阑尾炎病理讨论

阑尾炎病例讨论2017年3月27日梁雪梅病例摘要：病人姓名：陈银敬，性别：男，年龄：39岁，住院号：20170831主诉：突发中上腹痛伴右下腹转移2天入院。既往史：平素体健。否认结核、肝炎、伤寒等传染病史。否认高血压、糖尿病史，否认外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。各系统回顾无重要病史。个人史：出生于原籍，否认疫区及长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，已婚，否认冶游史。婚姻史：已婚，配偶体健。查体：T36.5℃P80次∕分R20次∕分BP111/72mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，查体合作。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，剑突下及右下腹压痛，以右下腹明显，伴反跳痛，肌紧张阳性。肠鸣音活跃，约4次/分。辅助检查：血常规：WBC10.4×109/L，N8.6×109/L，N82.7%，L14.2%，M3.1%，HGB166g/L，RBC4.95×1012/L，PLT103×109/L。B超：右下腹回盲部肠蠕动增快，周围气体反射明显。腹部DR提示:腹部无空腔脏器穿孔等征象。初步诊断：急性阑尾炎。完善相关检查后于2016年11月13日行阑尾切除术，术中发现阑尾周围慢性炎症包裹，切除困难，请杨兴勇院长（主任医师）会诊及手术，杨院长上台探查后指示：阑尾周围慢性炎症包裹，切除困难，考虑不切除，行腹腔引流。主刀建议取组织病检，杨院长考虑目前切口位置取标本困难，如止血不彻底有出血风险，另行切口探查损伤大，术后肠粘连及肠梗阻风险大。指示不行上述操作，征得患者家属同意后完成手术。清理腹腔积液后清点器械敷料无误后，生理盐水冲洗腹腔，腹腔内留置糜蛋白霉稀释液8000单位预防粘连，在切口右下侧打孔留置乳胶引流管一根。逐层关闭腹腔。手术顺利，出血约60ml，切口右下侧打孔留置乳胶引流管一根。术后给予对症，补液，支持，抗感染，止痛等治疗，患者术后诉腹胀腹痛加重，无呕吐，无畏寒发热。查体：腹部膨隆，全腹压痛明显，未闻及肠鸣。今日化验结果提示：WBC7.9×109/L，N6.5×109/L，N82.1%。总蛋白49.9g/L,白蛋白27.7g/L,血钠离子133.3mol/ml,血钾离子3.56mol/ml。考虑感染性肠麻痹可能，给予与家属交流沟通行胃肠减压。密切观察病情变化。B超提示胰腺水肿，左侧降结肠扩张，考虑继发性水肿性单纯性胰腺炎。给予行胃肠减压，补充白蛋白50g，加强抗感染，补液，支持治疗。该患者的临床诊断：急性化阑尾炎。急性阑尾炎的诊断依据主要包括：(1).转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。(2).右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。(3).必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。（4）该患者表现为腹痛，且腹痛由胃部移至右下腹部，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著因此诊断为急性阑尾炎。尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。（5）必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。急性化脓阑尾炎的病理切片的形态及特点：急性化脓性阑尾炎（蜂窝织炎）在低倍镜下：阑尾各层内有弥漫的炎细胞浸润，腔内有炎性渗出及坏死脱落的粘性上皮，浆膜面有炎性渗出物，血管扩张充血。高倍镜下：各层浸润的炎细胞为中性粒细胞，浆膜面渗出物由纤维素和中性粒细胞组成。急性阑尾炎的类型：(1).急性单纯性阑尾炎：为早期阑尾炎，阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。(2).急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：常为单纯阑尾炎发展而来，阑尾显著肿胀、增粗，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃考，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。(3).急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。该病例应与急性胃肠炎鉴别诊断：急性胃肠炎多发夏秋季有不洁饮食史或特殊食物史；急性起病突然出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄色水样便如为嗜盐菌感染粪便可呈洗肉水样；实验室检查血常规基本正常粪便镜检有少许红、白细胞可疑食物、呕吐物或大便细菌培养可分离出致病菌；同桌就餐者如同时进食有致病菌的食物可集体发病诊断为食物中毒。炎症的一般特征及其病理变化：炎症的一般特征；(1)局部临床特征：红、肿、热、痛和功能障碍；炎症的局部表现的机制：①组织发红是由于局部小血管呈明显而持续性扩张引起；②肿胀的主要原因是局部炎症性充血和渗出物积聚；③局部发热是因为发生于体表或接近皮肤的炎症局部血流量增多，代谢增快，表面温度升高；④局部疼痛的原因可能是炎性介质缓激肽和某些前列腺素直接作用神经末梢时引起的疼痛。局部水肿和渗出物积聚引起组织内张力增高也可能是疼痛的重要因素；⑤局部功能障碍是由于疼痛而反射性地抑制肌肉活动，以及局部水肿使活动受限所致。(2)全身反应：发热和外周血白细胞计数增多。但某些病毒性感染和伤寒等炎症可出现白细胞计数降低。炎症的基本病理变化包括变质、渗出和增生，这三种变化在不同时期炎症侧重点不同。一般早期炎症以变质、渗出为主，而后期以增生为主；变质属于损伤过程，而渗出和增生则属于抗损伤过程。急性炎症以渗出为主，慢性炎症以增生为主。(1)变质：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。变质既可发生于实质细胞，也可见于间质细胞。(2)渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白质和血细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表或粘膜表面的过程称为渗出；它是由于一系列局部血流动力学改变、血管通透性升高和白细胞主动游出及吞噬活动所致。以血管反应为主的渗出性病变是炎症的重要标志，在局部具有重要的防御作用。(3)增生:包括实质细胞和间质细胞的增生。急性阑尾炎术后护理措施：一、不要马上进食：阑尾炎患者在术后不要立即进食，不然会影响手术效果，就算不影响手术效果，也会导致腹胀，患者的腹内会发出叫声。患者要想进食的话必须在肛门排气之后才行。二、多多活动：在手术结束的当天，患者是不应该下床走动的。如果症状有所缓解的话，患者需要多