市三医院医院感染管理制度

医院感染管理制度职责目录一、医院感染管理制度 4二、院内感染管理小组工作制度 5三、院内感染管理制度 7四、医院感染知识培训制度 8五、院内感染控制在职教育制度 9六、医院感染管理人员工作重点 10七、院内消毒隔离管理总则 11八、医院感染病例监测及报告制度 15九、院内感染监测制度 16十、医院感染报告制度 16十一、病房的医院感染管理制度 17十二、门诊部医院感染控制制度 18十三、急诊科医院感染控制制度 21十四、治疗室、注射室医院感染控制制度 23十五、换药室医院感染控制制度 25十六、普通病房医院感染控制制度 26十七、重症监护病房医院感染控制制度 29十八、高危新生儿室医院感染控制制度 30十九、手术室医院感染控制制度 33二十、供应室医院感染控制制度 36二十一、口腔科医院感染控制制度 37二十二、检验科医院感染控制制度 38二十三、肠道门诊医院感染控制制度 39二十四、肝炎门诊医院感染控制制度 41二十五、针灸科医院感染控制制度 42二十六、洗衣房医院感染控制制度 42二十七、一次性用品及医疗废物管理 44二十八、医院消毒灭菌监测制度 44二十九、放射科感染管理制度 45三十、紫外线灯使用规定 46三十一、医院污水处理感染管理制度 46三十二、合理使用抗生素制度 47三十三、合理使用抗生素管理办法 48三十四、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案） 52三十五、医院感染暴发和突发事件的报告制度 53三十六、医务人员职业卫生防护制度 53三十七、产房医院感染管理制度 56三十八、消毒药械管理制度 58三十九、突发公共卫生事件信息报告制度 60四十、一次性医疗用品的管理制度 61四十一、医务人员针刺伤的原因及安全防护措施 63四十二、医院感染病例监测反馈管理制度 65四十三、病区保洁员消毒隔离管理制度 66四十四、气管镜室医院感染控制制度 67四十五、感染性疾病科医院感染控制制度 68四十六、输血科医院感染控制制度 69四十七、医院产房感染管理制度 70四十八、产房消毒隔离制度 72四十九、母婴同室病房消毒隔离制度 73五十、新生儿室医院感染管理制度 75五十一、母婴同室病房医院感染管理制度 76五十二、隔离产房医院感染控制制度 78五十三、麻醉科医院感染控制制度 78五十四、病理科的医院感染控制制度 79五十五、食堂医院感染控制制度 79五十六、救护车医院感染控制制度 80五十七、洗手制度 81五十八、消毒供应室消毒隔离制度 83五十九、医务人员手卫生制度 86六十、预防重点部位医院感染管理制度 87六十一、紫外线灯使用管理制度 90六十二、病房医院感染管理制度 91六十三、传染病房消毒隔离制度 93六十四、感染性疾病科医院感染管理 94六十五、复用手术器械包装标准操作规程 97六十六、复诊诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程 98六十七、口腔科手机清洗消毒灭菌标准操作规程 100六十八、医院感染管理委员会职责 103六十九、医院感染管理办公室的职责 104七十、医院感染管理科职责 106七十一、临床科室医院感染管理小组职责 106七十二、医院感染管理人员的职责 107七十三、医院感染监控医师职责 108七十四、临床感染管理监控护师职责 109七十五、临床医务人员医院感染管理职责 109七十六、医务科医院感染管理职责 110七十七、护理部医院感染管理职责 111七十八、总务科医院感染管理职责 111七十九、药剂科医院感染管理职责 111八十、检验科（微生物实验室）医院感染管理职责 112八十一、抗菌药临床应用管理小组职责 112八十二、消毒隔离感染管理小组职责 113附1医务人员手卫生规范 113附2医院感染诊断标准(试行) 121一、医院感染管理制度一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及本院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤5%。五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促执行。七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施并积极控制。二、院内感染管理小组工作制度一、院内感染管理小组组织形式１．为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干组成。２．除各科室日常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实施并开展检查、督导工作。３．小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。二、院内感染管理小组主要工作任务：1．草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。2．组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。3．研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。4．负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。三、预防院内感染措施：1．各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。2．负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、门诊手术市、新生儿病室、产房、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。3．严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明物品名称、检测打包者姓名、灭菌器编号、批次号、消毒日期和失效日期，无菌包外有3M胶带，包内有化学指示卡，高压灭菌锅每月一次生物监测，并做好记录。4．注射必须一人一针一管，用后的医疗垃圾分类放置有供应室统一回收送暂存点集中焚烧。凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。5．做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。6．严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。7．各科室如出现院内感染病例，应当及时向院感科报告；如在短期内出现出现院内感染病例增加，院感科要及时向院内感染管理小组汇报，院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究解决。三、院内感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜8%以内。六、经常与市疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。四、医院感染知识培训制度目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。内容：一．各级人员接受培训学时要求：1、医院感染管理专职人员必须按时参加市级卫生部门的有关医院感染的学习班。2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。二、每年常规培训中的必备内容1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度三、培训管理制度1、准时参加培训，不迟到、不早退。