妇产科妊娠期高血压一病一品

妊娠期高血压“一病一品”妊娠期高血压患者“一病一品”护理框架1.入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒1.入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒2.基础评估：入院护理评估、ADL、跌倒、压疮3.专科评估：高血压症状与体征、知信行评估热心接入院时热心接入院时1.疾病知识：高危因素、临床表现、疾病分类、辅助检查、母儿影响、治疗方式2.分娩时机及方式1.疾病知识：高危因素、临床表现、疾病分类、辅助检查、母儿影响、治疗方式2.分娩时机及方式耐心讲耐心讲分娩前分娩前1.血压2.水肿与体重监测3.母儿监测1.血压2.水肿与体重监测3.母儿监测细心观1.指导患者自我监测血压2.指导患者留取24小时尿标本1.指导患者自我监测血压2.指导患者留取24小时尿标本诚心帮1.电话访视出院患者2.对母乳喂养等问题给予指导爱心访出院后出院时诚心帮分娩后分娩中1.子痫前期—子痫护理2.无痛分娩护理专科护理品牌细心观1.生命体征、产程进展、母胎监测、并发症、心理状况、羊水、膀胱充盈程度2.新生儿、胎盘剥离征象、伤口、出血量1.饮食、活动、卫生、排尿、疼痛2.母乳喂养、会阴伤口护理、产后子宫复旧、预防尿潴留温馨送1.出院指导、送出院联系卡2.办理出生证明一览卡3.提供24小时专业母乳喂养咨询热线HOPE护理模式规划耐心讲

1.电话访视出院患者2.对母乳喂养等问题给予指导爱心访出院后出院时诚心帮分娩后分娩中1.子痫前期—子痫护理2.无痛分娩护理专科护理品牌细心观1.生命体征、产程进展、母胎监测、并发症、心理状况、羊水、膀胱充盈程度2.新生儿、胎盘剥离征象、伤口、出血量1.饮食、活动、卫生、排尿、疼痛2.母乳喂养、会阴伤口护理、产后子宫复旧、预防尿潴留温馨送1.出院指导、送出院联系卡2.办理出生证明一览卡3.提供24小时专业母乳喂养咨询热线HOPE护理模式规划耐心讲二、妊娠期高血压患者“一病一品”护理方案妊娠期高血压疾病(hypertensiondisorderofpregnancy)是产科特有疾病之一，各地的发病率有所差异，欧美国家人群发病率占孕妇的6%～10%。我国人群发病率与之相似，为孕妇的5.6%~9.4%，初产妇妊娠期高血压疾病的发病率是经产妇的4～5倍。随着妊娠周数的增加其发病率也逐渐增加，大约50%的妊娠期高血压疾病发生在37周后。流行病学调查提示，10%～25%的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，据世界卫生组织(WorldHealthOrganiza-tion，WHO)统计，全球范围内每年有5万~6万例患者死于子痫前期，是导致孕产妇与围产儿高发病率、高死亡率的主要原因之一。(一)入院时【热心接】责任护士热情接待患者，将患者带入房间。(1)入院介绍1)人员介绍：主管医师、责任护士、护士长、病友。2)病房环境：病房、卫生间、护士站、医师办公室、检查室、污物间、消防安全通道、开水间、谈话室、标本留取处。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、储物柜。4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、饮食制度、作息时间，个人财物保管注意事项。5)告知与警示：患者权利及义务；不得在病房内吸烟及使用电器及明火。(2)基础评估1)入院护理评估，采用入院护理评估表，详见附录1。①基本情况评估：评估患者的入院方式、文化程度及婚姻状况。②身体评估：测量宫高、腹围、胎心、胎动等情况。③病史评估：评估患者的既往史、过敏史、家族史，有无特殊嗜好。营养代谢状况(食欲、近3个月体重变化)、排泄形态及睡眠形态、有无留置管路(留置针、中心静脉置管、胃管、尿管等)、有无输液、吸氧、心电监护等治疗。④心理社会评估：评估患者的情绪状态、沟通能力、感认知能力(意识、视力、听力、疼痛)及有无宗教信仰。2)ADL评估。3)跌倒/坠床评估。4)压疮评估。护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行生活护理。跌倒/坠床高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。(3)专科评估1)高血压症状与体征评估：①注意患者的自觉症状，有无头痛、视力改变、上腹不适。a.脑部：头疼眼花耳鸣疲倦意识改变在严重子痫前期中常见，预示着子痫性抽搐。b.视力：视力模糊复视暗点失明此时提示。c.胃肠道：恶心呕吐和上腹部或右上腹疼痛吐血，这些是重度子痫前期的症状。d.肾脏：少尿无尿血尿是重度子痫前期的症状。②监测有无高血压，持续血压升高到收缩压≥18.7kPa9(140mmHg)或舒张压≥12kPa(90mmHg)。