CPR术后患者的护理查房课件

CPR术后患者护理查房主要内容知识链接病史汇报病情发展护理问题相关知识心跳骤停11/11/2023定义:是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。临床表现11/11/2023意识丧失大动脉搏动消失测不到血压自主呼吸停止瞳孔散大心脏骤停的原因11/11/2023心源性约80%的心脏骤停患者是由于冠心病所致，尤其是在急性心肌梗塞早期。其他还包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包压塞、心律失常等。心脏骤停的原因11/11/2023非心源性溺水和窒息电击和雷击麻醉和手术中的意外酸碱失衡及电解质紊乱药物过敏或中毒严重心律失常而引起心脏骤停某些侵袭性手术心脏骤停在心电图上的表现心室纤颤，又称室颤：心室肌发生极不规则的快速而又不协调的蠕动，心电图表现为QRS波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室纤颤波，频率

200~500∕min，此时心脏不能搏血。11/11/2023心脏骤停时病理生理11/11/2023组织器官血液灌流减少或停止脑组织对缺血缺氧最敏感，4-6分钟脑组织就可出现不可逆性损伤心脏对缺血缺氧的敏感性仅次于脑组织三期九步11/11/2023A、呼吸道通畅 B、人工呼吸基础生命支持C、胸外心脏按压高级生命支持D、药物和液体治疗 E、心电图监测 F、心室纤颤的治疗长期生命支持G、确认心搏骤停的原因并治疗

H、脑复苏I、加强监护治疗提高CPR质量的主要因素11/11/20231、将重点继续放在高质量的CPR上2、按压频率至少100次/分3、胸骨下陷深度至少5

㎝4、按压后保证胸骨完全回弹5、胸外按压时最大限度地减少中断6、避免过度通气/2023除

颤早期除颤是促进自主循环恢复和改善预后最重要的手段。室颤最有效的治疗方法是非同步电位除颤成人---单相波360J,双向波200J儿童---2-4J/Kg，最大不超过10J/Kg负极：心尖部正极：胸骨右缘第二肋间11/11脑复苏减轻脑水肿，改善脑灌注--脱水亚低温--药物、物理皮质激素钙拮抗剂 --尼莫地平巴比妥盐脑代谢营养药物11/11/2023病史汇报姓名：床号：性别：

男年龄诊断：CPR术后缺血缺氧性脑病肺占位（左下肺叶切除术后）入院情况2015年08月17日23:30患者因“心肺复苏”由 区经口气管插管接皮囊辅助呼吸转入我科。入科时患者昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等园，直径4.0mm,对光反射迟钝。心电监护示HR:112次/分、BP:119/73mmHg、SPO2:

99％、f

:28次/分、T:35℃，立即于经口气管插管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸。左侧胸腔闭式引流管一根在位畅，引流出血性液体200ml,左侧纵膈引流管一根在位畅，引流出血性液体100ml。皮肤完整，Braden评分9分，自理能力评分0分。主要治疗气切导管接呼吸机辅助呼吸监测血糖，维持内外环境稳定等治疗循环支持、控制癫痫低温脑保护、脱水降颅、抗感染、护胃药物治疗头孢尼西韦迪甘露醇神经节苷酯百普力、氨基酸等丙泊芬＋咪唑安定丙戊酸钠氨溴索抗感染护胃脱水降颅压营养神经营养支持治疗镇静抗癫痫化痰病情演变08-17患者因“咳嗽咳痰1个月”入院 区，诊断肺占位。完善各项检查及术前准备后，于当日下午在全麻下行“左肺下叶切除术”，术后19:00返回病房监护室。病人上床后心率逐渐下降，BP、

SPO2测不出，瞳孔散大，立即CPR术，静推肾上腺素，19:15恢复自主心率。多科会诊后，考虑病情危重，转入我科。入科后，给予呼吸机辅助呼吸，头部脑保护、亚低温治疗，保留胃管，胃肠减压。监测Art、CVP，血压在多巴胺、去甲肾上腺素控制下维持

