VTE相关评估量表在住院患者中的应用

VTE相关评估量表在住院患者中的应用背景简介尽管采取积极预防，但还是有患者可能发生此类并发症。借助VTE诊断量表可早期诊断并采取治疗，从而改善患者临床结局；此外可以结合量表省去不必要的影像学检查（超声/CT）患者一旦发生PE，死亡风险高，借助PE预后评估量表可以早期预估患者死亡风险，从而指导后续的治疗策略住院患者普遍处于VTE风险下、发病率高、危害大；但如果对于VTE较高风险患者采取积极预防，可大大降低高危患者VTE的发生。如何识别高危VTE患者？这就需要借助VTE风险评估量表主要内容如何使用VTE风险评估量表，从而有效预防VTE？住院患者VTE发病率高；采取积极预防后可大幅降低VTE风险如何进行VTE预防？如何使用VTE诊断量表，从而早期诊治VTE？如何使用PE预后评估量表，从而预估患者预后？住院患者VTE发病率高科室VTE患病率（未采取预防）内科ICU27%脑卒中21.7%心血管疾病4%老年内科患者9.7%外科腹部外科19%妇科手术16%骨科骨科大手术＞40%多发性骨折50%1.中华老年杂志.2009;28(1):1-7.2.BritishJournalofSurgery2004;91:965–974.3.CHEST2001;119:132S–175S.4.中华关节外科杂志:2009,3(3):380-3835.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):1-3VTE是一种可预防的疾病：

经预防后，VTE风险大幅度降低一项对47个研究的统计分析，共纳入10399例患者普外科手术患者，经预防后，DVT发生率大幅下降3.WilliamH.Geerts,etal.PreventionofVenousThromboembolism.CHEST2001;119:132S–175S如何进行VTE预防？6.王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设住院患者VTE风险评估出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对大出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24h内或临床情况改变时再次评估VTE和出血风险VTE预防路径：如何进行VTE风险评估？是否不同科室住院患者可以采用同一个评估量表？还是有所区分？目前临床中常用评估量表：1.Caprini评估量表2.Padua评估量表DVT风险评估工具Caprini评估量表Caprini评估量表

组成及评分7.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.VTE风险分度*Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高危≥56.0%*适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科Caprini评估量表的由来JosephA.Caprini博士简介：1965年毕业于美国Drexel大学医学院现为美国Evanston医院教授迄今共发表VTE相关研究文献385篇Caprini

血栓风险评估量表由美国外科博士JosephA.Caprini

设计8./about-dr-joseph-caprini/Caprini博士基于临床经验和研究结果设计了该量表JosephA.Caprini,MD,MS,FACS,RVT,authoroftheDeepVeinThrombosis(DVT)RiskAssessmenCaprini评估量表已被广泛验证，

纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者作者验证的患者群文献ArcelusJI,etal.1991内科SeminThrombHemost.1991,17Suppl3:313-8.CapriniJA,etal.2001内科和外科SeminHematol.2001,38:12-9.ZakaiNA,etal.2004内科JThrombHaemost.2004,2:2156-61.SeruyaM,etal.2008外科PlastReconstrSurg.2008,122:1701-8.PannucciCJ,etal.2011外科JAmCollSurgeons.2011,212:105-12.ZhouHX,etal.2012内科和外科(四川大学华西医院)ThrombRes.

2012Nov;130(5):735-409.H.-X.Zhouetal.ThrombosisResearch130(2012)735–740Caprini评估量表适用于外科住院患者，也适用于内科住院患者。但对于内科患者，Caprini评估量表相对较为复杂（其中有些危险因素覆盖的是外科患者，并不适用于内科患者），因此是否有更简便适用于内科患者VTE风险评估的量表？DVT风险评估工具Padua评估量表Padua评估量表的由来Padua评估量表由意大利Padua（帕多瓦）大学多学科协同完成：心胸血管学内科临床和实验部临床流行病学部Padua大学对以往的内科住院患者VTE风险评估模型进行回顾，并在其基础上进行发展。意大利Padua（帕多瓦）大学10.JournalofThrombosisandHaemostasis,8:2450–2457Padua评估量表

组成及评分11.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SVTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险＜4分0.3%高度危险≥4分11%《2012ACCP非外科VTE预防指南》Padua评估量表：