2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。3、每年组织不少于2次院感知识考试。4、医院感染管理小组成员每季度进行相关知识学习5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。6、参加市疾控中心有关培训。7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。9、上课内容、签到及考卷归档保存。五、院内感染控制在职教育制度一、在院内感染管理小组的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。二、加强有关院内感染基础知识的学习。三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、对有关人员每半年进行一次院内感染知识的考核。六、医院感染管理人员工作重点医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面：1、查阅出院病历，对上报的感染病例进行核实，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不正确的给予纠正，最后将资料汇总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染率，做好报表，并上报，同时下发至科室。2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促做好上报，标本送检和控制工作。3、督促检查全院重点科室和部门的空气培养监测工作落实情况，并收集报表，将结果存档。4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等的采样培养。结果反馈科室，分析原因。5、对全院各重点科室的紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养情况进行检查，并定期（半年）监测其强度。6、对污水处理工作进行检查。7、对供应室的高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。8、对一次性用品进货、使用、用后处理等环节进行抽查。9、每年定期调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。10、对全院各科室，部门的感染管理制度落实情况进行检查。七、院内消毒隔离管理总则一、无菌技术原则1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原则1、严格执行无菌技术原则。2、医务人员应着装整洁、不戴戒指、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒——清洁——灭菌或消毒。6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。（一）、空气、物体表面、地面的消毒1、空气消毒：方法：紫外线灯、熏蒸。时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每日一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次>30min。2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、手术室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。（二）常用医疗用品的消毒1、体温计在清洁的基础上，用75%的酒精浸泡，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇或含氯消毒剂擦拭消毒。5、开口器、窥阴器等用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。6、扎脉带：用后清洁擦干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min，清洁干燥保存备用。7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消毒一次。8、泡镊桶、碘酒、酒精小瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶4小时一换。三、卫生洁具的消毒抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。四、常用物品消毒处理原则1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。7、静脉输液导管24小时必须更换一次。八、医院感染病例监测及报告制度一、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染疾病的发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。四、感染管理科于每月到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”。九、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。九、院内感染监测制度1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室、产房、新生儿病房的空气细菌，每月监测一次。2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每半年监测一次。3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。4、对供应室压力蒸汽灭菌，每包均用化学指示剂监测，并有记录，每月用生物指示剂监测一次。5对无菌物品，每半年作一次无菌检验。6、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。7、对无菌器械清洗消毒情况，每月调查一次。十、医院感染报告制度临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染情况（一）人员构成各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。（二）判断标准1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。（三）医院感染的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，主治医师负责填写院感病例登记表，并负责送达院感科。2、当出现医院感染的暴发流行时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，并在院院感科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，院院感科应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。十一、病房的医院感染管理制度一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在院内感染管理小组的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素应及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。