如何正确区别角膜炎的类型

角膜溃疡（角膜炎）大致分为感染性和非感染性两类。

感染性角膜溃疡主要有细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性这几类。也是临床上最常见的几类。

非感染性角膜溃疡的主要由于自身免疫、外部因素、局部无菌性炎症引起的，常见的有蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜炎、泡性角膜炎、春季角结膜炎等等，种类比较繁多。

在区别感染性角膜溃疡各类型之前，首先有必要区别感染性和非感染性角膜溃疡。

根据致病原理和临床经验，感染性角膜溃疡和非感染性角膜溃疡（这里主要指最常见的免疫性角膜溃疡）的一个重要区别是，免疫性角膜溃疡多位于角膜边缘附近，主要是由于角膜边缘靠近角膜缘血管网，自身免疫性炎症因子及自免细胞多位于角膜缘附近。而感染性角膜溃疡多位于角膜中央附近，这是因为角膜中央离角膜缘血管网远，营养条件差，修复慢，较易出现溃烂。因此，临床上假如出现角膜缘附近的炎症或溃疡，首先要考虑有没有自身免疫的因素。如果实在不清楚的情况下，在上皮比较完整的情况下，可先试用糖皮质激素滴眼液。比如常见的角膜缘附近的角膜炎有，蚕蚀性角膜炎，泡性角膜炎，金黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎，病毒性边缘性角膜炎，这些角膜炎都是自身免疫因素为主。

而角膜中央附近的角膜炎或角膜溃疡，则主要考虑感染性因素，不要轻易使用激素，因为角膜中央本来修复就差，一旦使用激素，可能导致病情加重。

当然，以上仅是一条区分的简易方法，对于初学而难以分清很多角膜溃疡种类医生有一些帮助。具体病情还得具体分析，并不是一刀切哟！今天讲一下真菌性角膜溃疡的诊断问题。

大家知道，诊断一个疾病，不外乎是根据病史、症状、体征和检查这四个方面来综合判断。那么真菌性角膜溃疡如何诊断呢？在讲诊断之前，先讲一下我了解到的一些诊断误区：

1、长期治不好的角膜溃疡不一定是真菌性角膜溃疡：临床上经常遇到一些病例，在外院开始按病毒治，后来按真菌治，效果都不好，就认为是真菌性角膜溃疡，于是就用尽各种治疗真菌性角膜溃疡的方法来治疗，结果效果还是不好。不好治的角膜溃疡，不一定是真菌性角膜溃疡，也许是你的治疗方法不对，把本来简单的角膜炎治复杂了，有的用药太多，治成了药物性角膜炎或溃疡，越治越重，越重越认为是真菌。

2、按真菌性角膜溃疡治疗，取得一定效果的不一定是真菌性角膜溃疡：大家知道，越是治不好的病，方法就越多！有的病例，其实并不一定是真菌性角膜溃疡，有可能是细菌性角膜溃疡或其它类型的角膜溃疡，但由于有的医生治疗时采取的是综合措施，抗真菌药、抗细菌药、促进愈合药及烧灼等措施都一起上，结果好转了（一般不会痊愈），你能说这个病就一定是真菌性角膜溃疡吗？

今天讲一下细菌性角膜溃疡的诊治。

大部分细菌性角膜炎的临床表现并不典型，住院病例培养结果部分呈阴性，这与患者个人体质、发病原因及是否已使用抗菌药均有密切关系。细菌性角膜溃疡常可分为G+、G-以及比较少见的放线菌及分枝杆菌。不同菌种临床表现和特征都明显不同。

G+:表现为局部的圆形或椭圆形溃疡，伴有边界分明的灰白色基质浸润，病灶周围角膜上皮水肿。其脓液多为较浓的粘稠样分泌物。

G-：表现为快速发展的角膜液化坏死。裂隙灯下可见溃疡边界清，溃疡面凹陷，表面有透明粘液样分泌物。往往较难治愈，有的因为难治而被误诊为真菌性角膜溃疡，但真菌性角膜溃疡的菌丝苔被是干燥样、皮革样略隆起的灰白色坏死样物。

