血透充分性评估及要求

血液透析充分性

评估及要求

1整理ppt2021版中国血液透析充分性临床实践指南的意义我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2021年底我国在透血液透析患者近34万。我国慢性肾脏病(CKD)患者1．2亿，其中3期以上CKD患者1900余万，糖尿病患者1．1亿，高血压患者2．5亿。因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最正确化，已经成为政府与广阔血液净化学者共同关心的重要内容。自2021年公布?血液净化标准操作规程(2021版)?以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高，特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对?血液净化标准操作规程(2021版)?中透析充分性局部加以细化的根底上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原那么，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。

2整理ppt评估及要求

BECDA血液透析充分性评价指标及其标准

采取措施达到充分透析血标本的留取

Kt/V不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正Kt/V监测3整理ppt

一、血液透析充分性评价指标及其标准

〔一〕定义：透析充分性：指患者通过透析治疗能有效的去除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效的控制，透析过程中患者感到舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。到达并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡。

4整理ppt狭义的透析充分性指标：主要是指透析对小分子溶质的去除，常以尿素为代表，即尿素去除指数spKt/V和尿素去除率〔URR〕。5整理ppt尿素去除指数Kt/v方法1、单室模型公式；spKt/v的测量方法：常用公式：Kt/v＝In(R-0.008t)+(4-3.5R)×△BW/BWR为透后尿素氮/透前尿素氮，t为治疗时间，△BW为超滤量，BW为体重。2、平衡后eKt/V方法：小分子溶质去除指标单次血透：spKt/V到达1.2；目标值spKt/V1.4。6整理ppt尿素去除率ＵＲＲ的计算方法：ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮小分子溶质去除指标单次血透：URR到达65%；目标值URR70%。

7整理ppt〔二〕、单次血液透析评价指标与标准

１、临床综合指标：临床病症如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。8整理ppt２、血液透析透析充分性指标：尿素去除率：〔代表小分子溶质去除水平〕常用指标spKt/V、URR。9整理ppt

3、充分性评估及其标准

(l〕患者自我感觉良好。(2〕透析并发症较少，程度较轻。(3〕患者血压和容量状态控制较好。1〕、体液、酸碱平衡与电解质透析间期体重：增长不超过干体重5%，建议患者体重增长不要超过1kg，周末不要超过1．5～2kg。

10整理ppt体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准

推荐透析前CO2：或HCO-，≥20mmol／L，且<26mmol／L。

11整理ppt干体重的定义与评估

干体重定义：临床上因透析超滤能够到达最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内根本无多余水分潴留也不缺水，到达感觉舒适的理想体重。

12整理ppt干体重的标准：(1)透析过程中无明显的低血压；(2)透析前血压得到有效控制；(3)临床无浮肿表现；(4)胸部X线无肺淤血征象；(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％；(6)有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评估。

13整理ppt干体重不达标的主要表现水钠潴留是干体重不达标的主要表现，增加了心脏前负荷和心输出量，出现高血压、水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床表现。高血压是水钠潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血压几乎均存在一定程度的容量相关因素。因此，对于血液透析患者未控制的高血压首先要考虑干体重是否达标。14整理ppt2〕、血压：2〕、血压：2005年K/DOQI指南：透析前血压＜140/90mmHg，透析后血压＜130/80mmHg研究有增加患者死亡率的风险。目前推荐透前收舒压130-160mmHg.

15整理ppt血压不达标原因：透析处方不合理，未到达充分透析；干体重设置不合理；降压药使用不合理，局部降压药药物通过透析-透后高血压，局部降压药药物不通过透析-透后低血压；透析液钠离子浓度不合理；患者教育不到位，饮食控制不合理。16整理ppt(4〕血电解质和酸碱平衡指标根本维持在正常范围。(5〕营养状况良好:1)血清白蛋白(AIb)≥35g/L;目标值:≥40g/L血清白蛋白(AIb)＜30g/L,透析患者死亡风险增高2倍。血清白蛋白不达标原因：透析处方不合理，未到达充分透析；胃肠道疾病；恶性肿瘤；系统活动性疾病如狼苍活动；恶液质；患者教育不到位，饮食控制不合理，热量与蛋白缺乏。17整理ppt2、血红蛋白〔Hb〕水平血红蛋白〔Hb)≥100g/L＜130g/L目标值:维持100-130g/L。Hb水平不达标的原因：透析处方不合理，长期透析不充分；未用红细胞生成素或应用方案不合理；铁缺乏或铁剂应用不合理；缺乏维生素B12或叶酸；营养不良；胃肠道疾病；慢性活动性疾病未控制；恶性肿瘤；长期慢性失血如痔疮、胃溃疡；慢性炎病症态导致的红细胞生成素抵抗；纯红细胞再生障碍性贫血；饮食方案不合理等。