正常水平，丙泊酚、咪唑安定、德巴金控制癫痫。病情演变08-24停胃肠减压，改流质，百普力500ml/天,08-26百普力1000ml/天08-26起开始发热，T：37——38.5℃。留取血培养等。拔除桡动脉08-27经皮气管切开，接呼吸机辅助呼吸病情演变抗癫痫11/11/2023抗癫痫：德巴金32mg/h泵注→+口服德巴金0.5g

Bid→+口服得理多0.2g

Bid11/11/2023升压药多巴胺+去甲肾上腺素→停多巴胺→去甲肾上腺素13.3

ug/min泵注11/11/2023引流管颜色：血性液体→淡血性液体→黄色液体08-22拔除胸腔闭式引流管，现纵膈引流管→黄色液体11/11/2023辅助检查血常规11/11/2023辅助检查抗生素：头孢尼西→美士灵→泰能11/11/2023辅助检查静脉滴注白蛋白，鼻饲白普力等11/11/2023辅助检查11/11/2023辅助检查11/11/2023目前情况患者昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等园，直径3.5mm，对光反射敏感，T:37-38.5℃。气切导管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，PS：10㎝H2O，PEEP：5㎝H2O，FiO2：40％，SPO2:≧99%，f:16—22次/分，气道内吸出中等量黄痰。BP：70-140/55-90mmHg，HR:60-100次/分，右颈内静脉置管（内置

12cm）在位畅，q4h监测CVP5-10cmH2O。q6h血糖5.1-10.0mmol/L。保留胃管（内置55cm）在位畅，鼻饲流质，百普力1000ml/天。保留导尿，尿色黄，记每小时尿量,20-200 ml/h。目前情况现去甲肾上腺素13.3

ug/min、丙泊芬30mg/h、咪唑安定4mg/h、德

巴金32mg/h持续静脉泵注中。德巴金0.5g+得理多0.2g口服Bid。左侧纵膈引流管一根，在位畅，引流出黄性液体，创面敷料干燥。术后宁粘贴处皮肤水泡、溃疡处，予泡沫敷料及透明贴保护，现背后伤口敷料干燥，外观无渗液。骶尾部皮肤完整，Braden评分9分，导管风险评分14分。护理问题首优问题意识障碍低效型呼吸型态清理呼吸道无效感染组织灌注量的改变有引流不畅的危险次优问题营养失调,低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：电解质紊乱等废用综合征有深静脉血栓形成的危险护理诊断、措施、评价意识障碍与心跳呼吸骤停等有关P11、监测神志、瞳孔的变化。2、尽早实行亚低温，以头部降温为主。3、维持有效脑循环，纠正酸中毒，行脱水治疗。I：O：•患者昏迷护理诊断、措施、评价低效型呼吸型态P21、气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及SpO2的变化。I：

•2、遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。3、按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。4、床头抬高30-45°。呼吸机辅助治疗O：护理诊断、措施、评价清理呼吸道无效P31、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音。2、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。I：

•3、评估痰液的量、性状、颜色等。监测痰细菌学变化，定时留取痰标本，根据痰细菌学选择合适的抗生素。4、定时翻身，按需吸痰，严格无菌操作原则。5、保持病室清洁，维持温度在18-22℃，湿度在50-60%。患者气道通畅O：护理诊断、措施、评价组织灌注量的改变P41、严密监测生命体征，特别是BP、HR的变化，遵医嘱使用血管活性药物，根据血压调节血管活性药物的用量。2、定时监测CVP，并结合血压变化，调整输液的量和速度。3、准确记录24小时出入量。5、观察并记录病人神志、皮肤黏膜颜色和弹性、肢端温度，尿量、尿比重和颜色等变化。I：患者血压维持在正常水平O：护理诊断、措施、评价感染P51、严格无菌操作，加强手卫生，做好各导管的护理。2、加强各项基础护理如气切护理、深静脉护理、口腔护理、尿道口护理等。3、遵医嘱使用抗生素，并观察用药后的疗效。4、早期亚低温治疗，持续监测体温。5、遵医嘱留取血常规、血培养、痰培养等。I：感染指标好转O：护理诊断、措施、评价营养失调P61、定时评估病人的营养情况，监测血液白蛋白、电解质等变化，遵医嘱及时输液补充白蛋白、电解质、营养素等。2、遵医嘱予保留胃管，鼻饲百普力1000ml/天，定时回抽，观察有无胃潴留，并定时予温开水冲洗胃管，防止堵塞每

