胃癌综合治疗进展

胃癌综合治疗进展1整理ppt目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床病症及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗2整理ppt胃癌相关的危险因数和保护因数环境因数：与经济地位有一定关系饮食因数：1〕盐腌食品2〕蔬菜和水果3〕绿茶4〕吸烟饮酒微生物因素：HP遗传因素：HNPCC，FAP，E-钙粘蛋白种系突变肥胖3整理ppt2021全球癌症新发及死亡病例数JemalA,etal.Globalcancerstatistics.CACancerJClin,2021,61(2):69-90.45355545新发98.96万人死亡73.8万人胃癌是全球高发的恶性肿瘤4整理ppt中国肿瘤,2012,21(1)我国胃癌发病率和死亡率均第二5整理ppt(GLOBOCAN2002,2004)中国胃癌发病绝对数世界第一6整理ppt18%15%39%27%80.2%-93.7%65.7%23.1%-44.8%<5%Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期胃癌各期占比分期5年生存率晚期胃癌占比高且生存率低临床表现、体征临床表现：胃癌缺少特异性临床病症，早期胃癌常无病症。常见的病症有：上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力等。进展期胃癌：梗阻、上消化道出血、穿孔体征：早期或局部进展期胃癌常无明显体征，晚期患者可扪及上腹部包快，发生远处转移时可出现相应的体征，出现出血、梗阻、穿孔等并发症也可出现相应体征。8整理ppt胃癌的辅助检查影像学检查：CT、MRI、超声、X线等，PET-CT和ECT不推荐常规使用。腹部CT平扫及增强可确定病灶范围、侵润深度、淋巴结转移情况、腹腔或盆腔种植、脏器转移及结液情况，是胃癌术前分期的常规检查。MRI建议用于对CT造影剂过敏、肾功能不全或CT、B超检查提示有转移但不明确者。优点是：组织分辨率高，可直接显示胃壁粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。B超对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。PET-CT用于肿瘤定性诊断和确定转移灶的特异性较高，对于常规影像学检查无法明确的转移或复发病灶可作为辅助检查。ECT对于疑心骨转移的患者可考虑进行骨扫描。9整理ppt胃癌辅助检查

内镜检查：胃镜、超声胃镜和腹腔镜。

胃镜必须检查手段，可确定肿瘤部位，获取组织标本以明确病理。

超声胃镜推荐用于术前分期，评价肿瘤侵润深度、判断胃周淋巴结转移情况；对施行在内镜下行粘膜切除、内镜下粘膜下层切除等微创手术必须进行此项检查；可在超声内镜引导下行细针穿刺活检。实验室检查：强调粪便隐血实验，肿瘤标记物。10整理ppt目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床病症及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗11整理ppt胃癌的治疗治疗原那么：综合治疗的原那么根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有方案、合理地应用现有的治疗手段如手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，到达根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量为目的。早期胃癌且无淋巴结转移证据，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应采用手术为主的综合治疗。复发转移的胃癌采用以药物为主的综合治疗，在恰当时机给予姑息手术、放疗、介入、射频等局部治疗手段。12整理ppt胃癌的手术治疗根治性手术：(标准胃切除术、非标准胃切除术〕标准胃切除术是以治愈为目的的根本手术方式，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫。非标准胃切除术是根据肿瘤特性来调整胃切除范围和〔或〕淋巴结清扫范围。早期胃癌的内镜下粘膜切除术〔EMR〕、内镜下粘膜下层剥离术〔ESD〕适用于Tis/T1a腹腔镜手术主要用于符合内镜手术指证但无法进行EMR或ESD的患者，也可考虑用于局部有治疗指证的患者〔T1b〕。13整理ppt胃癌的手术治疗流程胃癌M0M1cT1cT2/T3/T4acN0cT4bcN+胃联合切除，D2cT1a(M)cT1b(SM)标准胃切除，D2内科姑息治疗分化型≤2cm,UL(-)分化型≤1.5cm内镜下切除胃切除，D1胃切除，D1+是是否否14整理ppt胃癌的手术治疗胃癌姑息性手术：胃癌姑息性切除术〔穿孔、出血、梗阻并发症〕、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术。减瘤手术：希望通过减少肿瘤的体积来延长生命或延迟癌症相关病症的发生。至今为止，还没有证据说明胃癌减瘤手术的疗效，因此只能作为临床试验性治疗。现进行中的随机对照试验REGATTA15整理ppt目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床病症及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗16整理ppt进展期胃癌术后辅助放化疗临床试验病例数化疗方案主要结论存在问题INT-0116试验(2000年）281VS275Ib-Ⅳ（M0）