六、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十一、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置于黄色塑料袋内，生活垃圾置于黑色的塑料袋内，必须进行无害化处理。十二、门诊部医院感染控制制度(一)诊断室的一般消毒制度1、工作人员要求(1)工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查及操作前后应洗手或用消毒液擦拭。(2)普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染病患者后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂或75％酒精擦拭l～3分钟，流动水冲洗。(3)无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。2、清洁处理与空气消毒(I)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前l0分钟开窗通风，保持诊断室、换药室、治疗室的清洁整齐。(2)每日擦拭诊查床，更换床单、枕套。(3)治疗室、换药室每日用紫外线消毒灯消毒，每月对空气、物体表面及医务人员的手进行培养一次并有记录。3、非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在含氯消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。(2)雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。4、一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后分类收集，统一回收焚烧处理。5、各种瓶类消毒(1)氧气湿化瓶：持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水，湿化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水冲洗、晾干、备用。吸氧管专用，24小时进行更换，一次性的用后进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物满后随时倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用取层包布包裹，送供应室灭菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更换2次，容器每周灭菌2次。6、器械、敷料的消毒(1)换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、擦干，然后送供应室高压灭菌。(2)经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的确效时间为24小时，并注明开封日期和时间。(3)无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。(二)专科特殊消毒制度1、接诊室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)体温计用75％酒精浸泡消毒，指甲刀用75％酒精擦拭消毒。(3)患者人院前检查衣服、头发是否清洁，条件许可可用按比例配制的酒精进行沐浴、更衣。2、妇产科(1)患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，检查患者均用一次性纸垫、手套，内窥器一人一用一灭菌。(2)检查阴道出血患者医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。(3)显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，定期测试消毒液的浓度。(4)内窥器用后浸泡在消毒液内消毒后清水冲净擦干，然后送供应室高压灭菌。3、中医科针灸针做到一人一穴一针，一次性使用的用后统一回收进行焚烧。重复使用的先进行高压灭菌后再进行清洁，然后再送供应室进行高压灭菌。4、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液消毒双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。5、门诊治疗室及门诊其他专科的消毒同上述有关条例。十三、急诊科医院感染控制制度1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。3、进人人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。4、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭，医院统一焚烧处理。5、治疗室每日用紫外线灯进行空气消毒，每月空气培养一次(菌落应≤500cfu/m3)拖布专用并有标志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带～人一用，用后含氯消毒剂浸泡消毒，晾干备用。7、地面及床头桌湿式擦拭，并湿式扫床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒剂浸泡消毒；拖布标记明确，清洗后悬挂晾干。8、碘伏、酒精注明日期和时间，每周更换2次，容器每周灭菌2次。9、无菌物品与有菌物品应分开放置，并有明显标志和日期，有效期为l周，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的药液有效期为2小时。10、医护人员应了解消毒剂的性能及作用，有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测。11、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按规定进行消毒处理。12、雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒，用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒，清洗后擦干备用。13、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日消毒并更换无菌水，用毕终末消毒，干燥保存。14、体温表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒后干燥保存。15、血压计及听诊器用500mg/L含氯消毒剂擦拭，袖带用含氯消毒剂喷洒消毒，如被血液及体液污染应随时清洗消毒。16、床单位终末消毒：(1)清理床头桌及壁柜，并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌、床档及壁柜。(2床单元消毒机消毒床垫及被褥。(3)各种仪器用75％酒精擦拭并保持其备用状态。十四、治疗室、注射室医院感染控制制度(一)操作前医护人员的准备1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。2、进行无菌操作前后要洗手，或洗手消毒液消毒双手，方能进行下一项操作。3、医护人员发生特殊感染后不得进入治疗室。(二)清洁处理1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁干净。2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用紫外线灯空气消毒两次。5、每月大扫除1次，每月进行空气培养1次，菌落计数≤500cfu/m3。