危重病人营养支持

一营养支持的机理：严重创伤或感染等应激后，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。危重病人的营养支持1整理ppt1周围血液中总淋巴细胞计数低于3000/mm³。＜1500/mm³为轻度营养不良，＜800～1200/mm³为中度营养不良，＜800/mm³为重度营养不良。2氮平衡测定：氮平衡＝氮摄入量－氮排出量〔尿中尿素氮＋4〕。3体重在3个月内下降大于10%或血清白蛋白少于30g/L为标准，简单地加以估计。二营养状态的评估2整理ppt〔一〕免疫功能〔二〕肠道功能三、营养不良对疾病的影响3整理ppt1高代谢的病人例严重创伤、严重烧伤、败血症。2胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。3肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。4胃肠道功能减退、食欲差、进食量缺乏超过1周。四危重病人的营养支持适应证4整理ppt当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在24~48小时进行。五危重病人营养支持时间5整理ppt1给予的营养量应计算，常规给予的能量是105~125kj/kg.d〔4.18kj＝1Kcal.〕2肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3当胃肠道功能紊乱或进食量缺乏，应及早应用肠外营养。六危重病人营养支持的原那么6整理ppt肠内营养〔TEN〕:方法有口服鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。有二种肠外营养〔TPN〕:方法有周围静脉，中心静脉。七营养支持途径7整理ppt一营养成分：分二大类营养性物质：三大营养要素。

非营养性物质：水、矿物质。●TPN8整理ppt〔一〕葡萄糖膳食中的糖类有两类，一类被人体消化吸收并利用的糖类，另一类是不能消化吸收，但对人体健康有益的膳食纤维,为人体供能主要物质。它能在所有组织中代谢，并且是蛋白质合成代谢所必须的物质。机体一般对葡萄糖利用率为6mg/kg.min，输注葡萄糖速度应为4mg/kg.min.葡萄糖为是红细胞、白细胞、脑神经系统、周围神经系统所必所必需的能量物质，每日最低需要量为100g，以保证依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。6-8g/kg.d9整理ppt〔二〕脂肪乳剂：主要目的是供能及提供必须脂肪酸〔亚油酸、亚麻酸〕。脂肪供能应占总热量比例15％，非蛋白质能量的30~50%。成人需要量1－1.5g/kg.脂肪乳剂Φ<1um，目前临床上常用的脂肪乳剂有长链甘油三酯〔18碳链〕，中链甘油三酯〔6-12碳链〕。10整理ppt1可促进脂溶性微生素吸收。2创伤时能全部被机体利用。3可提供必须脂肪酸。4代谢后呼吸商低〔0.7〕。5与葡萄糖合用，能起节氮作用。6PH值为6.5，且为等渗溶液，对静脉无刺激，故可用外周静脉输入。7脂肪乳剂含热量高。8代谢不依赖胰岛素。脂肪乳剂优点11整理ppt输入速度太快，导致体温升高和寒颤输入6-8周后会引起GPT、TB升高禁用于高脂血症、严重的肝损害病人脂肪乳剂缺点：12整理ppt〔三〕复方氨基酸复方氨基酸为蛋白质最简单的结构。人体不能用白蛋白、血浆、全血来提供氮源，这样即不经济又不符合生理。人体内有8种必须氨基酸〔EAA)和6到10种非必须氨基酸〔NEAA〕,保持E/N为1：1-3。成人需氮0.35g/kg.d肾必氨基酸合一氨具体有15氨基酸〔肝安〕7％凡命18氨基酸8.5％乐凡命13整理ppt附：1.肾必氨基酸：含8种必须氨基酸与组氨酸，用于治疗肾功能不全病人。机理：使肾衰病人体内潴留的BUN被转化为NEAA而再利用，即可增加蛋白质合成，又可减轻氮质血症。2.15氨基酸〔肝安〕：因其内支连氨基酸较多(包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)，芳香族氨基酸〔酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸〕较少。3氨基酸1L输注速度10~12小时14整理ppt〔四〕水水的入量每天2000ml，也有每日1kcal热量给水1～1.5ml计算的。脂溶型微生素：包括微生素A、D、E、K，可在体内肝、

水溶型微生素:包括B1、B2、B6、叶酸、烟酸、体内无储备，因此禁食期间就得补给。脂肪等组织中储存，故不能长期用。〔五〕微生素15整理ppt〔六〕矿物质是组织人体结构的重要成分，又是维持机体正常生理功能的化学物质。常量元素和微量元素。常量元素微量元素