经临床验证显示有很好的预估价值一项前瞻性队列研究，纳入1180例内科患者，根据Padua评估量表预定义VTE高危或低危。随访90天，统计患者症状性VTE发生率：11.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S1180例内科患者60.3%为VTE低危（评分＜4分）39.7%为VTE高危（评分≥4分）0.3%患者发生VTE随访90天11%患者发生VTE随访90天未接受预防2015《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》

关于VTE风险评估量表12.中华老年杂志.2015;34(4):345-352我国今年更新发布的《专家建议》也采用了Padua评估量表；但同时进行了归纳总结，指出以下患者均属于VTE高危，需采取VTE预防措施：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭COPD急性加重急性脑梗死心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）ACSVTE病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖（BMI>30kg/m2）年龄＞75岁应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗小结：如何进行VTE风险评估？对于外科住院患者：建议使用Caprini评估量表评估VTE风险；对于内科住院患者：使用Padua评估量表评估VTE风险；Caprini评估量表也可以用内科VTE风险，但Padua评估量表用于内科更为简单VTE诊断评估量表的意义尽管采取积极预防，但还是有患者可能发生VTE。早期发现并积极治疗结局可能更好，如何早期发现VTE？并非所有患者都需要接受影像学检查（超声/CT）：更经济和同样有效的方法是运用评估量表结合实验室检查，提高诊断率的同时又不过多增加经济负担目前临床应用的VTE诊断评估量表：Wells—DVT评估量表Wells—PE评估量表RAPT—DVT评估量表DVT诊断工具Wells—DVT评估量表Wells—DVT评估量表的由来1995年Dr.PhilWells等在文献资料及临床经验基础上，提出一种DVT临床预测方法；13.http://www.ohri.ca/profile/pwells14.Lancet1995;345:1326-30经过修正后，被广泛验证并应用至今Dr.PhilWellsSeniorScientist,ClinicalEpidemiologyProgram

OttawaHospitalResearchInstitute资深科学家，临床流行病学项目

渥太华医院研究所Wells—DVT评估量表

组成及评分病史及临床表现分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2如果双侧下肢均有症状，则以症状严重的一侧为准总分为各项之和临床可能性：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分15.中华外科杂志2012;50(7):611-614.Wells—DVT评估量表在DVT诊断流程中的意义：

1.指导诊断过程

2.结合D-二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性阴性排除诊断诊断成立阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性排除诊断诊断成立15.中华外科杂志2012;50(7):611-614.根据Wells-DVT评分DVT诊断流程：RAPT—DVT评估量表：

专门针对创伤患者的DVT诊断量表Wells—DVT评估量表：主要是根据病史和临床表现（如下肢水肿）来评估诊断DVT的可能性，但这是否同样适用于创伤患者？创伤患者本身的水肿症状是否会和DVT产生的水肿症状混淆？RAPT—DVT评估量表：没有根据患者的临床表现，而是根据患者的创伤程度等危险因素，评估DVT的可能性。RAPT—DVT评估量表的由来Greenfield,LazarJProfessorEmeritusofSurgery,UniversityofMichigan美国密歇根大学外科名誉教授16.JournalofTrauma-InjuryInfection&CriticalCare:January1997-Volume42-Issue1-pp100-103Greenfield等于1997年针对创伤患者的危险因素提出了静脉血栓形成危险度评分(theRiskAssessmentProfilefor

Thromboembolism，RAPT)RAPT—DVT评估量表17中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.该评分包含4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄RAPT—DVT评估量表：

经临床验证显示有很好的预估价值2013年一项2281例创伤患者的前瞻性研究验证该模型，根据RAPT评分表，将患者DVT结果表明：RAPT-DVT评估量表可以很好的评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT评分18.TheAmericanJournalofSurgery(2013)205,517-52017.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017阳性D-二聚体检测创伤骨科患者阴性阳性RAPT评分下肢超声检查<5分≥5分排除诊断动态监测D-二聚体阳性排除诊断阴性诊断成立动态监测D-二聚体阴性阳性其他部位影像学检查阴性阳性诊断成立阴性RAPT—DVT评估量表在创伤患者DVT诊断流程中的意义：