6、治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜1次，药用冰箱不得放置私人物品。7、静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。(三)无菌措施1、无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及灭菌日期。2、治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品有无过期)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。3、无菌敷料桶(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。4、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次。5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。6、注射、采血一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。8、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度(四)。十五、换药室医院感染控制制度1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。4、一切废弃敷料放在黄色塑料袋内密封焚烧处理。5、每月大扫除，并做空气培养一次。菌落计数≤500cfu/m3。十六、普通病房医院感染控制制度(一)空气消毒1、经常打扫卫生，保持清洁。每月卫生大扫除一次，包括玻璃、墙壁、吊灯及点滴架等。2、病房采用湿式清扫，如湿式拖布、湿毛巾、湿扫帚套，以保持空气清洁。3、普通病房每天开窗通风，上、下午各1次，每次30分钟。4、特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒，空气用臭氧消毒。5、病房、治疗室、换药室采用紫外线灯进行空气消毒。(二)一般物品消毒1、病室、治疗室、厕所拖布专用，并有明显标记，清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。2、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后备用。3、患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黄色塑料袋内，集中处理，或尽量使用一次性用品或按有关规定进行消毒处理。4、脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、餐具用后消毒。6、病室暖瓶每周擦洗两次，以保持清洁光亮，瓶塞煮沸消毒。床边隔离患者暖瓶专用，终末进行消毒处理。7、体温表用75%酒精浸泡消毒，清洗擦干后备用。床边隔离患者体温表专用。8、各种监护仪或血压计的袖带每周清洗1次，特殊污染随时清洁消毒。(三)非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。2、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。(四)一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后医院统一回收进行无害化处理。(五)各种瓶类消毒1、碘伏、酒精瓶每周灭菌2次。2、氧气湿化瓶每天用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，24小时进行更换，一次性的进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。3、药杯用消毒液浸泡，再用清水冲洗干净，擦干备用。4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物用后随时倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡，再清洗干净备用。5、密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹送供应室灭菌。(六)器械、敷料的消毒1、换药盘(碗)、镊子、剪刀用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、擦干送供应室高压灭菌。2、经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间。3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起始日期和时间。(七)床边消毒隔离制度1、床头要有隔离标记。2、操作完毕，用消毒液消毒双手。3、餐具、药杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。4、患者接触过的器械，用消毒液浸泡后，再送供应室处理。5、血压表、听诊器、体温表要单独使用，用后消毒处理。6、手术患者需通知手术室，以采取隔离措施。7、废弃污染物放黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。（八）隔离病房制度(除床边隔离制度外)1、病房门把手每日用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液擦。2、进入隔离室，穿隔离衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。3、便器专用，排泄物按规定用含氯消毒剂进行混合浸泡，放置2小时后倒入下水道。4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒剂消毒后进行处理。5、患者出院后，行终末密闭消毒。严密隔离患者用过的被服应焚烧处理。6、废弃污物放入黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。(九)环境卫生学监测监护室、母婴室、新生儿病房、治疗室、换药室等每月做空气培养。定期监测物体表面及医护人员手。十七、重症监护病房医院感染控制制度重症监护病房(ICU)的消毒隔离除病房消毒隔离制度外还应遵守以下规定：1、布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m。2、每天进行空气消毒。3、患者的安置应将感染患者与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。4、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。5、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。6、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。7、加强抗感染药物应用的管理，防止患者发生菌群失调；加强细菌耐药性监测。8、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，防止交叉感染。9、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与患者接触前要洗手。10、对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格执行消毒隔离措施。11、ICU的空气、物表、工作人员手每月做生物监测1次，并保存化验单贴在监测本上。