奈瑟菌属：来势凶猛，发展迅速，眼睑、结膜高度水肿和大量脓性分泌物，角膜上皮溃疡。

放线菌及分枝杆菌：对多种抗菌素耐药，难治性角膜炎，与真菌难以区分。

既往临床常见的多为G+菌感染，特别是金葡菌，但近年来随着抗菌素的滥用及中老年人糖尿病等发病率的增多，G-菌已超过G+菌，特别是表皮葡萄球菌的感染较为常见。

下面以几张照片加以说明，这些照片部分是从网上搜集来的资料，部分是本人的患者照片。细菌性角膜炎药物治疗原则

迅速杀灭角膜内的细菌

抑制角膜组织的破坏和溶解

促使角膜上皮和角膜基质修复致病菌不明的治疗方案：

轻中度氟喹诺酮或氨基糖苷

重度氟喹诺酮+头孢类

氨基糖苷+头孢类

联合用药混合感染、胁同增效、减少耐药

如何防止耐药：面对细菌耐药的挑战，近年来提出了2个新概念：

MPC（mutantpreventionconcentration,MPC):防耐药突变选择浓度；

MSW(mutantselectionwindow,MSW):耐药突变选择窗。

当药物浓度低于MIC或高于MPC时，细菌不会出现耐药选择。这两个浓度之间即为MSW。

方法：高浓度、高频次、最短期用药，减少副作用今日再探讨一下病毒性角膜炎的问题。病毒性角膜炎可能是眼科最常见的角膜炎。病毒性角膜炎主要包括：

腺病毒:流行性角膜结膜炎

单纯疱疹病毒：HSV-I和HSV-II

带状疱疹病毒：

E-B病毒

其中以单疱病毒性角膜炎（HSK）致盲率最高。

病毒感染是绝大部分人群都曾经遇到的大概率事件。但是感染后复发并形成病毒性角膜炎却并不是常见的事。这取决于几方面因素互相斗争的结果。

首先，病毒会变异，变异后的毒株有弱毒株和强毒株之分，弱毒株得到清除，强毒株容易导致持续感染或潜伏感染。

其次，个体体质有差异，同一个体不同时期抵抗力有差异。因此，感染期间体质较弱时，病毒不易全部清除，导致潜伏感染。潜伏感染的病人，体质强时不易发病，如果遇到感冒、疲劳等诱因时，容易导致复发，形成病毒性角膜炎。

这就是病毒性角膜炎感染和复发的机理，了解到这个相对简单的机理，有助于我们的诊断和治疗。

流行性角结膜炎往往具有较强传染性，其具有季节性及聚集暴发的特点。临床诊断相对较易，治愈后一般不留后遗症。但不知大家感觉如何，今年的流行性角结膜炎相对往年较重，因此导致视力下降及迁延不愈而住院的病人较往年要多的多。可能为病毒变异的结果。

我们最棘手的还是HSK。

HSK的病理过程：

1、病毒直接损害；2、病毒引起的免疫性损害。

原发与复发。原发多与直接损害密切相关，复发则多有免疫性因素。原发治疗不彻底或抵抗力差，可形成潜伏感染，最终导致复发。

按角膜受染部位分型：

上皮型：点状树枝状地图状

基质型：

内皮型：

混合型：

上皮型的病程:点状上皮浸润型->树枝状上皮浸润型->地图状、盘状上皮缺损型->变性泡疹性角膜炎（持续上皮缺损型）

临床表现：散在分布点状上皮下浸润及混浊，受染上皮脱落，成树枝状上皮缺损，继续发展，树枝状上皮缺损出现融合，形成地图状上皮缺损。临床畏光、流泪、