术后同步放化疗

VS

单纯手术5年无病生存期19月→30月(P＜0.001）总生存期27月→36月(P=0.005）这个临床试验D2根治术仅占10%，90%为D0及D1术。对于已行D2根治术的患者术后行辅助放疗是否获益有待进一步研究。ARTIST试验

2011.韩国D2根治术后XP辅助化疗

±放疗阴性结果：不能改善首要终点DFS亚组分析，可改善LN+的患者OhriN.IntJRadiatOncolBiolPhys,2021,86(2):330-5.OhriN,JClinOncol31,2021(suppl;abstr4093).

13Studies，入组跨度1965-2008Meta：ChemoRT/RT改善DFS、OS分层：RT改善LN清扫不彻底、未辅助化疗患者的OSOSOSDFS2021Meta分析：辅助放疗谁会获益？18整理ppt单药化疗方案：S-140-60mgBID(4w-2woff)联合化疗方案：S-140mg/m2BID(2w-1woff)+Oxaliplatin130mg/m2q3w放化疗方案：S-140mgBID(2w-1woff-2w)+RT45Gy/5w→Restfor4w

胃/胃食管腺癌≥D2根治

N+Stage

II/IIIArmBArmCArmDArmA单药化疗方案x8周期单药化疗方案x1周期放化疗方案单药化疗方案x6周期联合化疗方案x8周期联合化疗方案x2周期联合化疗方案x4周期放化疗方案ARTIST-Ⅱ

PEP：DFS1000例2013.1-2016.1

KoreaClinicalTidentifier:NCT01761461DikkenJL.BMCCancer,2011,11:329.CRITICS

PEP：OS

788例

2006.12-2013.12

NetherlandsIb-IVa

GC(nodistantmetastases)AJCC6theditionOngingTrials：ARTIST-Ⅱ/CRITICS19整理ppt胃癌的放射治疗指导原那么放疗的主要方式：术前术后的辅助放〔化〕疗、姑息性放疗姑息性放疗主要针对局部复发和转移的患者，病变范围相对局限、骨转移、脑转移等姑息减症放疗。术前放疗主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期的胃癌，争取行根治术。目前正在进行临床试验以评估新辅助放化疗的疗效：在欧洲主要针对贲门癌和食管下段癌；在美国主要针对胃癌。美国II期试验报道了高组织学完全缓解率〔20%-30%〕，但至今还没有实施随机试验来验证新辅助放化疗的生存获益。术后放疗主要针对未行标准D2术且淋巴结阳性的患者、非根治性切除，有肿瘤残存患者〔R1或R2切除〕。20整理ppt目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床病症及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗21整理ppt胃癌的药物治疗化疗方式：术前新辅助化疗术后的辅助化疗晚期胃癌的姑息化疗胃癌标准：强调应严格掌握临床适应症，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应充分考虑患者病期、体力状况、药物的不良反响、患者的意愿，防止治疗过度或治疗缺乏。治疗过程中密切监测，及时调整剂量或方案。22整理ppt进展期胃癌新辅助化疗-理论依据可能降低分期，提高手术切除率早期杀灭远处微小转移灶评估原发肿瘤对化疗的反响，指导术后化疗方案的制定延迟手术—出现疾病进展，失去根治手术的时机—使可能发生转移的患者免除手术治疗23整理ppt新辅助化疗临床应用指导原那么适用对象：T3-4/Nany/M0，无化疗禁忌症，PS0-2。化疗方案：选用晚期胃癌确实有效的方案，首选方案应是经III期随机对照试验证实后，在有效性和平安性均胜出的联合方案。化疗周期：术前化疗期限已6-8周为宜，2-4周期。给药途径：最常用的是全身给药〔静脉给药、口服给药〕，局部给药〔介入给药、腹腔给药〕不能作为标准给药途径。24整理ppt新辅助化疗方案选择-高缓解率研究发表病例数缓解率SOX(G-SOX)KHiguchi,etal.2013ASCO-GI33855.7%SP(SPIRITS)WasaburoKoizumi,etal.LancetOncol2008;9:215–2130554%DS(START)YHKimetal.

