甲状腺结节的诊断及处理原则课件

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甲状腺结节的诊断及处理原则甲状腺的解剖甲状腺上A伴喉上N甲状腺下A伴喉返N甲状腺最下A较为表浅甲状腺上V汇入颈内V甲状腺中V入颈内V甲状腺的动静脉及伴行神经甲状腺的淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲状腺的生理

甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层-下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。①加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生；②促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。一、定义：甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。

虽能触及，但超声未能证实的“结节”不能诊断为甲状腺结节；未能触及，但影像偶发现结节为“甲状腺意外结节”。二、分类：

结节性甲状腺肿、

甲状腺腺瘤、

甲状腺癌等判断肿块是良或恶性，是选择手术方法的依据。（一）病史1.儿童期甲状腺结节50%是恶性；2.男性，特别是老年人的单发结节多为恶性；3.过去甲状腺正常，突然发现结节且短期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。三、诊断1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节考虑为甲状腺腺瘤或癌。2.腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大;3.癌表面不平、质硬，吞咽时活动度小，往往有同侧淋巴结转移。（二）体检：1.冷结节:甲状腺癌（边缘不清）、囊肿（边缘清）。冷结节不能确定，继续查以下三个方面：a扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐；b75硒：结节中75硒含量高于正常多为冷结节；c温度描计法：结节中出现温点则为恶性；出现冷

结节则为良性。2.温结节：腺瘤，边缘可清楚亦可模糊;（三）扫描（131I或99M）3.热结节：高功能腺瘤，一般不会恶变；4.凉结节:腺瘤囊性变;穿刺细胞学检查（FNAC）;超声波；CT；经皮甲状腺淋巴造影（TLG）;（四）其他B超：判断良恶有效方法，以下提示为恶性症：

1）回声（低回声或偏低回声）2）丰富血流信号3）形状（规则或不规则）、晕圈缺入4）结节高度大于宽度；纵横比＞1；5）内有微钙化灶；

6）颈部淋巴结肿大，髓质变性；

甲状腺结节针吸活检（FNAC）：1）细针穿刺活检：细胞学检查；2）粗针穿刺活检：组织学检查：

最可靠最有价值方法；准确率达90%以上（92-93%）单纯性甲状腺肿①甲状腺素原料（碘）的缺乏；

②甲状腺素需要量的增高；③甲状腺素合成和分泌的障碍。

一、病因

分成三个阶段：a早期甲状腺弥漫性肿大

b出现甲状腺结节

c合并症

二、临床表现3.压迫症状：

a压迫气管:呼吸困难、气管软化、气管塌陷、窒息b压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑c压迫食管：吞咽困难d压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍

面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张e胸骨后甲状腺肿突向胸骨后、压迫食管、气管1.一般无全身症状，BMR正常；

2.甲状腺肿大：

a早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或多个结节）；

b甲状腺囊内出血时结节可以突然增大；

甲状腺肿块：结节、单侧或双侧家族发病、缺碘地区131I、Bus/CT颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位三、诊断1.第一阶段：观察，含碘食物，适于青春发育期；妊娠期生理性甲状腺肿。

2.第二阶段：软化结节，可给予小计量甲

状腺素（30-60mgbid,3-6m）3.第三阶段：手术，甲状腺大部分切除术。四.治疗原则A、压迫气管、神经、食管而引起症状；B、胸骨后甲状腺肿；C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；D、结节性甲状腺肿继发甲亢；E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。五.手术指征：甲状腺生理甲状腺肿病因及临床表现甲状腺肿手术原则思考题：

45岁，发现颈部无痛性包块3月，无不适，吞咽及发音正常。查体：甲状腺左叶可见约2*3cm质韧包块，B超示：双侧叶多发结节并囊肿形成，请给出治疗方案小结甲状腺腺瘤

1.滤泡状腺瘤：较常见。

2.乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。

一、病理：二、临床表现BUS、FNAC、三、诊断20%甲亢；10%恶变，原则手术。1.腺瘤摘除术：小的肿瘤

2.患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内）

3.切除标本行快速冰冻切片检查四、治疗：

甲状腺癌

甲状腺癌病因WHY

检测手段提高；普查率提高；

甲状腺癌的临床特点和治疗原则甲状腺癌DTC1.常见征象：质硬、高低不平的肿块，动度减低。2.压迫、侵犯症状：a压迫喉返神经声嘶；b压迫颈交感神经节Horner氏综合征:同侧瞳孔

缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧面部无流汗。c压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。d侵及颈丛浅支耳、枕、肩疼痛。3.转移表现：颈部淋巴结、远处多见扁骨、和肺。一、临床表现的共性：1.占成人60%和儿童的全部，多见年轻女性。2.生长缓慢，恶性度低，以颈部淋巴结转移为主。3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患侧叶连同峡部全切和或对侧次全，不加淋巴结清扫。有淋巴结转移，行患侧淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。

乳头状腺癌1.占20%，多见中年人。2.中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转移同时进行，主要是肺和骨的转移。3.治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌;中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留的越少越好；131I治疗有效，

不作预防性淋巴结的清扫。滤泡状腺癌甲状腺癌诊断1）术前诊断主要是FNAC确定；

必须做B超了解有无颈部淋巴结转移；决定术式。2）MRI、PET、CT等对于诊断？

可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况。3）Tg主要用于术后肿瘤复发的监测，术前测定意义不大。甲状腺癌诊断4）CT：

降钙素水平升高，必要时可作五肽胃泌素刺激试验，阳性提示髓样癌可能。甲状腺癌临床分期（分化型）

分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0MO

ⅡM1T2-3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1分化型甲状腺癌手术切除原则目前虽有分岐，但最小范围腺叶切除达共识有以下任何一条行全切或近分切

1、颈部有放射史；

2、Ｍ；

3、双侧癌结节；

4、腺体外侵犯；

5、Ｄ＞4cm；

6、不良病理分型：高细胞型、柱状细胞、弥漫硬化型

7、颈淋巴转移；手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切

1.手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫a未发现淋巴结肿大：不作清扫b淋巴结肿大，快速切片证实为转移：①低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫②高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫分化型甲癌切除范围分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺乳头状癌的处理共识

原发灶处理原则甲状腺全切或近全切指征（高危因素）颈淋巴结的处理颈部放射史远处转移双侧癌性结节淋巴结(-),考虑至少行VI区淋巴清扫甲状腺腺外侵犯VI区淋巴结(+),加做II~IV区淋巴清扫肿瘤直径>4cmII~IV区淋巴结(+),加做V区淋巴清扫不良病理类型双颈部多发淋巴结转移甲状腺腺叶切除术的指征不良病理类型无颈部放射史峡部切缘阳性无远处转移肉眼见甲状腺甲状腺全切无甲状腺腺外侵犯腺外侵犯肿瘤直径<1cm肉眼见多发癌灶无其他不良病理类型切缘阴性无对侧肿TSH抑制治疗物或结节