③水肿：局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。同时应注意体重异常增加，若孕妇体重每周突然增加0.5kg以上，或每月增加2.7kg以上，表明有隐形水肿存在。2)知识信念行为评估评估方法：重点评估患者及家属对疾病的认知程度，对有关妊娠期高血压疾病相关知识的了解及掌握情况，是否积极配合检查治疗。护理措施：责任护士积极开展心理疏导，指导孕妇保持心情愉快；为孕妇提供一个安静、舒适、温馨的病房环境，减少外界对孕妇的刺激；告知孕妇通过积极的治疗及有效的护理可度过危险期，并可获得较好的妊娠结局，稳定患者情绪，有助于控制妊娠期高血压疾病的发展。(二)分娩前【耐心讲】耐心教导，正确认识。美国妇产科医师学会(ACOG)《妊娠期高血压疾病指南(2013版)》(以下简称ACOG2013版指南)在患者教育(PatientEducation)一章指出用易于理解、直白的非医学专业用语，以及恰当的辅助用具对孕妇及其家属进行教育可以降低子痫前期的死亡率以及提高母婴分娩结局。护士用“Chunkandcheck”的形式对知识进行模块分类，这样便于孕妇的理解和记忆，用“Teachback”的形式反问或取得回馈，来确保孕妇已经掌握所学知识。(1)疾病知识1)高危因素：①寒冷或气温变化过大，特别是气压升高时。②精神过度紧张或外界刺激使中枢神经系统功能紊乱。③初产妇、年轻孕产妇(年龄≤20岁)或高龄孕产妇(年龄≥35岁)者。④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂抗体综合征等。⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症或低社会经济状况；肥胖或BMI>24。⑥羊水过多、多胎妊娠、糖尿病巨大儿或葡萄胎。⑦家族中有高血压或妊娠期高血压疾病病史。2)临床表现：本病典型的临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可无症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者可出现头晕、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿增多，水肿明显，甚至发生抽搐、昏迷等。3)分类与诊断：参照ACOG2013版指南和美国国家高血压教育项目工作组(NationalHighBloodPressureEducationProgram，NHBPEP)的分类方法，将妊娠期高血压疾病分为4大类：①子痫前期-子痫：子痫前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出现高血压和(或)蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。修改后的指南不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，孕妇出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：a.血小板减少(血小板计数<100×10⁹/L);b.肝功能损害(血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上);c.肾功能损害(血肌酐升高大于97.2μmol/L或为正常参考值2倍以上);d.肺水肿；e.新发生的脑功能或视觉障碍。指南取消了原有“轻度子痫”和“重度子痫”之分，建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期(preeclampsiawithoutseverefeatures)和伴有严重表现的子痫前期(pre- eclampsiawithseverefeatures)。子痫是指患者在子痫前期基础上新发抽搐，在产前、产时或产后均可发作。②慢性高血压并发子痫前期：妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述。③妊娠合并慢性高血压：妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。④妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，并于产后12周恢复正常，尿蛋白(-)，少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。4)辅助检查①眼底检查：病情严重时，眼底小动脉痉挛(反映妊娠期高血压疾病严重程度的重要指标)动静脉比例正常的2:3变为1:2，甚至1:4。②肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。③血液检查：测定血红蛋白、红细胞压积、血浆黏度、全血黏度；重症患者测定血小板计数、凝血时间等。