版 第章 尿液的生成和排出(学时)

第八章尿的生成和排出Formationandexcretionofurine授课教师：林海英第一节肾的功能解剖和肾血流量

第二节肾小球的滤过功能第三节肾小管与集合管的重吸收和分泌第四节尿液的浓缩和稀释第五节尿生成的调节第六节清除率第七节尿的排放【内容】一、排泄(excretion)（一）概念：机体将物质代谢终产物及过剩的或有害的物质经血液循环由某些器官清除于体外的过程。（二）途径：1.皮肤2.呼吸器官

3.消化器官4.肾脏：尿液概述二、肾的功能（一）排泄（二）调节水、电解质、渗透压、酸碱平衡（三）调节动脉血压（四）内分泌功能：肾素、促红细胞生成素、1α-羟化酶、前列腺素等（五）糖异生场所之一世界肾脏日(WORLDKIDNEYDAY)从2006年起每年3月的第二个星期四国际肾脏病学会、国际肾脏基金联盟联合提议“三高”：患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高“三低”：知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低

课外作业：查文献，了解慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease

，CKD)的危害，早期识别及如何有效预防。三、尿生成的三个过程③肾小管和集合管的分泌①肾小球的滤过②肾小管和集合管的重吸收第一节肾的功能解剖和肾血流量一、肾的功能解剖肾单位nephron构成肾单位分类（一）血供特征1.血液供应丰富：占体重0.5%，心输出量的1/5-1/4

2.经过两次毛细血管网：肾小球cap血压高利于滤过；肾小管周围cap血压低，胶渗压高利于重吸收3.供血不均：皮质-外髓-内髓

约94%-5%-不足1%二、肾血流量的特点及其调节（二）肾血流量的自身调节１.概念：不依赖外来神经支配和体液因素影响，肾血流量在动脉血压一定的变动范围内（80~160mmHg）保持相对恒定的现象。图-肾血流量和肾小球滤过率的自身调节２、机制：（１）

肌源学说（1）肌源学说BP↑→入球小动脉灌注压↑→平滑肌紧张性↑→入球小动脉口径↓→血流阻力↑→对抗灌注压的增强（２）管-球反馈：由小管液流量变化影响肾小球滤过率和肾血流量的现象。感受器：致密斑（小管液中NaCl含量）1.肾交感神经（+）→释放NE→肾血管收缩，血流↓

2.adr、NE、血管紧张素Ⅱ→

肾血管收缩：

NO、PGE2（前列腺素E2）、PGI2（前列环素）、缓激肽

→

肾血管舒张（三）肾血流量的神经和体液调节第二节肾小球的滤过功能肾小球的滤过作用：循环血液流经毛细血管时，除蛋白质外的血浆成分，经滤过膜进入肾小囊的囊腔中形成滤过液（原尿）的过程。微穿刺法：肾小球的滤过液就是血浆的超滤液。一、肾血浆流量—滤过的物质基础肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。正常值：体表面积1.73m2的成人：125ml/min.。滤过分数（filtrationfraction,FF）：肾小球滤过率和肾血浆流量的比例。正常值约19%。GFR大小决定于滤过系数（滤过膜的面积及通透性）和有效滤过压。

cap内皮细胞：窗孔70-90nm基膜：网孔2-8nm肾小囊脏层上皮细胞足突：裂孔4-11nm二、滤过膜及其通透性滤过膜——滤过的结构基础滤过膜2.电屏障：带负电荷的物质-主要是糖蛋白1.机械屏障EFP=肾小球cap血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）入球端：EFP

=45-25+10=10mmHg出球端：EFP

=45-（35+10）=0mmHg滤过平衡（filtrationequilibrium）

：EFP降为0时(effectivefiltrationpressure,EFP)——滤过的动力三、有效滤过压

（一）滤过膜的通透性和滤过面积思考：急性肾小球肾炎时，出现蛋白尿、血尿、少尿或无尿，为什么？四、影响肾小球滤过的因素EFP=肾小球cap压–（血浆胶渗压+肾小囊内压）1.肾小球cap压：血压80-180mmHg时，肾小球cap压稳定2.肾小囊内压：输尿管结石、肿瘤、阻塞3.血浆胶渗压：静脉输入大量NS，尿量变化及原因？（二）有效滤过压肾血浆流量↑→血浆胶渗压的上升速度↓

→有效滤过压减小速度↓→滤过平衡靠近出球端或达不到平衡点→滤过面积↑

→滤过率↑

（三）肾血浆流量第三节肾小管与集合管的物质转运功能一、肾小管和集合管中物质转运方式重吸收（reabsorption）分泌(secretion)