16整理ppt●

〔〔七〕谷氨酰胺

是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物,被称为组织特殊营养素(tissuespecificnutrient)。但谷氨酰胺在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨。谷氨酰胺的补充量20—40g／d(70kg体重)或0.285～0.57g／(kg·d)。17整理ppt1.导管---败血症、血栓、气栓、静脉炎气胸、血胸。

二TPN并发症2.代谢性疾病:电解质紊乱糖类、氨基酸代谢淤胆性肝炎、必须脂肪酸代谢3.细菌移位18整理ppt氨基酸+脂肪+葡萄糖容积比2：1：1混合液要求：1.总容量>1.5L2.最终葡萄糖浓度<25%3.pH>5.0，PH<5.0脂肪乳剂稳定性破坏4.钠+钾总浓度<150mmol/L钙+镁<45.含有足够的氨基酸肠外营养配方19整理ppt在应激时，肠粘膜屏障功能失调，通透性增加，肠道细菌过度增生，菌群失调，促使肠道细菌移位和内毒素入血，应激反响后应积极进行TEN,它可以保持肠粘膜细胞结构与功能完整性，因此创伤后肠道营养开始得越早越好，肠内营养不能提供时，应静脉给予谷氨酰胺，因其能保护肠道粘膜及淋巴组织及促进肠道粘膜分泌Iga,维持分泌型Iga水平，影响巨噬细胞解导的杀灭细菌活性，从而防治or减少细菌移位。一早期供给TEN机理20整理ppt1)聚氨酯管道：对胃酸不敏感，易弯柔软，可放置6-8周，病人耐受性良好。2)聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置7到10天会又发硬，故一般放置7天就要更换。3)硅胶管：内径细，容易堵塞。

二喂养管选择

21整理ppt1〕短肠综合症：空肠<1m、回肠<1.5m，且没有回盲办.2〕胃肠道的机械性梗阻。3〕持久的肠麻痹。4〕年重腹泻。5〕难治性呕吐。6〕严重小肠结肠炎。TEN:禁忌症22整理ppt

能全素：含七大营养物质，不含乳糖，属低性,每听提供2000Kcal.粉剂百部素：低脂，不含乳糖，为短肽链蛋白质，肠道功能不全也能用,

不会导致严重腹泻.每袋提供

500Kcal.*液体：能全力，为纤维素型。2000ml/d.三制剂的选择：有粉剂和液体23整理ppt1〕管道堵塞7〕急性鼻窦炎2〕腹泻：8〕腹胀3〕恶心呕吐4〕胃潴留：5)代谢紊乱6〕急性中耳炎

四管饲喂养并发症24整理ppt1体重2上臂中点肌肉周径，每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。3总淋巴细胞计数反映免疫功能的一项简易参数，正常为1.5-3×109,每周监测1次。营养支持的监测25整理ppt4氮平衡一般尿氮占氮总排出量的85%，其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多数，其它尿中含氮物质为2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5肝功能监测每周二次，包括总胆红素、直接胆红素6血脂测定每二周一次。监测血脂廓清情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采取。26整理ppt7血常规监测包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类，每周二次。、8血糖、尿糖9尿电解质测定主要是24小时尿钠、尿钾。正常尿钠为3-6g/d,尿钾为2-4g/d.10血电解质测定11血气分析了解酸碱平衡情况。12记入24h小时出入量。13对净化台每月做一个细菌酶菌培养检测。14体温监测。27整理ppt首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否那么会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害。一心功能不全28整理ppt营养物质的选择要考虑到尽量使CO2的产生减少。因此常用脂肪乳剂。无额外液体丧失的情况下，液体量为1500~2000ml/d,防止水分过多引起肺水肿。二肺功能不全29整理ppt三肝功能不全正常人的支连氨基酸较多，芳香族氨基酸较少，比值为3~3.5：1。因此肝衰病人要用15氨基酸。30整理ppt为减少血浆中尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在20~40g/d。肾功能不全的病人，要限制液体量，宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂,高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。四肾功能不全

31整理pptThankyou32整理ppt常量元素是指机体含量＞5g，每日膳食需要量在100mg以上，如钠、钾、钙、磷、镁、氯、硫等；成人电解质的每日需要量钠100～126mmol(4～9g)，钾60～80mmol(2～5g),镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，磷酸盐