④尿液检查：尿蛋白24小时尿蛋白量是否≥500mg或两次随机尿液测定尿蛋白浓度为0.1g/L，可定性阳性，其准确率达92%。⑤B型超声检查及胎心监护。5)母儿影响：妊娠期高血压疾病可显著增加产妇及胎儿的不良结局，母体易发生胎盘早剥、脑血管意外、器官衰竭、弥漫性血管内凝血和围生期死亡，胎儿易发生宫内发育迟缓、早产、低出生体质量或胎死宫内等。6)治疗方式：ACOG2013版指南指出，妊娠合并慢性高血压的治疗包括非药物治疗与药物治疗，其治疗目标是预防高血压的急性并发症并尽可能延长健康妊娠的时间，孕妇应在医务人员的指导下进行科学合理的改变。①药物治疗：既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及孕妇与胎儿的安全。一般高血压患者当血压≥140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，妊娠高血压疾病常用药物及不良反应见表1。表1妊娠期高血压疾病治疗常用药物分类药物不良反应备注降压药甲基多巴外周水肿、焦虑、嗜睡、口干、低血压、孕妇肝损害，对胎儿无严重不良影响NHBP推荐首选用药，但在我国实际应用较少拉贝洛尔持续的胎儿心动过缓，低血压，新生儿低血糖妊娠期高血压综合征优先考虑选用，哮喘和心衰患者禁用硝苯地平心悸、头痛、低血压、抑制分娩与硫酸镁有协同作用氢氯噻嗪胎儿畸形、电解质紊乱、血容量不足硝普钠代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性用禁止用于妊娠期解痉药硫酸镁镁中毒子痫治疗一线药物，预防子痫发作的预防用药除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐用于子痫的预防或治疗镇静药苯妥英钠地西泮②非药物治疗：生活方式干预。a.休息与运动：保持病室安静，保证睡眠，休息时间不小于10小时。避免各种刺激，必要时置暗室。护士进行操作时要做到说话轻，走路轻，操作轻，关门轻。没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，不需要严格卧床休息，另外长时间的卧床休息有增加血栓形成的风险。休息时避免平卧位，嘱采取左侧卧位，以利于提高胎盘的血液灌流量，防止胎盘早剥，改善胎儿宫内缺氧状态。限制体力活动，可在医护人员指导下进行运动，主要为规律的有氧运动，如步行。b.饮食：患者需摄入足够的蛋白质，补充维生素、铁和钙剂。妊娠期高血压饮食可不必严格限制食盐用量，因为虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响，但对有浮肿者应限制钠盐的摄入。③分娩方式及时机：保证母亲安全，娩出胎儿和胎盘是最佳的选择，但是对于未成熟的胎儿却是极不利的。因此选择分娩还是期待疗法应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度，母胎状况、是否临产、有无胎膜破裂、患者自身的意愿以及医疗服务水平等条件进行选择。ACOG2013版指南指出，没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压疾病或子痫前期患者，孕周<37周，可在母胎监测下行期待治疗；若孕周≥37周时，建议终止妊娠。子痫前期患者并不是剖宫产的指征，如病情稳定，经阴道分娩是子痫前期理想的分娩方式，但可能会延长孕周，若进行引产，可能会增加剖宫产率。【细心观】妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快，生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此对产前病情进行密切评估和监测十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良结局发生。(1)血压：观察血压是妊娠高血压疾病护理的重点，按照规范方法对孕妇进行血压测量。凡血压波动范围大，舒张压高于100mmHg(13.3kPa)、收缩压高于160mmHg(21.3kPa)，或伴有头痛、头晕、胸闷者，为严重子痫前期的表现，立即通知医师，采取解痉、镇静、降压等治疗措施，并及时遵医嘱完善检查，预防子痫发生。(2)水肿与体重：水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg或每月体重增加超过2.7kg应注意有无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多，发生率高，没有特异性，可以通过每天或隔日测体重以了解水肿的程度。(3)母儿监测：询问孕妇是否出现头痛、视力改变等自觉症状。监测胎儿发育状况和胎盘功能；注意休息，定时数胎动，注意产兆、胎心，及时发现胎盘早剥及胎儿宫内缺氧症状。