重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读

重症急性胰腺炎内科标准治疗

假设干建议解读

1整理ppt主要文献2003中国急性胰腺炎诊治指南2021重症急性胰腺炎内科标准治疗建议中华消化杂志2021年第2期2整理ppt主要内容定义与术语诊断后的检查从MAP中识别SAPSAP治疗中几个热点问题：抗生素、生长抑素、胰酶抑制剂器官衰竭、内科治疗还是手术？

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重症急性胰腺炎(SAP)定义

具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征并出现全身炎症反响综合征〔SIRS〕持续的〔>48小时〕器官功能衰竭者4整理ppt全身炎症反响综合征〔SIRS〕

AP患者满足以下2项指标时：心率>90次/分肛温<36℃或>38℃白细胞计数<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

5整理pptSAP病理〔第一个阶段〕发病后1周左右病情的严重度与SIRS所致的器官衰竭相关与组织的坏死无关，此时尚未出现感染

这一阶段可能存在的器官功能衰竭

6整理pptSAP病理〔第二个阶段〕水肿性胰腺炎可以自愈坏死性胰腺炎可历时数周在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化如果继发感染，死亡率那么与全身和局部的炎症有关第二阶段应以“形态学〞改变进行分类临床学分类运用于疾病的早期形态学分类那么应用于2周后。7整理ppt

急性胰腺炎(AP)的临床诊断对疑似病例，需满足以下3个条件中的2项：腹痛：出现腹痛的时间为疾病的开始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增强CT提示急性胰腺炎的特征性改变8整理ppt

急性胰腺炎(AP)临床分型轻型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)占85%90%，临床病症较轻，预后良好，属自限性疾病重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)占10%15%，病死率高达20%30%9整理ppt

坏死、并发症器官功能衰竭病死率15-30%数周监护病房可有后遗症

87%13%急性胰腺炎(AP)临床分型MAP无坏死、并发症无器官功能衰竭病死率<1%通常一周内恢复普通病房无后遗症

SAP10整理ppt重症急性胰腺炎(SAP)诊断具备AP的临床表现和以下之一者：局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿器官衰竭系统评分：发病后48hCRP≥150mg/LRanson评分3APACHEII评分≥8，BalthazarCT分级在D级以上11整理pptCT分级与严重度指数〔CTSI〕

CT分级*A；胰腺未见异常0B：胰腺局限渗出1C：胰周炎性改变2D：胰有单发积液3E：胰有多发积液4坏死面积无01／321／24＞1／26CTSI=CT积分+坏死积分

CTSII级：1-3II级：4-6III级：7-1012整理pptCT扫描严重程度分级B级C级D级E级13整理ppt

AP诊断后该做哪些检查？要求在48小时内作出诊断：病史按Ranson和/或APACHE2Ⅱ评分血常规与血清淀粉酶，脂肪酶等检查病因学检查：如肝功、血脂、血糖及血钙，腹部B超等，ERCP/MRI，少见的病因应作特殊检查C反响蛋白〔CRP〕根据临床病症对重要脏器〔心、肺、肝、肾等〕做相应检查。14整理ppt

AP的常见病因胆石症(包括胆道微结石)〔54.4%〕高脂血症〔12.6%〕乙醇过量〔8.0%〕其它有乳头及周围病变自身免疫性特发性胰腺炎〔19.7%〕2005年对全国12所三甲医院6,223例调查15整理ppt

诊断SAP最主要的依据出现胰腺局部出现并发症之一者：胰周渗出，胰腺实质内或胰周单个液体积聚、广泛的胰腺内、外积液，胰腺脂肪坏死、胰腺脓肿等发病后72h内出现以下之一者:肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反响综合征Ranson评分〔≥3〕APACHE2Ⅱ评分〔≥8〕16整理pptAP的治疗原那么内科或ICU监护止痛预防和治疗器官功能衰竭：心血管、休克、肾、肺预防和治疗感染尽可能内科保守治疗，不要早期手术！ERCP处理胆源性胰腺炎早期肠道营养支持〔取决于胃肠动力〕17整理ppt怎么使用抗生素？不可滥用〔MAP〕不可不用〔SAP,BAP〕合理使用〔药物，时间〕伴有发热、白细胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死>30%者应用18整理ppt胰腺组织感染的细菌早期多为单一细菌,后期是为混合感染2/3为G-菌：大肠杆菌〔35%〕克雷伯杆菌〔25%〕肠球菌〔24%〕发生真菌感染时机占10%～15%SAP的胰腺感染多数为混合感染：可见G-和G+菌或需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染19整理ppt抗生素使用遵循的原那么抗菌谱应以G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素喹诺酮类药物对G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用20整理pptSAP抗生素治疗降阶梯治疗