十八、高危新生儿室医院感染控制制度(一)对工作人员的要求1、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。3、工作人员进行各项操作前后洗手，并用消毒液消毒双手。(二)清洁处理与空气消毒1、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、定期进行空气消毒。2、婴儿出院后更换垫子套、床围、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。3、空气培养每月1次，并监测物体表面和医护人员双手。(三)物品消毒与隔离1、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。2、产妇为澳抗阳性，新生儿进入高危室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。3、早产儿暖箱每周更换后用75％酒精擦拭、通风，水槽每日更换水。4、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。5、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。6、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。八、产房医院感染控制制度(一)清洁处理与消毒制度1、工作人员人进产房衣帽整齐，换拖鞋。2、工作人员进分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。3、产房分区明确，无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。4、产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。6、每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，紫外线灯消毒空气。7、每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。8、患者用过的便器清洗后，用含氯消毒剂溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效浓度。9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。(二)医疗用品的消毒及无菌技术1、手刷用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。2、无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。3、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。4、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。6、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。(三)隔离分娩室1、肝功能异常或患各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯2000m∥L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。2、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗臭氧消毒2小时。十九、手术室医院感染控制制度(一)工作人员1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进人手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。(二)清洁与消毒1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。2、每周彻底清扫手术间一次。室内物品全部用含氯消毒剂溶液擦拭；空气消毒机进行空气消毒。3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感。污染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌(压力蒸汽或环氧乙烷)，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。9、手术室平车内外不得交叉使用。10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。(三)特殊感染手术终末消毒措施特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；先行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。1、澳抗阳性手术处理(1)手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。(2)严禁参观手术。(3)手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。(4)术后处理：①被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。②器械、吸引器瓶：用含氯消毒剂溶液浸泡后清洗。③一次性物品及废弃物品：放双层黄色塑料袋内，标记，焚烧处理。④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，空气消毒机消毒2小时。2、特殊感染(绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌)和气性坏疽等患者手术的处理(1)同澳抗阳性手术处理。(2)手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭l2小时后方可开放，进一步处理。其他术后处理同4。二十、供应室医院感染控制制度(一)一般消毒隔离制度1、工作人员上岗衣帽整齐，进入无菌室要更换鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。2、供应室分为生活区和工作区，工作区又分为无菌、清洁、污染区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除1次，保持各室的清洁整齐。4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。5、供应室对各科带有标记的特殊感染(如绿脓杆菌、破伤风杆菌)和气性坏疽患者用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。6、供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。7、各种包布一用一洗一一更换，保证无缺损。(二)灭菌器消毒效果的监测1、每日晨对所用灭菌锅作B-D试验，监测灭菌锅的压力、温度，B-D包内指示卡和包外指示胶带均匀变色视灭菌锅运转正常。2、所有灭菌锅每月进行生物监测1次，无菌生长证明灭菌锅合格。3、消毒员随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物分开放置，以免错放灭菌锅。(三)一次性注射用品摆放专室、专柜放置。(四)无菌室检测1、无菌室地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。2、无菌室每日进行空气消毒，每月空气培养1次，记录完整。