注释

1.无其他不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型

2.甲状腺叶切除术的适应证应需满足所列出的所有5条指征；如1cm<肿物直径<4cm,可根据病人情况及当地技术条件采取甲状腺全或近全切除术。

3.甲状腺全或近全切除术满足任一指征即可。

因良性病变行腺叶切除术后病理乳头状癌的处理

直径＞4cm

切缘阳性甲状腺外侵犯全切+中央区淋巴清扫术（VI区）肉眼多发病灶不良病理变型切缘阴性无对侧肿物或结节直径<1cm观察TSH抑制治疗直径1~4cm

且无高危因素若术前仅做肿块摘除术需至少加做腺叶及峡叶切除术和中央区淋巴清扫

甲状腺切除术术后评价

有RAI临床指征,考虑放无残留病灶TSH+Tg+TgAb监测射性碘清甲治疗

(术后4~6周)无RAI治疗的临床证据，不考虑RAI治疗无肉眼残留病灶可切除有肉眼残留病灶有残留病灶

TSH+Tg+TgAb监测摄取不足RT抑制TSH

不可切除全身放射性碘完全摄取RAI处理后放射影像学检查性碘影像学检查

监测及维持1.术后6个月和12个月进行体检，TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体检测，如处于无瘤状态，每年复查1次2.周期性颈部超声检查3.对于之前采用RAI治疗，同时TSH抑制治疗，甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体阴性的病人，采用TSH刺激甲状腺球蛋白（甲状腺素撤除或重组TSH治疗）4.对于在初诊T3-4或M1病例,或异常甲状腺球蛋白及抗甲状腺球蛋白抗体（TSH抑制或刺激后）或监测期间异常超声表现的病人，建议TSH刺激后的放射性碘影像学检查5.若初始阶段能检测到甲状腺球蛋白或有远处转移或软组织浸润,每12个月行放射性碘影像学检查,直到RAI治疗后碘阳性肿瘤无反应6.如果刺激后Tg>2~5μg/L,且放射性碘影像学检查阴性考虑采用其他非放射性碘果刺激后Tg>2~5μg/L,且放射性碘影像学检查阴性考虑采用其他非放射性碘非放射性碘影像学检查(如果Tg>10μg/L,可选用PET-CT）

病变复发刺激后Tg1~10μg/L无肿瘤残留甲状腺素抑制TSH无放射性碘摄取若能切除,首选手术局部复发放射性碘影像学(-),则采用RT

放射性碘影像学(+).则采用RAI刺激后Tg>10μg/LRAI(100~200mCi),治疗后扫描（包括PET-CT）(-)放射性碘影像学检查肿瘤转移转移瘤治疗

分化型甲状腺癌TSH抑制治疗的原则

高危组

TSH＜0.1mU/L

低危组

0.1mU/L＜TSH＜0.5mU/L

老年低危组

0.3mU/L＜TSH＜2.0mU/

高危组低危组

<15岁或＞45岁15岁<年龄＞45岁男性结节直径<4cm

结节直径>4cm无放射性暴露史甲状腺腺外侵犯无甲状腺癌相关病史有放射性暴露史切缘阴性有甲状腺癌相关病史无远处转移切缘阳性无颈部淋巴结广泛转移有远处转移无其他浸润性变异颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯分化型甲癌

专家共识：不论是何种情况，中央区淋巴结清扫是必须的分化型甲状腺癌手术共识原发灶切除+中央区淋巴结清扫；颈部淋巴转移时需行颈淋巴结清扫；颈部淋巴结分区腔镜下甲状腺次全切除术

2.术后TSH抑制治疗：L-T4

3.131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）

4.外放射治疗：局部残留者分化型甲癌发生于滤泡旁细胞（C细胞）1.中等恶性，较早出现淋巴结转移，原发灶尚未发现时即有肺、骨转移症状。2.产生5-HT、CT、VIP等物质腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症。3.治疗原则:手术切除+淋巴结清扫。髓样癌

甲状腺切除范围1）散发性：全切除、或腺叶切除+对侧次全切除（5-30%双侧性）2）家族性：全切除（双侧性）淋巴结清扫1）散发性：淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫；也可预防性颈淋巴结清扫（50-60%淋巴结阳性）2）家族性：双侧清扫（易双侧转移）髓样癌化疗、放疗、TSH抑制治疗无效

髓样癌1.占15%，多见老年人。2.高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神经、气管、食管，转移肺、骨等处。3.治疗原则：手术；

131I

放疗+化疗+TSH抑制治疗

。未分化癌甲状腺癌鉴别：

慢性甲状腺炎甲状腺微小癌定义：D≤10mm;特点：1）大多因其他甲状腺疾病手术，在术后的常规组织学切片检查中被偶然发现，甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中发现。2）TMC的大多数为乳头状癌，且多为Ⅰ级，预后良好。即使是合并颈部淋巴结转移的病例，其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异。3）有人认为多数TMC处于亚临床状态，发展成为临床显性癌的只是少数，许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大，绝大多数TMC可能长期无进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。

？甲状腺微小癌2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》发布:4-191.甲状腺微小癌微小乳头状癌总体治疗原则同分化型癌微小髓样癌同髓样癌治疗甲状腺微小癌1.术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。2.术前或术中未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者，可行颈淋巴结清扫术，淋巴结转移侧甲状腺叶全切除，对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无TMC结节。3.术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。

