刘丽华-糖尿病合并高血压课件

糖尿病合并高血压门诊患者

抗高血压药应用分析

长沙市第三医院药剂科刘丽华糖尿病合并高血压患病率高1控制血压可使患者获益2中国患者血压达标率低3研究背景药物应用分析的意义4研究背景：糖尿病合并高血压患病率高我国20岁以上人群总体糖尿病患病率达9.7%1。中国慢性病监测调查显示，60岁以上糖尿病人群的高血压患病率高达77.3％2。1、NEnglJMed,2021,362(12):1090-11012、中华预防医学杂志,2021,46(10):922-926.研究背景：控制血压可降低终点事件和死亡率随机化后时间〔年〕糖尿病相关终点事件发生率(%)BMJ.1998;317(7160):703–713随机化后时间〔年〕糖尿病相关死亡率(%)严格控制血压使终点事件风险降低24%严格控制血压使死亡风险降低32%UKPDS研究：1148例高血压合并2型糖尿病患者

平均随访8.4年研究背景：中国患者血压达标率低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0030.6%31.3%14.9%13.2%伴肾功能不全胡大一等，中华心血管病杂志2021;38(3):230-8开放性、多中心横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2021年4月~6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院心血管科、肾内科、内分泌科5086例高血压患者研究目的了解抗高血压药物的应用现状早期识别不合理用药的信息通过干预改进用药合理性用药的质量控制方法研究设计：回忆性调查研究资料来源：医院信息管理系统2021年1月~12月临床诊断为糖尿病高血压且开具了抗高血压药物的门诊处方统计指标：患者性别、年龄、药品名称及数量、用法用量、金额、用药天数以及联合用药情况方法指标计算方法限定日剂量（DDD值）参照WHO官方网站、《中华人民共和国药典》(2010年版)、《新编药物学》（第17版）以及药品说明书用药频度DDDs某药的总用量/该药的DDD值药物利用指数DUIDDDs/实际用药总天数日均费用DDC总金额（元）/DDDs排序比药品用药金额排序/DDDs排序依据：卫医管发〔2021〕28号医院处方点评管理标准卫办医管函〔2021〕1179号北京市医疗机构处方专项点评指南〔试行〕方法不标准处方不适宜处方超常处方不合理处方结果1:患者年龄和性别分布年龄组男性(n)女性

(n)构成比/%

40731.241~5035277.851~601075820.661~7013413533.6>7012616836.8合计409391100共抽取800张处方，平均年龄66.77±9.87岁结果2:抗高血压药物使用类别和处方频率药物类别品种数(n)处方次数

(n)构成比/%ACEI446958.63CCB742653.25ARB425331.63β受体阻滞剂48410.50利尿剂3263.25频率最高的是ACEI，其次是CCB和ARB结果3:DDDs、金额、日均费用、DUI和排序比药物名称DDD值mgDDDsDDDs排序金额排序日均费用（元）DUI排序比依那普利109552.0121.460.832.00硝苯地平307662.0241.180.622.00替米沙坦405822.0351.491.181.70左旋氨氯地平2.54746.0413.191.100.25咪达普利102800.0562.661.011.20单药治疗（46.37%）两联治疗〔50.50%〕三联治疗〔2.63%〕四联治疗〔0.50%〕结果4:联合用药情况结果5:抗高血压药物两联用药情况联用药物种类处方数占二联用药处方比例(%)ACEI+CCB23858.90ARB+CCB11428.22CCB+β受体阻滞剂266.44ARB+β受体阻滞剂122.97ACEI+β受体阻滞剂61.49ACEI+利尿剂40.99CCB+利尿剂40.99结果6:不合理处方原因分析不合理处方15张不合理原因张数举例用法用量不适宜6非洛地平缓释片掰开服用联合用药不适宜4CCB+利尿剂CCB治疗基础上加用利尿剂可剂量依赖性增加新发糖尿病1