【诚心帮】(1)指导患者自我监测血压：妊娠期高血压会对母亲和胎儿产生不利后果。为保证最好的可能的管理需要有仔细而有效的监测，因此责任护士应教会孕妇自己使用血压计，方便在家中进行测量。1)在量血压前应静坐同时尽可能地放松5min，产妇要排空膀胱，测量时可取坐位，如果是卧位应取左侧卧位。2)测量的手臂必须与心脏保持同一水平，确保外套不会过紧地勒在手臂上。妊娠期间每次测量时都应在同一手臂进行测量，但第1次测量时应取双侧，如果1d内连续3次测量双侧收缩压差大于20mmHg，舒张压差大于10mmHg，则应咨询心血管医师。3)血压计袖套应直接包在裸露的手臂上，气囊的中线对准动脉搏动处袖套的下缘应留有供听诊器放置的空隙，袖套的气囊应充分地包绕至少80%的上臂围。4)为提高血压监测的准确性，测量时应做到“定时间、定体位、定部位和定血压计”。(2)指导24h尿标本留取：测24h的尿蛋白定量，对观察病情变化有重要参考价值，是否准确留取24h尿标本，将直接影响它的科学性及临床意义。1)用物准备：3000ml以上的普通塑料桶或壶。2)操作方法：嘱孕妇当日晨7:00，无论是否有尿意，必须排尿1次将这次尿液丢弃(即不要装在桶里)，但此后24h排出的所有尿液，均要装到容器中。第2天早晨7:00，无论自己是否有明显尿意，均要排尿1次，将排出的尿液装到容器中。送检前摇匀或混匀全部尿液后留取少量尿液到试管中记录总尿量。3)注意事项：在收集尿液期间，饮食与活动尽量和平时一样，不要进行剧烈活动，避免过度劳累或感染，避免进食高蛋白饮食；把收集的尿液应放置在阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果；送检时应在化验单上注明留取时间及24h尿总量。(三)分娩中夯实基础护理，认真做好优质护理服务工作，以“CARE”原则实施优质护理：即Comfortable，Accompany，Record，Education。Comfortable:舒适。病房温馨舒适，设有不同规格的温馨病房，设备齐全，有必要的生活用品，母婴同室。Accompany:陪伴。产程全程陪伴分娩服务，由有经验、有爱心的助产士负责全程服务，给予支持和护理，可以减少恐惧，增加信心，在一个紧张而幸福的时刻迎接着健康宝宝的出生。Record:记录。利用先进的胎心监护系统对每位临产产妇的胎儿全程监护和记录，能在阴道试产过程中及时发现胎儿宫内缺氧情况，及时处理，降低母婴并发症的发生。Education:教育。对孕产妇进行健康教育，让孕妇及其家属了解分娩是一个生理过程，掌握产期自我保健的知识，提高自我监测的能力，根据不同的产程和疾病设计一些针对性的内容，保证母婴安全。第一产程护理：从间歇5～6min的规律宫缩开始至宫口开全。【耐心讲】根据病情及产程进展情况向孕妇讲解第一产程应掌握的相关知识，具体原则同分娩前，进入产程后的特殊之处应做到：1)饮食：产程中鼓励孕妇正常进食，若因子宫收缩疼痛剧烈影响进食，指导其少量多次进食高热量易消化食物，注意补充水分，为分娩提供能量支持，保证精力充沛。2)休息与活动：将产妇安置于安静、舒适、清洁的病室。血压稳定的情况下，白天可多下床活动，有利于宫口扩张及先露下降。夜间，在宫缩间歇期入睡，以保持体力。治疗与护理尽可能集中，减少一切不良刺激。3)排尿：每2～4小时排尿一次，避免因膀胱过度膨胀影响胎头下降，损伤膀胱。排尿障碍时，遵医嘱导尿。4)卫生：多汗，外阴分泌物及羊水外溢等原因容易引起感染，应保持会阴部位清洁与卫生。5)疼痛：告知分娩过程可能产生的疼痛及原因，疼痛出现的时间及持续时间，让待产妇有充分的思想准备，增加自信心和自控感。疼痛引起产妇精神紧张焦虑，增加子痫发生的可能性。教会待产妇及家属减轻分娩疼痛的方法，并告知产妇镇痛的方法及时机。无痛分娩效果确定，使产妇在产程中生理内环境稳定，维持了正常的肺通气，降低氧耗，减少了酸中毒，提高了胎盘供氧，有利于胎儿供氧及产后恢复。因此，妊娠期高血压疾病的产妇临产后可适时进行无痛分娩。镇痛方法和时机详见“妊娠期高血压疾病患者专科护理品牌——无痛分娩”。【细心观】1)生命体征：4h测一次生命体征，血压异常者2h测一次血压。妊娠期高血压疾病患者的血压在分娩期控制要求为：舒张压90～100mmHg，收缩压140～160mmHg，但要避免血压骤降至130/80mmHg以下，以免因血压骤降导致子宫胎盘灌注不足，胎儿宫内窘迫。2)产程进展：潜伏期宫口<6cm时，每4小时作一次阴道检查，活跃期宫口≥6cm时，每2小时做一次阴道检查，同时记录宫口扩张及胎先露下降情况并描绘产程图。若孕妇主诉大便感强烈，恶露较多，羊水及胎心异常等情况应即刻进行阴道内检，保证母胎安全。3)母胎监测①产妇监测：a.宫缩：保持有效宫缩。因子痫前期患者临产后多用硫酸镁静脉滴注控制血压，但硫酸镁的解痉作用往往使产妇对宫缩的敏感性降低，因此，要严密观察宫缩强度及持续时间，及时检查宫口开大情况。b.羊水：注意破膜时间并记录，破膜后应立即测胎心音，观察是否有脐带脱垂症状，观察羊水的性质、颜色和量。c.