3、无菌室护士严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。二十一、口腔科医院感染控制制度1、工作人员上岗衣帽整齐，操作前后必须洗手。2、医生操作时严格执行无菌操作技术规程。3、口腔器械盘(镊子、口镜、探针)、注射器、口杯、手套、吸托器均为一次性使用，用后统一回收无害化处理。4、手机头、超声波治疗头一人一用一消毒。5、钻针、拔罐针、洗髓针、根管锉等，一人一机一消毒。6、口内器械(充填器、针柄、成形夹)、口外器械(剪子、拔牙钳、凿子、挺子)、修复用托盘等均采用含氯消毒剂消毒——清洗——灭菌。7、方纱布、棉球、缝合针等采用高压蒸汽灭菌。8、无菌持物钳采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换。9、漱口盂保持清洁，每日用含氯消毒剂溶液刷洗。10、诊室工作台面、地面等每日用含氯消毒剂擦拭。11、诊室空气每日紫外线灯消毒，每月监测并记录。12、高压蒸汽灭菌锅每月进行生物监测。13、废弃敷料一律焚烧处理。二十二、检验科医院感染控制制度1、工作人员要着装整齐上岗，操作前后要洗手。2、严格区分工作区与生活区，每日用含氯消毒剂溶液擦拭工作台面、地面。3、严格执行无菌操作技术和有关操作规程。4、废弃的标本，如尿、胸水、腹水、脑脊液、关节腔液等每100ml加漂白粉5克搅匀后作用2-4小时倒入厕所或粪池内，痰、脓、血、粪及其他固形标本，放入双层黄色塑料袋内，每日专人回收焚烧处理。锐器放人防渗漏容器内进行焚烧。5、用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒4小时，再清洗干净、烘干。6、细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。一次性使用的放入双层黄色垃圾袋中双扎口送焚烧。7、无菌生理盐水应24小时更换。8、工作间每天通风，空气用紫外线灯行消毒。碘伏、酒精应每周更换2次，容器每周灭菌2次，应保持密闭。9、化验报告单消毒后再发出。10、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。11、特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级汇报。12、使用合格的一次性检验用品、严防过期。二十三、肠道门诊医院感染控制制度(一)工作人员与设施要求1、医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。2、医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒制度，以防院内交叉感染。3、医护人员为患者检查或操作完毕，须用消毒液消毒双手后再清洗。4、肠道门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定”(人员、诊室、器械、时间固定)，“六分开”(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。5、诊室门前放脚垫，门把手和水龙头开关裹有纱布(每日用消毒液浸湿)。(二)物品与空气消毒1、无菌持物钳(干式保存)4小时更换1次。2、体温表用75％酒精浸泡30分钟清毒。3、一次性注射用品用后按医院要求，统一回收处理。4、医护人员用过的工作服，患者用过的被服、病历、化验单均先进行消毒后再处理。5、每l天用消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头，并喷洒地面，消灭四害。6、废弃物，如棉签、标本盒及污纸等焚烧。7、各室每日用紫外线灯进行消毒，留观患者走后消毒2小时。(三)特殊感染患者的消毒隔离1、经检查可疑“霍乱(O2)”消化道感染患者后更换隔离衣、诊查床套，用消毒液擦拭污染物并喷洒地面，患者的呕吐物、排泄物按规定用含氯消毒剂消毒后方可倒入下水道。2、经医生、化验员、防疫站确诊为“O2”的患者进行严密隔离，患者转传染病院(科)后，诊室必须进行密闭消毒处理后方能使用。3、每日填写传染病卡片，做到不漏报。二十四、肝炎门诊医院感染控制制度(一)工作人员与设施要求1、医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。2、医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度，以防院内交叉感染。3、医护人员为患者检查或操作完毕，需用消毒溺消毒双手，再用清水清洗。4、肝炎门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定，(人员、诊室、器械、时间固定)，“六分开”(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。(二)清洁处理与空气消毒1、坚持每日的清洁制度，用含氯消毒剂擦拭桌面、床头柜、椅子及床头并喷洒地面。2、每月进行大扫除一次。3、每日用紫外线灯消毒诊室、治疗室。（三)物品消毒1、无菌持物钳(干式保存)、无菌盘4小时更换1次。2、体温表用75％酒精浸泡30分钟消毒。3、注射、抽血做到一人一针一巾一带，一次性注射用品用后医院统一回收处理。4、病历、化验单、挂号费、传染病卡片、血压计、听诊器均按有关规定进行消毒。5、废弃物，如棉签、标本盒及污纸等焚烧。6、澳抗阳性与阴性患者分开就诊，凡黄疸患者使用的床单均要放入双层黄色塑料袋中，双扎口并有“污染”标志送洗衣房处理。二十五、针灸科医院感染控制制度1、一次性针灸针在有效期内使用。2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚烧处理。3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75％酒精消毒双手。5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。二十六、洗衣房医院感染控制制度1、洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒问、洗涤间、烘干间、熨干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。3、不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫，定期消毒。4、传染性衣物或被血液、体液污染的衣物应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。5、收被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，定期消毒。污衣袋每日洗涤。6、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、手套，注意消毒隔离。7、各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除1次。8、一般衣物，洗涤温度要达到90℃以上，洗涤30～40分钟。9、传染性衣物应用100℃含有效氯250~500mg/L洗涤液洗涤30~60分钟。10、烈性传染病衣物，应先压力蒸汽灭菌再洗涤。11、有明显脓、血、粪便污染衣物，应按传染性衣物洗涤消毒。12、产房、手术室、婴儿室、儿科被服及工作服均应分机洗涤。二十七、一次性用品及医疗废物管理1、一次性用品由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后的一次性物品由供应室统一回收送暂存点，实行登记签名。3、医疗废物的收集：院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。4、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。