细胞旁转运（paracellularpathway）跨细胞转运（transcellularpathway）途径方式被动转运：扩散、渗透、拖曳主动转运

重吸收主要部位：近端小管二、各种物质的重吸收与分泌前半段(2/3)后半段(1/3)Na+

主动重吸收细胞旁途径；跨细胞途径：Na+-H+交换、CI--HCO3-逆向转运体

CI-

不吸收水在渗透压差下重吸收近端小管为等渗性重吸收，小管液为等渗液（一）Na+、CI-和水的重吸收1.近端小管（图）2.髓袢NaCI水降支细段不易通透通透性高升支细段易通透（扩散）不通透升支粗段主要部位主动重吸收几乎不通透水、盐重吸收相分离临床意义：速尿利尿的机制呋喃苯胺酸（呋塞米furosemide，俗称速尿）：抑制髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向转运体的功能，使NaCl的重吸收↓，降低外髓组织高渗程度，从而水的重吸收↓，尿量↑。根据机体水盐平衡调节水：受抗利尿激素（血管升压素）调节

Na+：受醛固酮调节

3.远曲小管和集合管远曲小管始段：对水不通透，主动重吸收NaCl远曲小管后段及集合管：主细胞：

Na+泵主动重吸收Na+（小管液负电位）

→被动重吸收Cl-、泌K+水孔蛋白：水重吸收（对终尿量影响大）润细胞：主动泌H+1.HCO3-重吸收：被动主要在近端小管（1）以CO2的形式重吸收；（2）速度快于Cl-；（3）与Na+-H+逆向交换或H+泵呈正相关（H+分泌↑→重吸收HCO3-↑）

（二）HCO3-重吸收与H+的分泌2.H+的分泌（1）近端小管：H+-

Na+交换（2）远曲小管和集合管：润细胞主动分泌H+

（H+-ATP酶、H+-K-ATP酶）特点：与重吸收HCO3-、Na+呈正相关（排酸保碱）与泌K+呈负相关（竞争抑制）泌H+是有限度的，小管液pH<4.5时停止泌H+谷氨酰胺脱氨→谷氨酸根→α-酮戊二酸

→HCO3-H+分泌→NH3分泌HCO3-的重吸收↑意义：调节酸碱平衡（三）NH3的分泌1.重吸收：2/3在近端小管，主动过程2.分泌：Na+-K+交换，远端小管和集合管体内K+的代谢特点：多吃多排，少吃少排，不吃也要排临床上，对不能进食的病人适当补K+

。（四）K+的重吸收和分泌

Na+-H+交换与Na+-K+交换是相互竞争的酸中毒时：Na+-H+交换

,Na+-K+

,血K+(?)；高血钾症：Na+-K+

,Na+-H+

,会引起(?)中毒。（五）葡萄糖（glucose,G）的重吸收1.部位：仅限于近端小管，尤其是前半段2.机制：继发性主动转运3.特点：G重吸收有一定限度肾糖阈（renalthresholdforglucose）：尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度。正常成人：180mg/100ml葡萄糖的最大转运率：葡萄糖重吸收的极限量：男：375mg/min女：300mg/min氨基酸的重吸收机制同葡萄糖

三、影响重吸收与分泌的因素（一）小管液中溶质的浓度渗透性利尿osmoticdiuresis：由于小管液中的溶质含量增多，使水的重吸收减少而尿量增多的现象。临床：甘露醇利尿消肿

血糖↑糖尿病人出现多尿、糖尿的原因？小管液中Ｇ浓度↑，渗透压↑阻碍了肾小管对水和NaCl的重吸收尿量↑糖尿超过肾糖阈，肾小球滤过Ｇ↑其他部分肾小管不再重吸收Ｇ近端小管不能全部重吸收glomerulotubularbalance1.概念：无论肾小球滤过率增多或减少,近端小管对水和Na+的重吸收率始终占肾小球滤过率的65%~70%。近端小管的定比重吸收（constantfractionreabsorption）（二）球-管平衡2.机制：与肾小管周围毛细血管的血浆胶渗压变化有关3.生理意义：使尿中排出的溶质和水不致因GFR的增减而出现大幅度的变动,从而保持尿量尿钠的相对稳定。喝尿治病，你信吗？西安尿尿村：雾庄村西安建筑科技大学78岁高龄教授孙若槐和日本73岁的森田富也先生，1994年从西安钟楼开始“西安-东京”自费徒步2500公里宣传尿疗法的“万里长征”。辽宁省尿疗协会童子尿减肥青川县红光乡被困164小时的矿工王春邦08年5月20日凌晨4时，被埋170小时的安县睢水镇道喜村矿工彭国华成功获救地震生命奇迹揭秘：喝尿为什么能求生？第四节尿液的浓缩和稀释各段小管液渗透压的变化（图）浓缩和稀释发生部位：远端小管和集合管低渗尿高渗尿等渗尿多尿polyuria