甲状腺功能亢进

Primaryhyperthyroidism原发性继发性高功能腺瘤甲状腺功能亢进（简称甲亢）可分为：在甲状腺肿大的同时出现机能亢进，20-40岁多发；弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”；自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺的自身抗体；长效甲状腺球蛋白（LATS）;和甲状腺刺激免役球蛋白（TSI），都能抑制TSH，于TSH受体结合，加强分泌T3、T4.1.原发性甲亢：A在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40

岁以上；B腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心

肌损害；C血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱

所至，产生大量T3、T4。2.继发性甲亢：A甲状腺弥漫性肿大；B甲亢眼症：aGraefe，s征：上睑挛缩bSteiiwage,s征：突眼少瞬c突眼eMoebius征：眼球聚合dJoffray征：额纹消失2.甲亢体征：（1）BMR升高：

应在完全安静、空腹时进行，正常±10%。+20-30%为轻度甲亢；+30-60%中度甲亢；+60%以上为重度甲亢。

计算公式：BMR=（脉率+脉压）-1113.特殊检查：（2）甲状腺摄131I测定：

24h摄取131I人体总量是正常值30-40%

2h摄131I＞25%或24h摄131I＞50%，且吸

收131I高峰提前均查确诊甲亢。（3）血清T3、T4测定：

甲亢时T3是正常的4倍，T4是正常的2倍；

因此T3测定对甲亢诊断具有较高敏感性。常用而有效的方法，90-95%痊愈；4-5%复发；

缺点有一定的并发症；手术死亡率低于1%。三、外科治疗1.继发性甲亢；2.高功能性腺瘤；3.中度以上原发性甲亢；4.压迫症状；胸骨后甲状腺肿；5.药物及131I治疗失败的。甲亢手术指征1.青少年；2.轻度；3.老年人或有严重器质性病变（甲亢心除外）。甲亢手术禁忌症1.一般准备：①病人思想工作；②镇静剂；③心率快者用心得安；心衰者用洋地黄。2.术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，

应包括：a颈部透视或摄片；b详细检查心脏：c喉镜检查；d测定基础代谢率；e钙、磷测定。3.药物准备：⑴单纯用I剂；

⑵抗甲状腺药物+I剂；

⑶普萘洛尔：单用或普萘洛尔+I剂。术前准备：1.甲亢症状控制的手术条件：

情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P<90次/分以下，基础代谢率<+20%；2.碘剂：1）抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂

术前准备注意的问题2）碘剂减少甲状腺血流量，使腺体充血减少、变硬。3.硫脲类药物：

抑制甲状腺素合成，不抑制释放。使甲状腺肿大和动脉性充血，增加了手术的困难和危险，因此硫脲类药物后必须加用碘剂2周待腺体变小变硬、血管减少才能手术。1.麻醉：颈丛；气管内插管全麻;2.显露腺体：避免损伤喉上神经、喉返神经;3.切除腺体:80-90%,保护后被膜，甲状旁腺;4.止血：创口放置引流;5.术后：a监护生命体征；b防止甲亢危象发生；c继续服用碘剂；甲状腺手术及注意事项

女，60岁，颈部无痛性包块3月，B超提示甲状腺右叶2*3cm实性低回声结节，内血运丰富。查体：甲状腺右叶实性、质硬随吞咽上下活动包块，气管居中，余无阳性体征。问题1

为明确诊断，还需做何检查？问题2

如术中病理结果为乳头状癌，且瘤体侵及腺体包膜外，中央区淋巴结肿大，颈总动脉旁可触及肿大淋巴结，手术方式？问题3

术后1月甲状腺功能提示TSH达3.5,应如何处理？病例分析1呼吸困难及窒息：（1）原因①切口内出血压迫；

②喉头水肿；

③气管塌陷；

④双侧喉返神经损伤

⑤气管痉挛，少见，与气管受强烈刺激或原有哮喘、交感神经兴奋术后用心得安有关。突发呼吸困难致三凹症

。

术中术后并发症1呼吸困难及窒息：（2）预防：①术毕床边放气管切开包；

②气管有软化者，行气管切开，或将两侧腺体残面部分或甲骨筋膜缝在两侧胸锁乳突肌上。

（3）治疗：a迅速敞开切口清除血肿彻底止血；b必要时气管切开。术中术后并发症A损伤外支环甲肌瘫痪声带松驰音调降低

B损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；

C

理疗可恢复。2.喉上神经损伤：（1）原因：a手术操作直接损伤，立即出现症状；b血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂时性3-6月恢复。（2）表现：声带外收肌，一侧受损引起声嘶；双