1.指导诊断过程

2.结合D-二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）创伤患者DVT诊断流程：DVT诊断评估量表的意义:指导诊断过程19.Chest2012;141;e351S-e418S.2012ACCP9建议：建议用DVT诊断评估量表来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（2B）PE诊断工具Wells—PE评估量表Wells—PE评估量表的由来1998年Wells教授等在之前研究者（CeliA，PallaA）研究基础上，制定这种PE诊断预测方法；20.AnnInternMed，1998;129(2):997-1005.不断简化；建立两种解读结果标准：一种将PE可能性分为低、中、高，此即通常所说的三分类Wells评分法评分法;另一种将PE可能性分为不太可能和很有可能，称两分类Wells评分法Dr.PhilWellsSeniorScientist,ClinicalEpidemiologyProgram

OttawaHospitalResearchInstitute资深科学家，临床流行病学项目

渥太华医院研究所Wells—PE评估量表

（无休克无低血压）21.EuropeanHeartJournal2014;10:1-48.Wells评分法原始版本简化版既往肺栓塞或深静脉血栓1.51心率≥100次/分1.51过去四周内手术或制动1.51咯血11活动性癌症11深静脉血栓的临床征象31非肺栓塞其他诊断的可能性小31原始版本简化版三分类法低可能性0-1不适用中度可能性2-6不适用高度可能性≥7不适用二分类法不太可能0-40-1很有可能≥5≥22014《ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》可疑非高风险PE（无休克或低血压）低/中度可能或不可能高度可能或很有可能D-二聚体检测阴性阳性不治疗排除PE诊断不治疗评估PE临床可能性排除PE诊断不治疗或进一步研究多层螺旋CT多层螺旋CT21.EuropeanHeartJournal2014;10:1-48.根据Wells-PE评分PE诊断成立治疗PE诊断成立治疗2014《ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》Wells—PE评估量表在PE诊断流程中的意义：

1.指导诊断过程

2.结合D-二聚体检测结果可排除PE诊断（避免CT检查）PE诊断流程：（无休克无低血压）VTE诊断评估量表应用小结DVT诊断建议结合使用Wells-DVT评估量表；对于创伤患者使用RAPT-DVT评估量表PE诊断建议结合使用Wells-PE评估量表；评估量表的结果结合其他检查*结果诊断VTE排除诊断VTE诊断成立用评估量表评估患者发生VTE的临床可能性*其他检查：如D—二聚体、影像学检查等VTE诊断流程图（概要）：PE具有高度致死性，一旦发生预后差；可以应用相关量表评估PE患者预后，指导治疗策略等PE预后评估工具肺栓塞严重指数（PESI）肺栓塞严重指数（PESI）

组成及评分PESI评分法简化版年龄1（＞80岁）肿瘤1慢性心力衰竭/慢性肺部疾病1脉搏≥110次/分1收缩压＜100mmHg1动脉血氧饱和度＜90%1简化版总分30天死亡风险01.0（0~2.1%）≥1分10.9（8.5~13.2%）21.EuropeanHeartJournal2014;10:1-48.肺栓塞严重指数（PESI）

已经广泛验证2014年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南对PESI的评价PSEI是最广泛验证的评分。该PESI的主要优势在于可靠识别低风险患者的30天死亡率（PESI

I和II级）。21.EuropeanHeartJournal2014;10:1-48.总结用于住院患者的VTE相关量表可以帮助临床医生：评估VTE风险，从而有效预防VTE的发生（

Caprini、Padua）诊断VTE（Wells、RAPT）及时排除疑似VTE的患者，避免不必要的超声或CT检查指导诊断流程评估PE预后（PESI）THANKYOUBackUpCaprini评估量表已应用于临床20多年21.CapriniJA.Thrombosisriskassessmentasaguidetoqualitypatientcare.DisMon.2005,51:70-8.对Caprini风险评估模型进行了更新2005年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*患者风险评估2009年密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型1988年Caprini教授基于临床经验和研究结果开展了DVT风险评估项目2012年Caprini评分基本涵盖所有VTE危险因素

适用于内科和外科住院患者21.CapriniJA.Thrombosisriskassessmentasaguidetoqualitypatientcare.DisMon.2005,51:70-8.包含了大约40个不同的危险因素，基本涵盖了住院患者可能发生VTE的所有危险因素每个危险因素根据危险程度的不同赋予1～5不同的分数。发表于DM-DisMon期刊出了好几个版本APP的标志2012ACCP9指南对Caprini风险预测评估模型的评价：尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易用，而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危；该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini评分模型被ACCP指南采纳，

并对其进行了评价22.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.目前已有Caprini风险APP2012ACCP9指南

对Padua评估量表的评价尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好的可以用来评估住院患者VTE风险的模型10.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SDVT风险评估工具Rogers评估量表Rogers评估量表的由来SelwynO.RogersJr.,M.D.,M.PH.