：>2.5L/24h少尿oliguria：<400ml/24h无尿anuria：<100ml/24h一、尿液的稀释体内水↑→血浆晶体渗透压↓→

VP(vasopressin血管升压素)释放↓→远曲小管集合管对水通透性↓→低渗尿，尿量↑尿崩症diabetesinsipidus：5-10L/24h低渗尿二、尿液的浓缩体内水↓→血浆晶体渗透压↑→VP释放↑→远曲小管集合管对水通透性↑

→高渗尿，尿量↓尿浓缩的必备条件：髓质的渗透浓度梯度（一）逆流交换与逆流倍增作用表8-1兔肾小管不同部分的通透性部位水Na+尿素髓袢升支粗段不易通透主动重吸收不易通透髓袢升支细段不易通透易通透中等通透髓袢降支细段易通透不易通透不易通透有VP时，易通透易通透主动重吸收不易通透皮质和外髓部不易通透，内髓部易通透远曲小管集合管（二）肾髓质高渗梯度形成原理

1．外髓高渗：NaCl形成的2．内髓高渗：NaCl、尿素形成的3．尿素的再循环意义：促进髓质渗透梯度的建立；节省能量。

严重营养不良，尿的浓缩功能（？）（三）直小血管的作用Na+和尿素不致被血流过多地带走，有利于髓质高渗压的维持。直小血管血流量增加/减少，尿量（？）

三、影响尿液浓缩和稀释的因素（一）影响肾髓质高渗形成的因素髓袢长度、通透性和髓质的组织结构（二）影响远端小管末端和集合管对水通透性的因素血管升压素（三）直小血管血流量和速度对髓质高渗维持的影响一、神经调节肾交感神经（+）→释放NE效应：尿量↓1.引起肾血管收缩减少肾血量：入球>出球2.刺激近球细胞肾素释放3.直接刺激近端小管和髓袢重吸收Na+、CI-和水第五节尿生成的调节二、体液调节（一）抗利尿激素（antidiuretic

hormone,ADH）又称血管升压素(vasopressin,VP)下丘脑视上核和室旁核神经元分泌，储存在神经垂体1.作用：增加远曲小管、集合管对水的通透性，促进水的重吸收。受体：V1、V22.主要的调节因素：（1）血浆晶渗压：Na+、Cl-渗透压感受器对不同溶质引起的血浆晶体渗透压升高的敏感性不同(2)血容量血浆晶体渗透压↑血浆晶体渗透压感受器（+）容量感受器（-）抗利尿激素（ADH）↑远曲小管、集合管对水的通透性↑

，重吸收↑尿量↓循环血量、血容量↓尿量如何变化？

机制？

大量失血大量输液大量出汗、呕吐大量饮清水：水利尿水利尿概念：一次性大量饮清水，反射性地使ADH减少而引起尿量增多的现象。机制：（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统近球细胞AngⅠ（angiotensin-Ⅰ10肽）血管紧张素原angiotensinogen（肝）AngⅢ（7肽）AngⅡ（8肽）1.组成成分血管紧张素转化酶（

angiotensinconvertingenzyme,ACE）氨基肽酶A等肾素(renin)2.功能AngⅡAngⅢPGI2NO↑减弱缩血管作用近端小管Na的重吸收↑缩血管作用（改变GRF）肾上腺皮质球状带：醛固酮保钠、保水、排钾ADH↑（1）肾内机制：BP↓、循环血量↓或小管液Na+↓→入球小动脉牵张感受器或致密斑（+）→肾素↑（2）神经机制：交感神经（+）→NE→肾素↑（3）体液机制：儿茶酚胺、PGE2、PGI2

→肾素↑；AngⅡ、ADH、心房钠尿肽、内皮素、NO

→肾素↓3.肾素分泌的调节：（三）心房钠尿肽(atrial

natriureticpeptide,ANP)作用：血管舒张、促进肾脏排钠排水。肾小球滤过↑；集合管NaCl的重吸收↓→水的重吸收↓；使肾素、醛固酮、ADH分泌↓三、尿生成调节的生理意义（一）在保持机体水平衡中的作用血管升压素（抗利尿激素）、心房钠尿肽、醛固酮、肾素血管紧张素系统；肾交感神经（二）在保持机体电解质平衡中的作用Na+、K+：醛固酮Ca2+：甲状旁腺激素、降钙素、VitD3（三）在保持机体酸碱平衡中的作用固定酸第六节清除率一、清除率的定义清除率（clearance,C）：两肾在1分钟内能将多少毫升血浆中所含的某种物质完全清除出去，这个被完全清除了这种物质的血浆毫升数