(6〕血液透析溶质去除较好。小分子溶质去除指标单次血透URR到达65%,spKt/V到达1.2；目标值URR70%,spKt/V1.4。18整理ppt3、血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平

血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平

透前校正血钙：2．10～2．75mmol／L；透前血磷：1．13～1．78mmoL／L；透前血iPTH：150～300ng／L。

19整理ppt本指南推iPTH控制标准为150～300ng／L。

钙、磷、iPTH不达标的可能原因：透析方案不合理，如血流量过低、透析液流速低、透析膜面积小或通透性差、透析液中钙离子浓度过高或过低、每次或每周透析时间较短等；饮食控制不佳(摄入过高或过低的钙、磷等)；药物治疗方案不合理，如未合理应用活性维生素D或类似物、磷结合剂、钙剂等；对患者的监测不规律、不及时、不恰当。20整理ppt二、采取措施到达充分透析1．加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析方案。2．控制患者透析间期容量增长。要求透析间期控制钠盐和水分摄人，透析间期体重增长不超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过13．定期评估和调整干体重。4．加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。21整理ppt5．通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质去除性能好的透析器、调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分去除。6．通过改变透析模式〔如进行透析滤过治疗〕及应用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析对中大分子毒素的去除能力。7．定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估，并及时调整治疗方案。22整理ppt三、血标本的留取

〔一〕、血液样本的采集：血液采样部位及采样时间可影响Kt／V和URR的测定结果，导致血液透析充分性评估出现误差。因此，强调标准采集血液样本的重要性。〔二)推荐血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50ml／min，等待15s后从动脉端采血作为透析后血样。采样时防止样本受到盐水、抗

凝剂等的稀释。

23整理ppt四、Kt/V监测频率尿素去除率的监测频率：不同国家和地区对于监测尿素去除率的周期要求不同，如美国、欧洲均要求每月进行1次采血监测血液透析充分性，加拿大那么采用6—8周的监测间隔。我国现行?血液净化标准操作规程(2021版)?要求为每3个月1次采血监测，但实际上局部地区半年左右才监测1次。

因此，本指南推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。24整理ppt五、Kt/V不达标者首先应寻找原因并予以纠正(一〕原因分析l〕治疗时间：治疗时间没有到达透析处方要求。①透析中出现并发症而提前停止或中间暂停透析。②患者晚到或因穿刺困难而影响治疗时间。③透析机是否因报警等原因而使实际透析时间短于处方透析时间。④提前终止透析。25整理ppt2〕血流速度：分析绝对血流速度是否到达透析处方要求。①因血管通路或透析并发症原因，透析中减慢了血流速度。②血流速度相对降低：如血管通路因素导致血流速度难以到达透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但很大局部为再循环血流，为无效血流。26整理ppt3〕血标本采集：血标本采集不标准可影响Kt/V的估算。①检查透前血标本采集是否标准；是否在开始前采血、中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全部抽出并弃除。②检查透后抽血是否标准；是否停止了超滤、血流速度是否调低或停止血泵；是否把透析液设置为旁路、血流调低后是否有一定的稳定时间再抽血。③抽血部位是否正确。27整理ppt4〕透析器：应对透析器进行分析及检测。①透析器内是否有凝血。②透析器选择是否适宜〔如选择了小面积或KoA小的透析器〕。③是否高估了透析器性能，如透析器说明书上的去除率数据高于实际去除性能。28整理ppt5〕血液检测①如疑心血液检测有问题，应该再次抽血重新检测，或送检其他单位。②抽取的血样应尽快送检，否那么会影响检测结果。6〕其他①透析液流速设置错误。②错误关闭了透析液〔使透析液旁路了〕。③患者机体内尿素分布异常，如心功能异常患者外周组织中尿素蓄积量增大。29整理ppt(二〕透析方案调整流程l〕保证每次透析时间，必要时需要适当延长透析时间。2〕保证透析中血流速度到达处方要求。3〕严格标准采血，以准确评估Kt/V。4〕定期评估血管通路，检测血流量及再循环情况。要求至少3个月检测1次。5〕合理选用透析器。6〕治疗中严密监测，包括管路和透析器凝血、各种压力监测结果、各种透析参数设置是否正确等。30整理ppt〔三〕、适用的血液透析方案适用的血液透析方案：

美国肾脏病患者生存质量指南(K／DOQ