病历过程质量监管及其信息化解决方案

内容提要病历质量——永恒的话题与未曾停歇的纠结关于病历与病历质量关于病历过程质量病历现状与症结病历过程质量解决方案信息化管控系统展演一、病历书写——永恒的话题与未曾停歇的纠结流汗、流泪的辛勤劳作

时常换来医生们和医院的郁闷、纠结病历质量反映着临床医疗质量国家卫生行政高层高度关注病历质量问题

一、2013年12月，国家卫计委医政医管局医疗质量处召集有关人员专题讨论病案管理质量管控工作，提出病案质量管控要“接地气”，要有新思路、新办法，要有实际成效！二、2015年2月，国家卫计委医政医管局医疗质量处再次召开病历质量管理与控制工作讨论会，把“病历过程质量管理与控制”、“病案首页数据质量事项”列为议题。指定北京协和医院牵头，着手拟定全行业病案首页数据质量要求。希望云南在“病历过程质量管理与控制”上有所作为。云南省卫计委做了大量质控管理活动文明医院建设第一轮医院评审评评价管理年活动、三好一满意、平安医院等新一轮医院评审评价DRG试点、推进大型医院巡查各级医院花大工夫二、病历、病历质量概念（一）《病历书写基本规范》关于病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。质言之，病历仅仅是记录、记载临床诊疗干预活动的医学文书。定义彰显的是行政界定。《民法通则》圈定为涉法文案。《侵权责任法》把病历抬举到法律层面。（二）病历质量概念

Q=pXA+C

表达式释义：符合性与能力——两个符合性1、提供给患者的诊疗干预符合患者病情；诊疗干预的实施符合行业/专业约定的临床诊疗规范或指南2、病历文字表达与提供的干预和患者得到的诊疗干预相符合——两种能力1、临床诊疗能力疾病信息收集、诊断（病情评估）、治疗、病程观察、疗效判定、转归处置；做符合性的能力2、语言表达—运用能力口头语言：沟通、告知、交流文字语言：临床思维，术语与公共用语，归纳与演绎、比对，概念、判断、推理三、病历过程质量概念（一）患者住院接受临床诊疗与医师施行临床诊疗干预，本身就是一个过程。

临床诊疗过程示意程序、环节、位点（二）临床诊疗过程运行特点1、五性、“六征”整体性：“科主任”负责制；现代医疗不接纳郎中式“走单帮”连续性：交接班，24小时连续性服务层次性：三级医师负责制；会诊、转诊动态性：诊断、治疗调适变异性：突发病情变化，并发症、合并症——非制式化生产——期望值与诊疗效应非匹配性——效应后显性——师带徒，“手工业-作坊式”操作——临床诊疗干预的模态与概率——过程（程序、环节、位点）到位意识2、公转、自转、自由裁量——公转：不可逾越的临床运行轨迹、规律

以病人为中心找不足，展开“评”、“建”活动

，

以临床为中心查问题，改进、持续改进——自转临床医师、治疗小组亲历亲为群体操持，个体兑现——自由裁量

自由裁量，规范前提下的“八仙过海”；别拿自己的麻子PK别人脸上的雀斑

3、临床诊疗活动模态、概率——模态：疾病诊断、治疗效应（包含负效应）判别；或然性、实然性、必然性——概率：诊断确认、干预过程、疗效判定到位的成功率或把握度（三）过程质量，就是依序把临床诊疗干预按临床运行特点做实、做细、做到位

（四）换一个思路：做过程，就是“时间-行为”故事演绎临床诊疗活动，抽象一下，无非就是：什么时间你为患者做了什么诊疗干预产生什么效应何时显现的效应有否痕迹如何判别认证......就此，可以说：病历，仅仅是临床诊疗活动“时间”、“行为”的文字表达四、现状与症结（一）现状“病历用于写论文、做科研较少使用价值，打官司随处找得到败诉依据”现象涛声依旧

紊乱有序——有序紊乱不能装作没看见的病历乱象（二）症结行政因素行政套路导引出来的应付式管理，应查式作；打分评级实践性、经验性浓烈，未可知性、非确定性、概率-模态充斥，社会氛围险恶，挺着风险前进的临床诊疗——行业因素医院决策层诉求导向：眼光盯着任期效应，注重扩规模、拼设备、跟风潮，搞高大上、搞绩效、注目“排行榜”。对医院是“长线活计”认知淡薄，耐不下性子来抓病历书写这类需要日积月累、需要含辛茹苦、耐受煎熬的基本功，临床医师基本能力的基础建设。医院普遍缺乏病历书写系统训练的长效机制、具体措施，较少病历过程质量的观念、思路、接地气的训练及管控方法。——个人因素关注学历、职称、攀比待遇，钻头觅缝写“论文”、做科研，心绪粗糙、浮躁、甚至狂躁。缺少脚踏实地，历练、提升做符合性能力，在实践中做疾病临床诊疗数量级、品种级、品质级积淀的远见；面对现时行医的恶劣氛围，难能静下来做病历书写这样“含辛茹苦、备受熬煎”的点滴积累。五、解决方案（一）调适观念1、病历是医疗质量的文字表达。病历记录的是临床诊疗干预过程。关注病历书写过程，注重病历过程质量2、协和“百年写一份病历”的启示：传承、历练、积淀3、扶正行业内外视点的错位4、打分评级是“产品评价”，无能作产品生成过程干预5、克服“电子病历”误区，信息手段并非只是傻瓜般的复制、粘贴。

临床诊疗：适宜时间，规定动作（二）厘清思路：高度注重产品“生产”过程病历是一份文档性的产品。产品质量是做出来的；产品产出过程十分重要；过程缺陷直接关乎产品质量。产出过程有缺陷，产品质量不可能能有保障。同理，临床诊疗过程有缺陷，作为记录的病历，经不起推敲就在所难免！可以说，病历生成过程，是病历质量管控、提升病历质量的基本边界。生成过程有缺陷“产品”隐忧，是挥之难去的（三）用对方法1、以临床活动时间-行为程序、患者入院——出院全过程为线索，细密构建诊疗干预流程（临床SOP）2、依据《病历书写基本规范》，详实梳理“干预流程”缺陷3、运用信息化管理系统，临床医务人员实施非惩罚性训练4、书写者与管控人员同质-同步化培训，给力缺陷自我纠偏与纠偏管控。“一把尺子”考量病历质量。避免主观性！5、实现病历过程质量医院、临床科室、医务人员三级约束，生成病历项目、指标、要素、数据四层监管

过程质量管控示例六、做实、做细，提高效率

——信息化工具简介《卫远病历过程质量管控系统》

展演

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