5、医疗废物：感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院医疗废物暂存点，统一焚烧，暂存点的存放不能超过两天。二十八、医院消毒灭菌监测制度一、压力蒸汽灭菌1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每月一次。二、紫外线1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。三、消毒剂1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次。四、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。二十九、放射科感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。3、室内每日通风，紫外线消毒一次。4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。6、公用鞋每周清洁消毒二次。7、传染病人检查后按常规进行消毒。三十、紫外线灯使用规定1、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000UW.s/cm2）。3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。7、消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。8、院感科定期检查使用登记情况。三十一、医院污水处理感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4、监测污水总余氯，并做好登记。5、每季度做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌、粪大肠杆菌）检测，有报告并备查。。6、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室内空气流量，环境清洁。8、污水处理原料妥善保管，合理配比。三十二、合理使用抗生素制度（一）使用原则：1、有效控制感染，争取最佳疗效。2、预防和减少抗生素的毒副作用。3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。4、密切注意病人体内正常菌群失调。5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。（二）抗生素的管理：1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。（三）合理使用抗生素的规则：1、病毒性感染一般不使用抗生素。2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。4、严格掌握抗生素的局部用药。5、严格掌握抗生素的预防用药。三十三、合理使用抗生素管理办法1、合理使用抗生素的基本原则（1）有效控制感染，争取最佳疗效。（2）预防和减少抗生素的毒副作用。（3）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（4）密切注意病人体内正常菌群失调。2、合理使用抗生素的建议（1）抗生素治疗的适应症主要为细菌性感染及部分衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫感染。病毒性感染一般不使用抗生素。（2）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情严重或细菌性感染不能排除者，有针对性地选用抗生素。（3）力争在使用抗生素前留取临床标本，及早确立感染性疾病的病原学诊断并进行药敏试验。（4）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。应能达到协同作用或相加作用，减少药量和毒性，防止或延缓耐药细菌的产生等目的。不可无根据地随意联合用药，尤其是无关作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及导致耐药菌株生长的抗生素联用。主要适应指征为：(a)病因未明的严重感染。(b)单一抗菌药物不能控制的严重感染。(c)单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。(d)较长期用药细菌有产生耐药可能者。(e)联合用药使用毒性较大药物的剂量得以减少。（5）严格掌握抗生素的局部用药。尽量避免皮肤、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类不得使用，必要时可使用新霉素、杆菌肽和磺胺醋酰钠等。（6）严格掌握抗生素的预防用药。（7）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。3、抗生素的不合理使用下列情况一般视为不合理使用抗生素：（1）选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物。（2）剂量不足或过大。（3）给药途径或给药间隔时间不正确。（4）用于无细菌并发症的病毒感染。（5）病原体产生耐药后继续用药。（6）过早停药或感染控制已多日而不及时停药。（7）发生严重毒性或过敏反应时继续用药。（8）应用不适当的抗菌药物组合。（9）存在药物间的配伍禁忌。4、抗生素的管理（1）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。（2）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。（3）临床各科室应制定本科室合理使用抗生素管理制度。（4）药剂科应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。（5）确定某种抗生素限制使用的依据有：(a)细菌药敏监测资料表明，医院内分离的菌株已对该抗生素普遍具有耐药性。(b)有证据表明，使用该抗生素可导致多重耐药性细菌的产生，并且对这种抗生素有耐药性的细菌数持续上升或其最小抑菌浓度有持续上升的趋势。(c)医院感染暴发时，分离的菌株对该抗生素都具有耐药性。（7）确定解除某种抗生素限制使用的依据是：凡曾限制使用的抗生素经一定时间后，其敏感菌株频率已恢复到日常水平。（8）医院感染管理委员会、医院药事管理委员会应根据抗生素对不同细菌疗效、副作用大小、价格等情况，将抗生素分为一线、二线、三线药物，实行分线管理，分线管理应遵循以下原则：(a)将疗效好、副作用小、价格低廉药物为第一线药物，有处方权的医生均可根据需要使用。(b)毒副作用较大或价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物，需经主治医师及主治医师以上同意签字方可使用。(c)毒副反应很大或需要保留的药物为三线药物，需经科主任及副主任医师以上同意或专科会诊方可使用。(d)下列情况可直接用二线或三线药物，但若药敏结果证实第一线药物有效时应改为第一线药物。①病情严重者，如败血症或感染性休克、中枢神经系统感染、心肺复苏后感染或器官移植后感染、脏器穿孔、急性或亚急性细菌性心内膜炎、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。②免疫状态不良，包括：长时间免疫抑制治疗、接受放疗或化疗、中性粒细胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的发热。三十四、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。