布莱根妇女医院

外科JAmCollSurg.

2007

Jun;204(6):1211-21.建立该模型的数据来源于183,069例外科患者（2002-2004年间的128个医疗中心）。但是该模型建立后，缺乏充分的临床验证该评分在2007年建立，并发表于《美国外科医师学会杂志》(JAmCollSurg)Rogers评估量表

组成及评分风险因素得分风险因素得分除外内分泌手术外的手术类型女性1呼吸系统及血液系统9男性0胸腹动脉瘤，栓子清除术/血栓切除术，静脉重建及血管内修复7癌症广泛转移2动脉瘤4围手术期30天内接受化疗2口腔，上颚手术4术前血钠>145mmol/L2胃肠4术前72h内输注红细胞悬液>4个单位2体表手术3机械通气2疝气2切口分级（清洁/污染）1美国麻醉医师学会身体状况分级术前红细胞压积≤38%13,4,52术前胆红素>1.0mg/dL121呼吸困难110白蛋白水平≤3.5mg/dL1工作RVU（相对价值单位）急诊1>173

10-172<100ACCP9VTE分级普外科大手术，胸部手术或血管手术Rogers评分非常低危<7低危7-10中危>10高危NAMichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Rogers风险评分一：2012ACCP9指南对Rogers风险预测评估模型的评价：不够简单易用模型建立的数据来源本身有缺陷：纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受VTE预防措施的患者。模型建立后没有被充分的临床验证。二：另外该模型也不适合中国临床应用（如RVU）MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.门诊Khorana评估量表DVT风险评估工具门诊Khorana评分：

评估化疗相关的门诊患者VTE风险Blood.2008May15;111(10):4902-7DepartmentofMedicine,UniversityofRochester,NYAlokA.Khorana博士在2008年，由AlokKhorana博士和他的同事共同设计，评估化疗相关的门诊患者VTE风险。2013年，调整后被美国临床肿瘤学会（ASCO）采用，评估化疗相关VTE风险。门诊Khorana评分患者特征分值癌症发生的位置：非常高风险的癌症类型：胃，胰腺，脑，2高风险的癌症类型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾1化疗前的血小板计数

≥350,000/uL1血红蛋白水平＜10g/dL,或在使用红细胞生长因子1化疗前白细胞计数＞11,000/uL1BMI

≥

35kg/m21高风险：≥3分中等风险：1~2分低风险：0分2013ASCO推荐的修改的Khorana评分方法用于化疗相关的VTE风险评估/cgi/doi/10.1200/JCO.2013.49.1118PE诊断工具Geneva评估量表Geneva评估量表产生的背景2001年瑞士日内瓦大学医院的JacquewWicki等制定了一种简单评分方法，用于评估急诊病房中疑似PE患者的PE可能性AnnInternMed.

2001;161:92-97AnnInternMed.2006;144:165-171.2006年在日内瓦大学基金等的资助下，完成了该评分的修订GenevaUniversityHospital,,Geneva,Switzerland.瑞士日内瓦：日内瓦大学医院修正的Geneva评估量表

组成及评分EuropeanHeartJournal2014;10:1-48.修正的Geneva评分法原始版本简化版既往肺栓塞或深静脉血栓31心率：75-94次/分

≥95次/分3512过去一个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41年龄＞65岁11原始版本简化版三分类法低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二分类法不太可能0-50-2很有可能≥6≥32014《ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》Wells—PE评估量表和Geneva评估量表2014ESC急性PE指南：两种评分方法均很简单两种评分方法均已被临床充分验证EuropeanHeartJournal2014;10:1-48.2014ESC急性PE指南：建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（1A）Wells—PE评估量表和Geneva评估量表

在中国PE患者的验证结果显示：Wells评分优于Geneva评分一项在首都医科大