出入量：记录24h出入量。特别是尿量，行硫酸镁治疗的孕妇应警惕硫酸镁中毒。②胎儿监测：a.胎心：每隔30min行多普勒胎心听诊1次，正常值为120～160次/分，如出现胎心异常，应立即吸氧同时报告医师，必要时行胎心外电子监护。b.胎动：告诉产妇胎动计数的方法。一般来说，在三餐后卧位或坐位计数，每日3次，每次1小时。每天将早、中、晚各1小时的胎动次数相加乘以4，就得出12小时的胎动数。如果12小时胎动数大于30次，说明胎儿状况良好。如果小于20次要及时告诉医生，作进一步检查。4)并发症：密切观察孕妇全身情况、有无阴道出血、腹痛等体征，警惕胎盘早剥、弥散性血管内凝血(DIC)、心衰、肾衰等并发症的早期征象。及时了解孕妇主诉有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，警惕子痫的发生。5)心理状况：第一产程的待产妇，特别是初产妇，往往有许多焦虑，加之疼痛等易引起血压增高。产时对每一个阶段要发生的情况及检查治疗，事先与待产妇解释、指导。并告知产妇产程进展。助产士应指导产妇保持心情愉快给予疏导安慰，稳定病人情绪，使病人有安全感。了解并耐心倾听产妇入院后的需求，尊重产妇并富于同情，态度和蔼，鼓励和认真听取待产妇的叙述和提问，消除产妇分娩前的陌生感和紧张感。【诚心帮】1)帮助产妇做好生活护理：更衣、进食、更换体位、活动等。加用床挡，防止患者跌倒和坠床。2)帮助产妇及其家属树立自然分娩的信心，一对一进行导乐式全程陪伴分娩，详见“妊娠期高血疾病”之“无痛分娩”所述内容。第二产程护理：从宫口开全至胎儿娩出。【细心观】1)密切观察产程，产程中应加强母婴安危状况和血压监测，10min记录一次胎心。避免产妇过度用力，尽量缩短第二产程，可行会阴侧切或产钳助产术。2)阴道分娩者由于子宫收缩时孕妇全身处于紧张状态，血管收缩，外周阻力增加，血压随之上升，此时易发生子痫，应提前做好母婴抢救准备，同时呼叫儿科相关人员到场，做好抢救新生儿的准备。一旦产妇出现头晕、眼花、恶心、呕吐等症状，提示病情加重，短期内不能分娩(含产钳)立即行剖宫产结束分娩。3)观察产妇体力情况，嘱产妇可进食高热量食物，必要时间断吸氧，遵医嘱静脉滴注，增强胎儿宫内对缺氧的耐受能力。4)观察羊水的颜色、性状。5)注意有无膀胱过度充盈，避免影响胎头下降，遵医嘱进行导尿。【诚心帮】1)帮助产妇摆好体位，指导其正确用力的姿势，避免过度用力。2)助产士全程陪伴在旁，给予产妇安慰和支持。产妇常感精疲力竭，怀疑自己分娩的能力，帮助产妇增加信心。3)帮助产妇保暖，注意保护产妇隐私。第三产程护理：从胎儿娩出至胎盘娩出。【细心观】1)胎儿娩出后观察产妇生命体征及宫缩变化，同时立即静脉推注缩宫素。根据情况给予镇静剂，禁用麦角新碱及垂体后叶素，因其含加压素，可致血压升高对产妇不利。2)观察新生儿的一般情况，进行Apgar评分，并进行新生儿查体。3)观察子宫收缩情况及胎盘剥离征象，及时娩出胎盘。胎盘娩出后观察子宫收缩及阴道出血情况。对静脉滴注硫酸镁的产妇不但要注意中毒反应，而且要防止它对宫缩减弱的作用。4)分娩后仔细检查外阴有无水肿、阴道有无裂伤及软产道血肿等异常情况，及时进行进一步处理。5)观察产妇对新生儿的第一反应，了解亲子关系，关注产妇心理变化。【温馨送】1)送祝福：胎儿娩出后，告知产妇婴儿性别，并统一送上祝福：恭喜您当妈妈了!2)送笑容：对产妇的坚持给予鼓励和祝福，对产妇的努力给予支持与肯定，对新生命的诞生给予热情欢迎。3)送婴儿：新生儿初步处理无异常后，在60min内交给妈妈进行“三早”:早接触、早吸吮、早开奶。4)送糖水：为产妇送上一杯浓浓的红糖水，给予产妇关心与爱护，让产妇体会到温暖而贴心的服务。第四产程护理：从胎盘娩出至产后2h。【耐心讲】1)讲解母乳喂养的好处，促进母子感情交流，增加母子感情；促进早下奶；促进子宫收缩及产后恢复。2)讲解会阴伤口护理指导：①会阴侧切的产妇产后应取健侧卧位或平卧位；会阴体裂伤的产妇应取两侧卧位，尽量避免平卧，直至伤口拆线、恢复，避免恶露流至伤口引起感染。②保持会阴部清洁干燥，每天进行会阴护理，勤换卫生巾(纸)及内裤，穿棉质、宽松透气的衣物。③每次大便后从前往后擦拭，避免粪便污染伤口。④多吃蔬菜，早下床活动，防止便秘。3)讲解产后复旧知识：①产房需要产妇配合的事情如：促进子宫收缩的方法：勤吸吮，可适当活动；②按摩子宫，可加强子宫收缩，减少阴道流血，促进子宫复旧。4)预防尿潴留：嘱产妇产后6h内应排尿1次，避免膀胱充盈影响宫缩而出血。若因膀胱过胀失去张力，不能自行排尿，试行诱导法。【细心观】1)产后24h内易发生产后子痫，最晚可在产后10d发生，因此要密切观察，定时测量生命体征，出现异常情况应及时通知医师协助处理。2)在产房观察2h，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴、阴道有无血肿等，预防产后出血。病情稳定后方可送回病房。3)密切观察新生儿状况，注意保暖。发现问题及时通知儿科医师。