5、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。9、按《医院感染报告制度》执行。10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。三十五、医院感染暴发和突发事件的报告制度1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于24小时内上报至卫生厅医政处：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》的相关规定进行报告。三十六、医务人员职业卫生防护制度医务人员防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。7、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。8、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，立即对伤口进行冲洗后，对创面进行严格消毒处理，并按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。9、手术室、ICU、新生儿病房、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。附：发生职业暴露后的处理措施医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施及全身处理措施。一）、局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二）、全身处理措施：医务人员发生血源性病原体职业暴露后（1）HIV根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案（2）乙肝病毒暴露后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。三十七、产房医院感染管理制度一、环境卫生要求：1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。5、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。8、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。二、消毒隔离要求：1、接生前按洗手常规刷手、刷手用物一用一消毒。2、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。3、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。4、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。5、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。6、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。7、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。9、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。10、每天监测使用中的消毒液浓度并作记录。11、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。12、一次性输血器（袋）直接置于黄色医用垃圾袋扎紧送焚烧。采血后的一次性注射器使用后，必须先用含有效氯2000mg/L（1：25）的消毒液浸泡60min以上（针筒要打开），方可毁形处理和回收。13、一次性输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯1000mg/L（1：50）的消毒液浸泡60min以上，放入黄色医用垃圾袋内。14、使用后的一次性注射器用毁形器进行毁形，然后用含有效氯1000mg/L（1：50）的消毒液浸泡60min以上，即可回收；没有接触人体的一次性注射器毁形后即可回收。15、明确没有污染的一次性医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需要浸泡消毒，毁形后即可回收。16、科室与供应室对一次性无菌输液器、注射器实行一对一调换制度，科室使用后应加强管理，严防人为流失。17、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。18、待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。19、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送。一次性使用医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。三十八、消毒药械管理制度(一)医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。(二)医院感染管理办公室(科)按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。(三)医院感染管理办公室(科)负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。(四)采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。(五)医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。(六)医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。(七)医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。(八)使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项:掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理办公室(科)。(九)禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。三十九、突发公共卫生事件信息报告制度1、任何人不得隐瞒、谎报、迟报或授意他人隐瞒、谎报、迟报突发公共卫生事件及相关信息。2、承担突发公共卫生事件及相关信息报告工作的网路直报、业务管理、技术培训和指导任务。3、医院指定专人负责突发公共卫生事件及相关信息的报告管理工作。4、设置专门的疫情值班电话，接受公众对突发公共卫生事件的举报、咨询和监督。对公众举报的突发公共卫生事件，经调查核实确认，按规定程序上报和网络直报。5、报告范围：传染病暴发流行、群体性不明原因性疾病、食物中毒、职业中毒、群体性预防接种反应和群体性药物反应、医源性感染事件、重大环境污染事故、核事故和放射事故、有害生物与化学毒品播散，以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众健康的突发公共卫生事件及其相关信息。6、报告程序：值班员获得突发公共卫生事件信息后，应立即向专管人员上报，专管人员立即向单位主管领导和应急办报告，单位应在2小时以内以电话或传真、网络等方式向上级卫生行政部门和业务部门报告，同时进行网络直报。根据事件进展情况及时做出事件进程和结案网络报告。7、报告内容：首次报告应尽可能说明事件的发生时间、地点、波及范围、受累人数、主要症状和体征、可能的原因、事件性质的初步判定；根据事件的