首选方案：喹诺酮类+甲(替)硝唑单独使用亚胺培南次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素疗程7-14天21整理ppt真菌感染的治疗菌株以肠源性条件致病菌为主:白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌和毛霉菌。目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素B如为毛霉菌感染那么直接选用两性霉素B。22整理ppt

生长抑素及其类似物的应用

该不该用？目前国内是用“滥〞还是不够？机制如何？如何合理应用？23整理ppt应用生长抑素及其类似物的一些思考？生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍SAP该不该用生长抑素？SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施在标准治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素24整理ppt生长抑素及其类似物强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌松弛Oddis括约肌刺激网状内皮系统保护细胞功能调节免疫功能25整理ppt生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-14526整理ppt生长抑素减少SAP的并发症并发症SST组（n=69）对照组（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*肾功能衰竭4.4%13.3%67%*败血症1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率=〔对照组-SST组〕/对照组*100%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。

27整理ppt生长抑素及其类似物总结标准治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床病症、减少并发症发生率、降低SAP的病死率28整理ppt

生长抑素的使用早期应用标准剂量250ug/h静滴至少持续3-5天,一般不超过14天副作用轻微29整理ppt

胰酶抑制剂：

甲磺酸加贝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反响降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎症细胞因子的水平抑制Oddis括约肌运动，解除Oddis括约肌痉挛30整理ppt

胰酶抑制剂：

乌司他丁广谱酶抑制剂抑制炎性介质和细胞因子，特别是TNF-α的释放调节血管内皮细胞功能改善胰腺微循环及减轻组织损伤31整理ppt

早期营养支持禁食是传统的AP治疗理念—让胰腺休息早期营养支持是对传统的挑战—维护黏膜屏障功能，防止肠菌移位从肠外营养〔PN〕到肠内营养〔EN〕32整理ppt肠外营养与肠内营养的比较营养不全面不经过肝脏代谢静脉导管并发症屏障功能发生障碍与胃肠功能无关

经消化道管饲较全面的营养素促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能胃肠道并发症较多33整理ppt营养支持的推荐意见轻至中度胰腺炎患者不常规使用肠内与肠外营养支持SAP应给以营养支持先考虑经空肠置管行要素型肠内营养无法耐受者考虑给肠外营养支持34整理ppt肠内营养在发病的第3-7天，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等根底疾病后，根据患者的实际情况来制定营养需要量和个体化的实施方案。实施途径：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管实施宜从小剂量开始，循序渐进胃肠道不良反响，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、肠痉挛及便秘等，一般不必停用35整理ppt器官功能衰竭早期的预防早期最重要的是静脉补液和吸氧应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压和红细胞压积调整输液速度和补液量。肺功能检测：吸氧使血氧饱和度保持在≥95%DIC和胰性脑病监测36整理pptSIRS的治疗连续性血液净化〔CBP〕宜早期进行心率＜90次/分，呼吸＜20次/分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止CBP治疗由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议抗炎症介质治疗：抗TNF-α抗体，PAF拮抗剂，IL-1拮抗剂37整理ppt

ARDS的诊断临床上出现呼吸急促或烦躁不安PaO2<60mmHg，氧合指数<200mmHg胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变排除了慢性肺疾病和左心衰竭38整理pptARDS的处理补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，总液量<2000ml/d，早期限制补充胶体〔低蛋白血症除外〕面罩给氧不能维持时，应给予机械通气呼吸模式为SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循环被证明有效39整理ppt

胰性脑病营养支持不充分尤其是维生素补充不充分，可引起胰性脑病病理主要是脑神经脱髓鞘改变临床病症隐匿，发病初期和晚期均可见，预后较差治疗SAP病程较长者，应注意补充VitB1，以改善脑细胞代谢40整理ppt腹腔间隔室综合征的定义腹腔内高压〔intra-abdominalhypertension，IAH〕指持续或反复的IAP病理性升高〔≥12mmHg)腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)指持续的IAP>20mmHg41整理ppt

ACS的治疗抬高床头，插入鼻胃管和/或肛管、灌肠和内镜减压，胃肠促动力药排空肠腔内容物严密监测补液量以防止过量输液对IAH病人应给予高渗晶体和胶体液B超或CT引导下经皮插管减压术外科腹腔减压术、腹腔灌洗、穿刺引流42整理ppt

疑心SAP或确定胆石性病因或伴有胆管炎，黄疸，胆管扩张时，发病后24-48h行内镜治疗对胆管或胰管的结石可经过EST后取石对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流〔ENBD〕或植入支架以缓解病症对胆胰管狭窄可