘(intestinalfistula)瘘(fistula)来源于拉丁语“管道”

两个上皮化表面间的异常连接肠瘘：肠管与另一个空腔脏器、体腔、体表等直接存在异常通道，肠内容物经此通道进入肠管与血管间也可存在瘘管！绝大多数的肠瘘与腹部手术有关，约为75~85%15~25%为自发性肠瘘，可能与炎症或感染有关死亡率已有下降，但由于老龄化、病种的增多、手术的复杂，肠瘘的发生并未减少，仍需要长的住院时间、高的费用提纲定义分类临床表现处理的原则肠瘘的手术治疗预后分类根据是否与体表相通肠外瘘

肠腔与皮肤相通肠内瘘

包括内脏器官、腹腔、腹膜后、气管、甚至血管根据肠内容物的流出量

高流量肠瘘：>500ml/d

中流量肠瘘：200~500ml/d

低流量肠瘘：<200ml/d高流量的肠瘘，易引起水电解质紊乱，增加皮肤护理的难度！根据瘘管所在的位置分为胃瘘85%为医源性小肠瘘80%为术后的并发症结肠瘘直肠瘘腹主动脉消化道瘘克罗恩病相关的瘘克罗恩病相关的瘘发生的原因

溃疡透壁的炎症与相邻脏器粘连微穿孔脓肿

瘘

大的穿孔肠内瘘最常见是回肠-乙状结肠瘘，由回肠末端病变累及乙状结肠所致肠-肠瘘、胃结肠瘘、十二指肠结肠瘘、肠-膀胱瘘、直肠阴道瘘肠外瘘

肛瘘提纲定义分类临床表现处理的原则肠瘘的手术治疗预后临床表现肠外瘘引流管或手术切口中肠内容物的流出

口服美蓝周围皮肤的红肿、变硬或有波动感脓毒血症的表现：发热、寒战、心律增快肠-肠内瘘没有特异性的症状或体征常通过影像学检查或术中发现腹痛、腹泻、体重下降或发热体征：压痛、腹部包块常见于克罗恩病、放射性肠炎肠-膀胱瘘症状：膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛、脓尿等）肠-肾瘘尿路感染协腹痛、粪尿、气尿、水样腹泻压痛、腹部包块肠-阴道瘘阴道排气排便或有脓液排出腹主动脉-肠瘘十二指肠最常见主要表现为消化道出血最初的呕血、便血、黑便较轻、为自限性，几周或几个月后突发消化道大出血常见于腹主动脉瘤术后提纲定义分类临床表现处理的原则肠瘘的手术治疗预后处理的原则保守治疗

积极抗感染——最主要的死亡原因

内环境的稳定

经皮穿刺引流手术治疗

保守治疗无效

原则：重建消化道的完整性，修复并恢复受累器官的功能腹主动脉消化道瘘一经诊断，急诊手术！必须结合患者的一般情况、影像学资料和术中所见进行个体化治疗！发现肠外瘘复苏控制感染流出液的局部控制没有感染的迹象、病情稳定营养支持：TPN药物治疗病情评估CT瘘管造影必要时，内镜根据流量、病因、部位进行分型满意不满意保守治疗手术治疗流量减少流量没有减少继续保守治疗肠瘘治疗的流程图24h~3d5~7d10~14d4~12w复苏监测出量，包括瘘管流出的量留置中心静脉导管目标：尿量>30ml/h最好用等张的晶体液，如生理盐水或林格氏液注意维持电解质平衡对于高流量的瘘，常需补碱控制感染发热、寒战、心律增快、白细胞升高是感染的迹象广谱抗生素+充分引流绝大多数深在的腹腔积液可通过CT或B超引导下的穿刺引流深在的脓肿需手术引流，术中不应尝试修复瘘管，必要时可将瘘管置于腹腔外不可控制的感染是肠瘘最主要的死亡原因！流出液的局部控制将引流管置于瘘口的近端在开始TPN时，不要进口进食必要时持续低负压引流，待引流液减少后，停止负压吸引并逐渐缩小引流管的口径瘘口周围皮肤的保护：造口袋、皮肤保护剂、创口保护膜男，24岁，坏疽性阑尾炎术后伤口感染、低流量肠瘘男性，56岁，4月前在外院行肠粘连松解术，胆总管切开取石术，术后出现肠穿孔，于急诊行肠修补术，行回肠造瘘，术后出现小肠腹壁瘘，于2012年8月30日入住我院女性，37岁，化学性消化道烧伤并发肠瘘经多次手术后。患者女性，78岁，因肠梗阻在外院行剖腹探查术，术后发生肠瘘营养支持肠外营养（TPN）肠内营养高流量的瘘不再是肠内营养的禁忌症好处：减少肠道菌群异位；减少肠道黏膜的萎缩；减少TPN相关的并发症正确的营养支持可以减少肠瘘的死亡率，增加瘘管愈合的机会！药物支持H2受体阻断剂，如法莫替丁，可以减少胃瘘的分泌生长抑素的类似物——奥曲肽可以减少肠瘘的流量目前的研究发现生长抑素的类似物可以缩短肠瘘愈合的时间克罗恩病相关的肠瘘CsA、6-MP、Aza、Infliximab等提纲定义分类临床表现处理的原则肠瘘的手术治疗预后肠瘘的手术治疗手术指征在感染得到控制、足够的营养支持和不存在远端梗阻的情况下，许多肠外瘘是可以自愈的手术是治疗的最后一步，保守治疗3~6周后，若肠外瘘没有改善，可以考虑手术早期手术指征经皮穿刺无法控制的感染、脓肿等远端肠腔的梗阻瘘管中不可控制的出血同时需要移除异物需要通过手术引流才能控制的瘘腹主动脉-肠瘘（一经确诊，即刻手术！）延期手术指征指保守治疗4~8周后开始肠外营养后，在没有经口进食的情况下，仍然存在高流量的瘘在足量抗生素运用和穿刺引流的基础上，仍有感染的迹象无法控制的出血手术原则肠瘘的手术方式应个体化！取决于瘘管的类型、患者的营养状态、术中所见等一般的原则：切除受累的肠管及器官，切除瘘管在没有广泛腹腔感染的情况下，一期吻合，手术的目的是重建消化道及修复受累脏器的功能在存在广泛腹腔感染的情况下，应分期手术一期将受累肠管开放，手术的目的是替代或最大程度得保护受累脏器的功能，二期重建消化道及受累脏器影响肠瘘自愈的因素当患者的营养状态得到改善、感染得到控制、瘘管流量逐渐减少的情况下，保守治疗可以继续据报道，肠瘘经保守治疗后的自愈率为30~80%，其中，90%在4~6周自愈，<10%在2个月后自愈，几乎没有在3个月后自愈影响肠瘘自愈的因素影响肠瘘自愈的不良因素：FRIENDSF:Foreignbody异物R:Radiatedbowel放疗后的肠管I:Inflammation,Infection炎症性肠病，感染E:Epithelializationofthefistulatract瘘管的上皮化N:Neoplasm肿瘤D:Distalintestinalobstruction肠管远端梗阻S:Steroids激素消除这些