班检查胃管安置的长度，妥善固定，勿折叠、扭曲。3、鼻饲时，抬高床头，防止呕吐及误吸。I：白蛋白指标仍低O：护理诊断、措施、评价有引流不畅的危险P71、根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好双重固定，妥善固定。2、保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压。3、定期更换引流袋、瓶并保持无菌操作，4、注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察记录引流液的颜色、性状和引流量。I：引流管通畅O：护理诊断、措施、评价有皮肤完整性受损的危险P81、定期进行压疮评分，保持皮肤的清洁干燥。2、避免皮肤长时间受压,每2小时翻身一次，骶尾部及足跟泡沫敷料保护。3、卧于气垫床，保持床单元清洁、干燥、平整。I：皮肤完整O：亚低温治疗11/11/2023定义：是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。根据治疗温度的不同，分为深低温治疗、低温治疗、亚低温治疗等。亚低温治疗分类11/11/2023分类目标温度轻度低温33－35℃亚低温状态下，对心脑肺的保护作用与深度低温相似，但无明显不良反应中度低温28－32℃深度低温17－27℃28℃以下低温容易引起低血压和心律失常等并发症，目前较少使用超深度低温≤16℃亚低温治疗的适应症11/11/2023心肺复苏后颅脑损伤及重型颅脑手术后低温麻醉高热惊厥或超高热感染中毒性休克早期及颅内感染等亚低温治疗的方法11/11/2023冰袋降温法医用冰毯降温法冷水浸泡或淋浴静脉输注低温液体体外血液冷却法血液滤过选择性头部降温亚低温治疗的原则11/11/2023低温治疗能明显改善复苏后神经功能。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为3～5天，最长为5～7天，病人渡过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多

。治疗越早，降温越快，疗效越好。预防并发症11/11/2023肺部并发症保持呼吸道通畅，加强肺部护理。定时为病人翻身、拍背、予雾化吸入，以防肺部并发症。低血压低温使心排出量减少，冬眠药物使周围血管阻力降低而引起低血压，在搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防体位性低血压。冻伤冰袋定时更换部位，观察放置冰袋处的皮肤及肢体末端，定时局部按摩。其他由于病人意识障碍及循环功能减低，应加强皮肤护理，防止压疮发生。亚低温治疗的护理11/11/2023神经系统：低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血

肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤易引起

颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗。呼吸系统：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。亚低温治疗的护理11/11/2023循环系统：

严密观察循环系统功能，ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若亚低温治疗有效，表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环人工气道：定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。亚低温治疗的护理11/11/2023体温监测：病人肛温在34～35℃，若病超过36℃，亚低温治疗的效果较差，若低于33℃，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28℃易出现室颤。

亚低温实施应掌握“早、快、慢”原则

“早”是治疗应尽早开始“快”是达到预定温度的时间要短，且降温过程中 不应出现寒战或躁动不安“慢”是复温要有过程，不要让体温波动明显谢谢大家！11/11/2023护理教学查房49什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebased

study

CBS)、、以问题为基础(problem

basedlearning

PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合

的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量目

的

意

义52教学查房的方法预告式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、

查体、查阅资料、提

问题）是临床最常采用的教学查房方法。随机式方法临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主54根据教学查房的内容分类：1以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。2以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）3以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。4以护理管理为中

心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以问题为基带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断线展开讨论，

计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为②以护理程序基础查房 为框架查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养

B只见疾病不见人

C与业务学习相混该种查房模式现已少用56以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划4实施5评价58护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL60护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右12查房对象：现住院病人查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：学生（主查护士）按护理程序汇报病史老师对查房内容进行补充、提问、讨论老师总结和点评，对学生不足提出改进措施老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人左侧床尾其他护生、护士主查护生(士)及指导老师（带教老师）责任护生或辅查护生、护士长（护理部人员）护师、护士66教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的责任护生病情汇报主查人护理评估主查人评价12

3病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等71教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价指导重点、难点并提问讨论介绍该疾病护理新进展总结本次查房效果及存在的问题教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问