4)观察产妇身心状况，给予身体营养和心理支持。取得孕妇、家属的理解和合作，限制探视和陪护人员。【诚心帮】1)帮助产妇做好生活护理，为产妇更换衣服、床单、被单、垫好会阴垫，保暖。2)帮助患者排尿，预防尿潴留。3)帮助产妇及时进食易消化、营养丰富的食物，促进体力恢复。4)协助产妇母乳喂养，指导产妇正确母乳喂养的方法，帮助产妇适应角色转变，促进亲子互动，增进母婴感情。【温馨送】1)产妇观察母婴2h无异常者送产后病房母婴同室休息。2)平车送产妇入产后病房，并做好交接班工作。(四)分娩后产前未发生抽搐的患者产后48h有再发的可能。产后24h～10d均有发生子痫的可能，故不可放松治疗及护理措施。此外，产妇初为人母及新角色的转变等会引起一系列问题。责任护士应为每位产妇和新生儿的安全建立完好的HOPE护理模式规划，即Home，Overall，Pleasant，Easy，使产妇和家属感觉到家的温暖和安心。Home:家庭式护理给予产妇希望与信心。【热心接】迎接产妇及新生儿，做好病情交接。1)迎接产妇，责任护士要做到多一声问候，多一些笑容，多一些鼓励，多一些热情，多一些关爱。实施“三温暖”护理：温暖产妇，温暖宝宝，温暖家属。2)认真核对产妇及婴儿腕带，为其测量生命体征并记录，全面了解产妇及婴儿的基本情况。3)做好产妇和新生儿的病情交接。了解既往病史、此次妊娠、分娩经过等。保持病房安静，避免搬动及声光刺激，床旁备好抢救物品。Overall:全面开放式护理，打开母婴健康之窗。【耐心讲】1)讲安全：产妇充分休息，下床活动应逐步过渡。首次下床时，告知产妇“三部曲”(床旁坐5min，床边站5min，慢走5min)并协助产妇，防止跌倒受伤。2)讲饮食：指导合理饮食，减少脂肪和盐分的过量摄入，增加蛋白质、维生素的摄入。3)讲药物的使用及注意事项。1)硫酸镁：产后24～48小时内仍是子痫高发期，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗。2)镇静药物：在使用镇静药物时，避免下床，必要时遵医嘱保留尿管，家人不要离其身边，减量以防产妇受伤。3)口服降压药：根据产妇的血压给予降压药，要及时准确的将药用到产妇身上，发药到口。4)硝普钠：使用5%葡萄糖注射液250～500ml加硝普钠25mg静脉滴注，不可加入其他药物，现用现配；硝普钠见光易变质，故滴注瓶和管路应避光；根据血压，应用静脉输液泵调节滴数，从每小时2～4滴开始，调到血压维持在理想范围；用药期间每10~15分钟监测血压、心率，以免发生严重不良反应。4)讲母乳喂养：病情不允许母乳喂养的产妇，指导产妇正确回奶的方法及新生儿人工喂养的方法。母婴分离的产妇，指导其乳房护理的方法；母婴同室的产妇协助母乳喂养，使其掌握正确的哺乳方法，建立母乳喂养信心。5)讲乳房护理：①一般护理：乳房保持清洁干燥，用温水毛巾擦洗即可，经常擦洗。忌用酒精擦洗。②平坦或凹陷乳头的护理：指导产妇做乳头伸展、牵拉练习，配置乳头保护罩。③乳头皲裂护理：哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上。6)讲感染：嘱产妇保持会阴清洁，大小便后用温开水清洁外阴。勤换卫生巾和内裤，1个月内禁止盆浴。7)讲七预防：围绕七预防做好充分的评估，为产妇讲解专业的预防措施并落实。8)讲心理调试：由于患者在产程中消耗大量的体力，同时又担心疾病的转归以及因照顾新生儿缺乏经验而出现容易激动、焦虑不安甚至抑郁等情绪。护士应给予充分的理解、心理支持，帮助解决实际困难，消除后顾之忧。【细心观】1)观察并监测生命体征，尤其是血压的变化。倾听产妇自觉症状及治疗反应，发现视物不清、恶心、胸闷、阴道大量出血等异常情况及时通知医师，预防产后子痫发生，并做好子痫抢救的准备。2)观察子宫收缩，预防产后出血。妊娠期高血压疾病的产妇产后使用的镇静剂、子宫收缩抑制药是导致产后出血的原因之一。因此要严格记录阴道出血量，观察其颜色、性质等。3)观察记录出入量，如出现不平衡的情况及时通知医师，遵医嘱给予利尿药。用药过程中应严密监测产妇的水和电解质平衡情况以及药物的不良反应。【诚心帮】1)帮助产妇做好基础护理，保持皮肤清洁干燥。及时擦干褥汗。2)做好口腔护理，保持口腔黏膜完整、清洁。每天协助患者刷牙漱口。3)0.5%的碘伏溶液会阴擦洗，每天2次。促进产妇的舒适，防止生殖系统、泌尿系统的逆行感染。Pleasant:经过医务人员与患者共同努力，解除病痛，保障安全，使产妇有个愉悦的分娩过程。【温馨送】做出院指导和健康教育，微笑送别。1)讲解出院带药的用法、用量、不良反应，嘱产妇正确服用口服药，切忌擅自增减药量或停药。2)告知产妇生活规律，保证充足的休息和睡眠，出院后循序渐进地进行产后锻炼，做产后体操有利于身体的尽快复原。3)叮嘱产妇院外饮食、环境、卫生等注意事项。鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(6g/d)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI:18.5～25kg/m²，腹围<80cm)，以减少再次妊娠时发病风险并利于长期健康。4)告知产妇产后复查的时间等相关事宜，如出现阴道大量出血、发热等异常情况随时就医。5)讲解院外新生儿的护理及预防保健，未及时接种疫苗的补种事宜，办好新生儿出生证明。6)发放出院指导，逐条讲解出院指导内容，协助办理出院手续，清点出院物品，告知办理出院流程，发放病历复印委托书及办理出生医学证明委托书。EASY:轻松应对，从容对待，让病痛成为一件简单的事。【爱心访】产妇出院后对其进行访视。1)产妇出院1周后进行出院随访，了解产妇的恢复情况，提示产后复查时间。2)设立专门的母乳喂养热线，及时有效地解决产妇回家后母乳喂养问题。鼓励坚持母乳喂养，更好地做到回家有人帮、有人讲，避免回家后的落差感、无助感。3)设立出院随访本，对在院内未完成疾病筛查的新生儿规范管理，做好预约登记，并督促完成。4)远期随访：产后6周血压仍未恢复正常者应于产后12周再次复查血压，建议内科会诊，排除慢性高血压。三、妊娠期高血患者“一病一品”专科护理品牌(一)子痫前期子痫患者的护理1.子痫前期(1)休息：同入院时。(2)药物治疗：遵医嘱给予地西泮、冬眠合剂等镇静药物，给予硝普钠、拉贝洛尔等降压药物，硫酸镁用于解痉(详见硫酸镁用药“S-O-S”护理)。(3)心理护理：向患者做好心理护理，解除其紧张焦虑心情，稳定孕妇情绪，对防止病情进一步发展有积极作用。(4)预防子痫发作：备好抢救物品，如开口器、舌钳、压舌板、吸痰管、气管切开包、氧气、手电筒、地灯等。抢救车内备好急救药品：如25%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、吗啡或哌替啶、地西泮、呋塞米、催产素及降压、利尿等药物。2.子痫(1)首先要控制抽搐，开放静脉，遵医嘱给予硫酸镁、降压药、镇静药，给予20%甘露醇250ml静脉点滴以治疗脑水肿，必要时给予速尿20mg静脉点滴。密切观察药物疗效及不良反应。(2)纠正缺氧和酸中毒：遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧。遵医嘱给予碳酸氢钠纠正酸中毒。(3)建立重病记录，严密监测生命体征及尿量，记录出入量，观察一般情况及自觉症状；注意有无规律宫缩，产程进展及胎心情况，注意宫缩迟缓程度及有无阴道出血，便于早期发现胎盘早剥；注意有无凝血机制障碍出现。(4)抽搐停止后置孕妇于光线柔和的单人病室内，一切治疗与护理操作尽量轻柔，相对集中，避免干扰，必须有专人护理，防止受伤，保证其绝对安静，加用床挡，防止坠床及跌倒；若有义齿应取出，抽搐时应将包有纱布的压舌板放于患者的上下臼齿间，以防咬伤舌头；低头侧卧以防误吸分泌物。(5)严密观察病情，及时进行相关的血、尿化验及特殊检查，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。做好抢救药品及物品的准备，以防抽搐。3.硫酸镁用药“S-O-S”护理：硫酸镁是目前治疗重症妊娠期高血压疾病的首选解痉药物，但容易出现中毒反应。正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，有效治疗镁离子浓度为1.8～3mmol/L，如超过3.5mmol/L可能发生镁离子中毒，即依次出现膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制，严重者出现心跳骤停。S-O-S护理可及时发现用药不良反应，保证母婴安全。S-O-S分别代表：Symptom，Operate，Safe。(1)Symptom(症状):观察硫酸镁中毒症状和反应。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止，危及生命。(2)Operate(操作):监测以下指标，防止中毒反应发生：①膝腱反射必须存在。②呼吸≥16次/分。③尿量每小时≥25ml或24h≥600ml。④准备钙剂：镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10min)10%葡萄糖酸钙10ml。肾是镁离子的唯一排泄途径，镁离子易积蓄中毒。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上同一受体，阻止镁离子继续结合，从而具有解毒作用。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。(3)Safe(安全):掌握安全的用药方法。①控制子痫：静脉用药，负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS20ml静推(15～20min)，或者5%GS100ml快速静脉注射，继而1～2g/h静脉注射维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌内注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量25～30g。