侧受损引起声带麻痹、失声、呼吸困难

（3）治疗：1）暂时性：理疗2）双侧受损呼吸困难：需作气管切开。喉返神经损伤

再同期或分期行勺状软骨切除术（激光切除优先）、声带外移固定、声带切除术等也有学者认为不需行气官切开喉返神经损伤

(1)原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，

术后2-3日出现，针刺、麻木感、持续性痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛；Chroster征（+）（耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽搐痉挛）；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐），血钙下降2mmol/L以下；血

磷上升至6mg%以上。

4.手足抽搐：(3)预防：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保持血供；防止误切。(4)治疗：a适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；b给予钙剂，加VitD3

5万u-10万u；cDT10.（二氢速固醇）；d罗钙全；e甲状旁腺自体或异体移植。

4.手足抽搐

1）原因：术前准备不足；甲亢致肾上腺皮质功能兴奋所致。

2）表现：术后12-32小时高热，脉快，烦躁、谵妄，甚至昏迷。3）治疗：a碘剂：口服卢戈氏碘3-5ml；10%NaI5-10ml；b激素：c镇静剂：d降温、冬眠：e大量葡萄糖：f心衰者洋地黄制剂，心率快者心得安：g抗甲状腺药物：

4）预防：BMR降致正常范围方可手术。

5.甲状腺危象：(1)原因：切除腺体过多或残留的腺体血供不足。(2)处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。6.甲状腺功能减退：(1)原因：a峡部或椎体叶未切；

b切除量不够；

c甲状腺下动脉未结扎。

(2)处理：以非手术治疗为主。7.术后复发：4-5%甲亢的临床表现；甲亢的实验室检查；甲亢的术前准备；甲亢手术治疗方式；甲亢术后并发症及原因；甲亢术后危象处理及预防；小结

患者：女,45岁.

2000-3-24入院.半年前无明显诱因发现颈部肿块，如鸡蛋大小，同时伴有情绪烦燥，易激动、怕热多汗、失眠、多言，伴有心悸，多食消瘦，不伴有发热疼痛，肿块增长缓慢。查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压170/80mmHg，双侧甲状腺弥漫性肿大，甲状腺左叶约3×5cm，右叶约4×5cm，质韧，无压痛，表面光滑，随吞咽上下移动，甲状腺侧叶上极均可闻及Ⅱ级收缩期杂音，双肺未见异常，心率120次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神经系统无著征。辅助检查：FT39.0pg/ml,FT43.4ng/dL，TSH0.15μu/ml，甲状腺ECT示双侧甲状腺为热结节。

？

思考题

甲正性单纯性甲状腺肿

乔本氏病甲

生理性甲状腺肿弥漫性甲亢性原发性甲状腺机能亢进症

状原发性粘液性水肿

甲减性

克汀病腺肿甲状腺瘤单发结节甲状腺癌自主性功能亢进性腺瘤甲减性单结节

结节性

甲减性结节性甲状腺肿

多发性结节甲亢性结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿

甲状腺肿诊断思路

随伸舌

甲状舌管囊肿

能随吞咽

运动者

中线皮样囊肿

上下移动

不随伸舌甲状腺病变运动者颈

部

腮裂囊肿与腮瘘肿

咽食管憩室块

颈淋巴结核及恶性脓肿

颈前三角区

颈动脉体瘤

颈动脉瘤

颈部神经鞘瘤

颈部恶性淋巴瘤

不随吞咽

转移癌

上下活动者

磷状水瘤

颈后三角区

淋巴结炎或转移瘤

颈部肿块诊断思路