呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维课件

呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维1复旦大学附属中山医院呼吸病研究所蔡映云呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以

PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg为诊断标准。2一、呼吸衰竭诊断的临床思维3（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点（一）呼吸衰竭诊断临床思维的基础41、信息的来源相关病史和症状体征实验室和辅助检查2、信息要回答的问题有无呼吸衰竭呼衰分型病情轻重基础病变是什么诱发因素是什么并发症伴发症已行治疗和治疗反应可逆性和预后53、相关病史和症状（1）询问病史主诉

现病史过去史个人史家族史6（2）主要相关症状呼吸困难发绀胸痛咳嗽咳痰咯血神志改变心慌气急呕血黑便尿少黄疸7（3）症状询问要点症状特征症状动态变化

伴随症状或体征相关病史治疗反应8（4）症状的重要性和局限性①

重要性亲身体验动态变化②

局限性主观性片面性虚假成分的可能性94、相关体征（1）主要体征BP、HR、RR、T℃神志、营养、皮肤、淋巴结头部颈部10胸部心望触叩听肺望触叩听腹部望触叩听四肢肌肉脊柱神经系统11(2)

体征关注要点体征特点体征动态变化

伴随症状和体征相关病史治疗反应12（3）体征的重要性和局限性13①

重要性

客观表现无症状的体征②

局限性时间的局限性空间的局限性5、相关实验室检查14（1）必须检查的项目血常规、尿常规、粪常规动脉血气分析、血电解质肝肾功能、A/G、前白蛋白痰细菌培养心电图、胸片（2）酌情选择的项目病原体检查糖代谢指标肿瘤标志

凝血机制自身免疫疾病指标15细胞免疫指标营养指标血药浓度脑脊液、胸腹水检查CT、B超、核素和MRI检查16（3）实验室检查的选择17①

根据检查目的②

根据临床信息③

根据疾病诊断和分期④

根据病人特点⑤

根据检查特点⑥

根据已行治疗和拟行治疗（4）实验室检查的准备和安排时间先后床边检查或外出谈话和签名检查前准备检查中监护检查后观察标本收集保存和运送18（5）实验室检查结果的分析和评估19①是否正常②有无误差（测定前、测定中、测定后）③有无生理因素影响④引起异常的部位、性质和程度⑤有何临床意义（6）实验室检查的重要性和局限性20①重要性客观性重复性部分指标有特异性（6）实验室检查的重要性和局限性21②局限性检查因素病情因素病人因素治疗因素（二）呼吸衰竭诊断临床思维的要点22呼吸衰竭诊断标准：海平面呼吸空气条件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg1、基础疾病中枢神经系统疾患神经肌肉疾患胸廓和胸膜疾患肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管其他232、诱发因素（根据基础疾患而不同）24（1）COPD急性发作的诱因肺部感染

分泌物潴留气胸不合理氧疗镇静剂利尿氧耗量↑手术（2）危重哮喘的诱因25①过敏原或致喘因素持续存在②脱水、酸中毒③感染未控制④糖皮质激素剂量骤减⑤情绪紧张⑥严重并发症3、根据病程分型26急性呼衰还是慢性呼衰慢性呼衰发作期还是缓解期慢性呼衰急性加重还是终末阶段可逆因素有哪些4、根据病变部位分型中枢性呼衰周围性呼衰275、根据病理生理分型28通气衰竭或换气衰竭通气动力不足或通气阻力太大呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力气道阻力增高或肺顺应性降低通气/血流比例失调还是弥散障碍、静脉血分流增加PaO2PaCO2A-aDO2通气衰竭↓↑N换气衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑29呼吸衰竭的分型6、并发症肺性脑病

肾功能衰竭肝功能损害上消化道出血休克心律紊乱

酸碱失衡

电解质紊乱心力衰竭307、伴发症高血压冠心病糖尿病艾滋病肿瘤贫血慢性肝病慢性肾功能不全胶原系统病营养不良318、病情轻重32根据动脉血气根据胸片变化根据缓解期肺功能和一般状况根据年龄营养等一般情况根据重要脏器功能根据治疗反应二、呼吸衰竭治疗的临床思维33（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点（一）呼吸衰竭治疗临床思维的基础1、病情的特点基础疾患

诱发因素

病程分型病变部位分型病理生理分型并发症病情轻重治疗及治疗反应342、病人特点年龄

伴发症伴随用药过敏史家庭、社会、文化、宗教经济353、药物治疗的有关知识（1）主要药物抗生素祛痰剂支气管解痉剂利尿剂呼吸兴奋剂36营养制剂镇静剂糖皮质激素抗凝剂溶栓剂37（2）药物有关知识作用机制和分类药效学药代动力学（吸收分布代谢排泄）不良反应相互作用384、非药物治疗（1）主要措施氧疗人工气道机械通气雾化吸入纤支镜治疗营养康复心理39（2）有关知识适应症禁忌症用法

疗效

付作用费用风险痛苦设备技术40（二）呼吸衰竭治疗临床思维的要点1、治疗的目标病因治疗诱因治疗对症治疗并发症治疗支持治疗康复治疗412、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置（1）增加通气的动力控制中枢病变呼吸兴奋剂营养纠正低血钾机械通气42（2）减轻通气负荷支气管解痉剂

分泌物湿化引流控制感染减轻肺水肿

减轻肺部炎症43（3）降低通气需要控制发热

抗抽搐躁动饮食调整

减少死腔44（4）改善换气功能的措施控制肺部感染减轻肺水肿

分泌物引流

支气管扩张剂处理肺不张调节呼吸机Ti↑，RR↓，吸气未停顿

PEEP，IRV453、药物治疗药物的选择剂量、剂型、给药途径给药间隔和疗程疗效考核不良反应监测464、氧疗（1）氧疗思维的基础基础疾患病理生理变化缺氧程度吸氧工具供氧设施适应证、禁忌证、并发症47（2）氧疗思维的要点要不要氧疗用什么吸氧工具用什么供氧设施流量和浓度氧疗的目标48每天吸多长时间疗程多长如何观察疗效如何观察不良反应其它495、人工气道（1）人工气道临床思维的基础基础疾患诱发因素病情特点（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）各种人工气道特点适应证、禁忌证、并发症50气管插管与气管切开比较51气管插管较方便气管切开较复杂较

小不

易较

大容

易操作创伤导管固定病人痛苦和耐受 不易耐受吸痰保留天数不

易较

短容易耐受较方便可长期保留经鼻气管插管与经口气管插管比较52经鼻插经口插操作较困难较容易导管固定较

好不

易病人耐受性较易耐受不易耐受口腔护理可以进行不易进行保留天数可适当延长一般<3天（2）人工气道临床思维的要点是否需要

用何种形式是否要改变是否可拔除536、机械通气(1)机械通气临床思维基础基础疾患诱发因素病理生理呼衰程度54并发症

伴发症

病情轻重机械通气有关知识（适应证、禁忌证并发症、连接、模式、参数、报警、监测、撤离）55（2）机械通气临床思维要点56①

是否需要机械通气适应症自主呼吸消失通气