②预防子痫发作(适用于子痫前期和子痫发作后):负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静脉注射6～12h，24h总量不超过25g。用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药。(二)分娩镇痛1.定义：分娩镇痛是指用药物和非药物减轻分娩时“产痛”的措施。随着医学科学的发展，分娩镇痛越来越受人们的关注。2.意义(1)分娩镇痛可明显提高母婴安全：分娩镇痛可缩短产程，减少手术产率，减少产后出血率，降低胎儿缺氧及新生儿窒息，宫缩更协调，降低体力消耗，使产妇心理健康。(2)分娩镇痛是每一位产妇、胎儿的权利：分娩是繁衍后代的必经之路，妇女有权享受安全、幸福的分娩服务，胎儿有权“从在宫内到宫外的旅途中”受到保护与善待。(3)分娩镇痛是现代文明产科的标志：分娩疼痛是客观事实，分娩疼痛有生理及心理学基础，疼痛研究为医学领域中古老而现代的课题。分娩镇痛已经经历一个多世纪的研究，是健康分娩必不可少的项目，因此，医务人员应根据患者意愿提供此项服务。3.分娩镇痛的方法(1)非药物镇痛1)呼吸法镇痛：第一产程早期，采用胸式呼吸，要深而慢，宫缩开始和结束时用鼻子吸气，用口呼气，间歇时停止。在第一产程末，呼吸快而浅；第二产程时深吸气后屏气。2)按摩镇痛：用手指压迫髂前上棘、髂嵴或耻骨联合或用双手握拳压迫腰部、骶部。或由丈夫或陪伴的助产士按摩下腹部、腰骶部，再与呼吸法相结合。3)音乐理疗：音乐可以缓解产妇在分娩时的紧张情绪，并可减轻宫缩时的阵痛。通过对产妇分娩情况的记录发现，听音乐的产妇情绪紧张及疼痛都有明显的减轻。研究还发现，让产妇听音乐，做音乐理疗，还有利于产后恢复，并有助于改善妈妈和宝宝的关系。在产前进行音乐理疗效果更佳。提前训练产妇在产程中挑出最喜欢、最熟悉、最能唤起愉快情绪的音乐，起到最佳的镇痛效果。4)分散注意力：分散注意力的技巧是选择一件事物作为注意点，让产妇将注意力集中于此点，使其注意力从宫缩引起的疼痛和不适上转移开，增加对疼痛的耐受力。当阵痛越来越频繁的时候，指导产妇不妨想象一下宝宝出生时的美好场景，或者看看报纸、电视，走一走，聊聊天，尽量不要去想“疼”这个字。5)补充食物：在宫缩阵痛间歇，准妈妈要尽量进食一些易消化的食物，如牛奶、巧克力、鸡蛋、面汤等，以保持充沛的体力和精力。6)适当活动：如果产妇不是特别累，在开始出现规律的宫缩感到分娩疼痛时，尽量不要躺在床上。如果产妇一直躺着，会使产程变慢。产程越长，产妇会越累。保持直立，产妇可以选择任何让自己觉得最舒服的姿势：可以站起来，倚着床，或靠着家属；也可以跪下去，靠着一张椅子的座位上；或者单膝跪着，把另一条腿抬起来，这可以增大骨盆空间，使宝宝更容易生出来；也可以四肢着地，趴在地上，这样可以缓解背痛。当阵痛尚不强烈的时候，活动一下身体如来回踱步会比一直躺在床上舒服，下床在医院内稍适活动或许还能调和一下情绪。7)家属鼓励：当妻子宫缩开始时，家属要提醒产妇做均匀的腹式呼吸，并随时说一些鼓励和安慰的话，不要让产妇感到孤立无援。8)无痛分娩仪：无痛分娩仪是根据我国针灸学有关耳背五脏穴图，以及在耳郭上能诊治相应的内脏病症的原理而研制的。将无痛分娩仪的耳膜贴在产妇双耳的耳宫穴上，通电脉冲的持续刺激，使局部皮肤和子宫的痛阈提高并传递信息到中枢，激活体内抗癌系统，释放5-羟色胺和内源性阿片物质等产生镇痛作用。其优点是镇痛效果好，作用时间长，促进子宫收缩，缩短产程，操作简单，对母婴均无害。其缺点是镇痛不全。9)导乐式陪伴分娩：详见附件“导乐陪伴分娩”。(2)麻醉药物镇痛1)麻醉方法：硬膜外麻醉镇痛法，这是目前各大医院运用最广泛、效果比较理想的一种。产妇头脑清醒，能主动配合，积极参与整个分娩过程。麻醉药的浓度大约相当于剖宫产麻醉时的1/10，浓度较低，镇痛起效快，可控性强，安全性高。2)麻醉时机：产妇自愿接受分娩镇痛。指南建议尽早进行硬膜外麻醉置管，可减少阵痛对高血压的影响。当宫颈消失，宫口开1cm以后，产妇对疼痛的忍耐达到极限时，麻醉医师在产妇的腰部将低浓度的局麻药注入到蛛网膜下腔或硬膜外腔。采用间断注药或用输注泵自动持续给药，达到镇痛效果，镇痛可维持到分娩结束。3)药物镇痛护理①分娩镇痛前护理：a.向产妇及其家属讲解药物镇痛有关知识。耐心回答产妇及其家属提出的问题。b.助产士督促产妇排尿，行胎心监护20min，检测药物镇痛前胎儿的胎心状况。c.由助产士轮椅推至产房，开放静脉，测血压、脉搏、呼吸，协助麻醉师摆好体位，与麻醉师一起核对所用药。②分娩镇痛后护理：a.助产士协助产妇平卧，行胎心监护20min，检测药物镇痛后胎儿的胎心状况；b.协助麻醉师做镇痛后效果评定，了解产妇镇痛后疼痛缓解程度、精神状况等。c.预