ESMO201263938.8%EOX(REAL-2)CunninghamD,etal.NEnglJMed.200824447.9%XP(ML17032)Y.-K.Kang,etal.AnnalsofOncol.200816046%IF(V306)M.Dank,etal.AnnalsofOncol.200817037%FLO(German)Al-BatranSE,etal.JClinOncol.200811234.8%41.3%（>65yr）DCF(V325)VanCutsemE,etal.JClinOncol.200622131.8%SummaryofPIIItrials

inAGC25整理ppt胃癌新辅助化疗临床试验病例数化疗方案主要结论存在问题MAGIC试验(2006.英国）250VS253

ECF×3↓S↓ECF×35年生存率延长１3％(23%V36%)无复发风险下降34%（HR0.66，P＜0.001）死亡风险下降25%（HR0.75，P=0.009）这个临床试验中D2根治术的比例为41%，远远低于亚洲标准治疗组中仅４２％的患者完成３周期的辅助化疗，且34%的患者术后未接受任何化疗FFCD9703试验(2007.法国）113VS111

FP×2-3↓S↓FP×2-35年生存率延长１４％

(2４%V3８%)无复发风险下降3５%（HR0.6５，P＝0.0２1）死亡风险下降３１%（HR0.69，Ｐ=０.02）食管胃结合部占75%(其中低位食管11%，胃食管交界部64%），胃腺癌25%。我国进展期胃癌的特点我国疾病与医疗水平现状：患者分期较晚，肿瘤负荷大手术与化疗水平地区差异大适合我国现状的新辅助治疗模式缓解率高毒性管理相对简单27整理ppt进行中的新辅助化疗III期研究〔中国〕方案试验名称病例数研究终点XELOX辅助SOX辅助SOX围手术期;PhaseIIIStudytoComparePerioperativeChemotherapyofOxaliplatinCombinedWithS-1(SOX)VersusSOXorOxaliplatinWithCapecitabine(XELOX)asPost-operativeChemotherapyinLocallyAdvancedGastricAdenocarcinomaWithD2Dissection(RESOLVEtrial)1059DFSSOX辅助;SOX围手术期SOXRegimenasNeoadjuvantChemotherapyforAJCCStageII-IIIGastricCancer(RESONANCEtrial)772DFSSOX围手术期;mFOLFOX围手术期S-1PlusOxaliplatinComparedWithFluorouracil,LeucovorinCalciumPlusOxaliplatinasPerioperativeChemotherapyforAdvancedGastricCarcinoma(FOCUStrial)583OS28整理ppt进展期胃癌根治术后辅助化疗-理论依据行标准D2术后仍有50%以上患者出现复发转移，扩大根治并不能提高生存率。术前存在亚临床微转移灶，常规检查方法难以发现和确定。各期患者淋巴管或血管中可能存在游离的癌细胞，可发生淋巴结或脏器转移。原发灶切除后可能刺激残留的微小病灶癌细胞生长。手术过程中可能遗留癌细胞于腹腔内或进入血流中。29整理ppt胃癌根治术后辅助化疗术后辅助化疗适应证：〔1〕II-IV期无远处转移的胃癌是辅助化疗的绝对适应证。〔2〕对于I期患者，IA期胃癌根治术后不需进行辅助化疗；1B期胃癌患者如行标准的根治术，术后不需进行辅助化疗，除非具有复发转移的高危因素：肿瘤低分化、组织学分级高、淋巴管侵润、神经系统侵润、年龄小于50岁或手术不标准〔D0/D1术式〕。一般来说胃癌术后是否需要辅助化疗主要根据胃癌临床病理分期来决定，同时需参考患者的身体状况、手术方式、合并症、术后复发转移高危因素和个人意愿。30整理ppt胃癌辅助治疗3个不同地区3种不同治疗模式INT-0116