不良相互作用5非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联合诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，应避免联合应用1、AmJMed,2021,123:719~726.讨论ACEI和ARB类药物处方频率高是否合理？依那普利和替米沙坦用药频度居前，选用有无临床证据？各指南推荐ACEI/ARB作为首选或根底用药年指南RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐2007ESH/ESC指南当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂2007NKF-KDOQI高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB2008ASH糖尿病高血压声明所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加至达标所需最大剂量2009ESH/ESC指南更新糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常应包括一种RAS阻断剂2010中国糖尿病血压管理共识ACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药2011ADA糖尿病指南糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种肾素-血管紧张素〔RAS〕系统醛固酮分泌血管收缩血压升高垂体分泌ADH水重吸收Na重吸收增加促进K排泄导致水潴留交感活性增加肾灌注降低水钠潴留有效循环

容量增加肾脏灌注增加血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素ACEI对糖脂代谢无不良影响；肾脏保护作用ARB对激肽系统无影响，可用于无法耐受ACEI患者依那普利文献支持RizzoniDetal.Hypertension2005;45:659-665依那普利改善2型糖尿病高血压患者内皮功能BarnettAJASN2006;17:S132-S135依那普利延缓肾脏损伤的进展替米沙坦文献支持替米沙坦改善2型糖尿病高血压患者内皮功能%FMD〔%〕替米沙坦改善2型糖尿病高血压患者脂肪代谢HypertensRes，2021，33〔8〕:796-801AdvTher，2021，29〔7〕:635-644讨论CCB用药频率仅次于ACEI，硝苯地平用药频度高有无依据？糖尿病合并高血压患者使用β-受体阻断剂和利尿剂是否合理？指南推荐的联合治疗方案指南糖尿病高血压治疗推荐2009ESH/ESC高血压指南再评价糖尿病患者通常需要联合治疗以有效控制血压联合治疗方案必须包括一种RAS抑制剂，因为其对肾病的发病和进展具有更优异的保护作用2010中国糖尿病患者血压管理共识ACEI及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药利尿剂、CCB和β受体阻断剂一般在ACEI/ARB应用基础上适当联合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病高血压患者药物治疗必须包括一种ACEI或ARB通常需要多种药物治疗（两种或更多种最大剂量的药物）以使血压达标CCB用药依据对糖脂代谢无不良影响降压作用不受高盐饮食影响，尤其适合盐敏感性高血压长效CCB制剂降压疗效确切，同时有效控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生1硝苯地平长效制剂单用或联合其它抗高血压药物能使75%的中危糖尿病高血压患者血压到达目标范围21、中华内分泌代谢杂志，2021，28〔8〕:614-618.2、ClinDrugInvestig，2021，31〔9〕:631-642β-受体阻滞剂应用分析一般不首选β受体阻滞剂必要时可慎重选用小剂量高选择性β1受体阻滞剂对糖、脂代谢具有潜在不良影响可能增加新发糖尿病的发生率掩盖低血糖时交感神经兴奋病症 中国高血压防治指南2021.中华心血管病杂志.2021,39(7):579-616.我院主要选用美托洛尔、比索洛尔，用药频度低多数为联合用药小剂量用药，DUI均<1利尿剂应用分析小剂量利尿剂对代谢的影响较小大剂量噻嗪类利尿剂可致糖脂代谢紊乱、电解质失衡和高尿酸血症增加胰岛素抵抗诱发或加重糖尿病中国2型糖尿病防治指南(2021年版中国糖尿病杂志，2021，20〔1〕:S1-S36我院利尿剂使用频度低选用吲达帕胺缓释片和氢氯噻嗪

小剂量用药DUI均<1调查中发现的潜在问题ACEI或ARB联合β受体阻滞剂的方案并非指南常规推荐，仅在必要时例如合并心力衰竭、快速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用1。ACEI与保钾利尿剂螺内酯联合使用，可能引起血钾升高。1中国高血压防治指南2021[J].中华心血管病杂志，2021，39〔7〕:579-