问诊思路培训

病史采集(问诊)

Historytaking(Inquiry)1整理ppt教学内容问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊本卷须知2整理ppt熟悉病史采集的方法和本卷须知熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点目标要求3整理ppt一、问诊

定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.4整理ppt临床医生必须掌握的根本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据无视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性5整理ppt诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育二、重要性6整理ppt三.内容(Contents)一般工程主诉现病史既往史系统回忆个人史〔社会及职业史〕月经史家族史7整理ppt主诉(Chiefcomplaint)病人感受最明显的病症就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要病症(体征)及持续时间8整理ppt主诉＝主要病症＋持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要病症功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无病症*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂9整理ppt对主要病症的修饰性质特征发作性〔呼吸困难、头痛〕阵发性〔腹痛、咳嗽〕间歇性〔发热、血尿〕进行性〔吞咽困难、呼吸困难〕持续性〔高热、腹痛〕频繁性〔呕吐、腹泻〕游走性〔关节痛〕劳力性〔心前区痛、呼吸困难〕剧烈〔头痛、呕吐〕部位特征：局部病症10整理ppt

主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要病症＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要病症不超过3~5条，总字数不超过20字11整理pptSamples发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时

12整理pptSamples主诉包括几个发生时间不同的病症，按发生先后依次表达，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时13整理ppt注意的问题主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年14整理ppt现病史〔Presentillness〕病史的主体和最重要的局部记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、开展演变的全过程对于病人的每一个主要病症做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使病症加重或好转的因素病症出现后接受过何种医疗处置15整理ppt现病史内容起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因16整理ppt现病史内容一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发病症例:患者于2021年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…17整理ppt主要病症的特征

出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续现病史内容18整理ppt主要病症的特征病症出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容19整理ppt现病史内容病情的开展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的病症出现伴随病症腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾20整理ppt诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容21整理ppt诊治经过重点了解对治疗有重要意义或平安性小的用药情况*糖尿病病人用降糖药情况*心衰病人服用毛地黄情况*哮喘病人使用茶碱情况*结核病人服用抗痨药情况*感染病人使用抗生素的情况22整理ppt

一般情况

患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况23整理ppt注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长那么重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性病症咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散24整理ppt现病史〔例1就诊日期2021年11月9日〕患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒〞服银翘片未见明显好转。25整理ppt现病史〔例1就诊日期2021年11月8日〕

昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天26整理ppt现病史〔例2〕患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。27整理ppt现病史〔例2〕患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显病症，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。主诉：呕血、解柏油样便9小时28整理ppt既往史〔过去史〕Pasthistory

既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史29整理ppt既往史〔过去史〕Pasthistory

既往所患疾病及治疗情况

重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等30整理ppt既往史〔过去史〕Pasthistory

系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史31整理ppt注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前病症有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：溃疡病〔可时好时坏持续几年〕支气管哮喘〔往往为终身疾病〕风湿性心脏病慢性支气管炎32整理ppt注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前病症相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肠炎，这次又发生腹泻33整理ppt个人史〔Personalhistory〕出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。34整理ppt个人史〔Personalhistory〕职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。35整理ppt个人史〔Personalhistory〕月经史包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：

每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间〔闭经年龄〕经期间隔日数36整理ppt个人史〔Personalhistory〕婚姻生育史未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。37整理ppt家族史〔Familyhistory〕病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反响性疾病、精神病等传染病：肺结核等38整理ppt既往史、个人史、家族史举例1既往史平素体健，幼时患过“麻疹〞，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。系统回忆循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大〞。39整理ppt

血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎〞性阑尾切除术。中毒及过敏史：无。个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。40整理ppt小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8局部主诉是病人感受最明显的病症和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的发生、开展、演变及诊治全过程问什么？41整理ppt四、方法(Methods)病史来源病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍42整理ppt接触病人的方法和技巧医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度43整理ppt接触病人的方法和技巧与病人的接触同情心和责任感充分信任和理解病人医生的形象：端庄、自信、善意、耐心44整理ppt45整理ppt

2500年以前医学之父就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。46整理pptHowtodoit？自我介绍，相互认识首先询问就诊原因尽可能给病人时机以自己的方式述说倾听病人陈述对病人的病症做出准确判断从病人的表达中形成诊断假说提出适当问题，缩小诊断范围综合归纳出病史47整理ppt本卷须知(Tentions)防止暗示性套问或诱导性提问〔客观性〕语言通俗注意病人的文化层次防止使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充48整理ppt重点问诊门诊或急诊的患者对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊选择简洁或调整的顺序对高度疑心的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知49整理ppt小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8个局部主诉是病人感受最明显的病症和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程50整理ppt小结采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理51整理ppt一个医生必须具备的素质……首先应该指出的是注