术后放化疗MAGIC

术前+术后

三药联合化疗ACTS-GC术后S-1CLASSIC术后XELOX31整理pptS-1或XELOX辅助化疗均显著提高了

II/III期胃癌患者RFS/DFS和OSACTS-GCCLASSIC

S-1组手术组XELOX组手术组3年DFS/RFS72.2%HR0.62

(95%CI:0.50-0.77)59.6%74%HR0.56

(95%CI0·44–0·72)59%3年OS80.1%HR0.68

(95%CI:0.52-0.87)70.1%83%HR0.72

(95%CI0·52–1·00)78%5年DFS/RFS65.4%HR0.653

(95%CI:0.537-0.793)53.1%68%HR0.58

(95%CI0.47–0.72)53%5年OS71.7%HR0.669

(95%CI:0.540-0.828)61.1%78%HR0.66

(95%CI0.51–0.85)69%Bangetal.Lancet2021;379:315-21.2021WCGICA,Abstract#0-0007.SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007;357(18):1810-20.SasakoMetal.JClinOncol.2021;29(33):4387-93.32整理ppt胃癌根治术后辅助化疗指导意见S-1、XELOX辅助化疗均能延迟复发，使患者生存获益S-1不良事件发生率较低，更平安，易耐受辅助化疗方案：根治术后辅助化疗宜早开始，一般术后3周左右，原那么上不超过1个月。时限不少于6个月，以6-12个月为宜，不建议超过12个月。本卷须知：确定化疗方案应个体化，注意平安性、有效性、依从性，可以配合心理治疗、免疫治疗、营养支持、中医扶正治疗联合，不主张加用抗癌中药。33整理ppt术后早期腹腔热灌注化疗术后腹腔复发者占多数〔50%左右〕，特别是侵及浆膜及以外者。腹腔给药腹腔药物浓度是血中浓度的10-100倍，腹膜及腹腔内脏药物浓度是静脉给药浓度的2.5-8倍,腹腔液药物峰值及药时曲线下面积〔AUC〕均比血浆大。腹腔给药后药物由脏层腹膜吸收淋巴道与静脉入门脉系统至肝脏，门脉高浓度药物有利于预防和治疗肝转移。腹腔化疗杀灭腹腔炎症细胞与血小板，减少生长因子释放，阻断对肿瘤细胞的增值促进作用。加热疗，加温至41-43℃可使癌细胞无氧酵解增加，ATP生成减少，PH值降低；干扰细胞代谢过程，破坏细胞结构和功能，增加通透性，加强化疗药物的细胞毒作用。腹腔化疗时血药浓度低，腹腔以外的转移灶作用小，需要与全身化疗联合应用。34整理ppt晚期胃癌化疗明确化疗目的：改善病症、提高生活质量、延长生存期35整理ppt晚期胃癌一线化疗常用药物研究证实治疗晚期胃癌有效的药物：

氟尿嘧啶类——5-FU、S-1、卡培他滨

铂类——顺铂、奥沙利铂

紫杉类——紫杉醇、多西紫杉醇

拓扑异构酶抑制剂——伊立替康

抗肿瘤抗生素——表柔比星

分子靶向药物——曲妥珠单抗36整理ppt5-FU类药物是胃癌治疗的核心药物氟脲嘧啶类：S-1、希罗达、5-FU顺铂〔SP〕奥沙利铂〔SOX〕紫杉醇〔ST〕多西紫杉醇〔SD〕铂类紫杉类CPT-11FOLFIRIIRIS37整理ppt1year近年来新化疗药物一线治疗III期研究总结38整理ppt