肝胆胰脾疾病的超声诊断

第三章肝胆胰脾疾病的超声诊断确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断；②对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥漫性疾病的某种阶段作出明确诊断；③鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一.正常肝脏声像图径较细，均为伴行门静脉内径的1/3,位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静稳频谱，随呼吸略有波动，肝静脉呈三相波型频谱图3-1-1正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切图3-1-2正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切图3-1-3正常肝脏声像图M型超声(右图)示靠近第二肝门附近的肝实质正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm,右叶横径不超过100mmm,右叶最大斜径为100～140mm。一.肝炎(一)急性肝炎声像图(二)慢性肝炎声像图图3-1-4慢性肝病，肝静脉变细(三)临床意义超声检查诊断慢性肝炎其敏感性和特异性均较低，对于慢性肝炎的诊断，(四)鉴别诊断二.慢性血吸虫性肝病慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结(一)慢性血吸虫性肝病声像图图3-1-5慢性血吸虫性肝病(二)临床意义(三)鉴别诊断典型慢性血吸虫性肝病与慢性肝炎根据声像图表现不难鉴别。轻度或不典型三.淤血性肝病(一)淤血性肝病声像图(二)临床意义1.鉴别由其他原因引起的肝肿大淤血性肝肿大以肝静脉及下腔静脉内径2.观察急性右心衰竭疗效肝脏体积及肝静脉压相关，故通过测量肝脏各(三)鉴别诊断(一)脂肪肝声像图图3-1-6脂肪肝图3-1-7脂肪肝，局部脂肪浸润不均(二)鉴别诊断五.肝硬化(一)肝硬化声像图结节，大小约5～10mm,边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，图3-1-8肝硬化，肝表面不平整呈锯齿状图3-1-9肝硬化，肝内光点增粗，呈结节状图3-1-10肝硬化，肝内光点增粗，胆囊壁水肿(低蛋白血症所致)图3-1-11肝硬化，门静脉频谱平坦2.门高压声像图(1)侧枝循环开放脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。图3-1-12肝硬化，门静脉增宽图3-1-13肝硬化，脐旁静脉静脉重新开放(2)脾脏肿大脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。(3)腹水肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体图3-1-14肝硬化，肝前腹水(三)鉴别诊断一.肝囊肿(一)肝囊肿声像图图3-1-15肝囊肿(二)临床意义超声检查为确诊肝囊肿的首选方法。对于巨大肝囊肿可在超声引导下进行肝囊肿穿刺硬化治疗。(三)鉴别诊断肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。二.肝脓肿(一)肝脓肿声像图典型肝脓肿声像图在肝内病变区出现园形或类园形无回声(稀薄脓液)或液性混浊(稠厚脓液),后方回声增强。壁厚，外壁整齐而内壁不平整，呈虫蚀样内壁。肝脓肿不全液化时，病变区呈蜂窝状不均质回声，液化处呈无回声区，未液化区呈低回声。在肝脓肿早期，肝内病变区则呈不均匀低回声或等回声区，边界欠清晰，边缘不规则。(二)临床意义超声是诊断肝脓肿首选而敏感的方法，超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺引流治疗。(三)鉴别诊断未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。三.肝血管瘤(一)肝血管瘤声像图1.肝脏毛细血管瘤在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状。肿瘤大小常较小，直径一般在1～3cm,彩色多普勒探测由于图3-1-16肝毛细血管瘤图3-1-17肝毛细血管瘤，内部未见血流信号2.海绵状血管瘤本型血管瘤一般较大，形态不规则，内部呈网络状低回(二)临床意义超声方法诊断肝血管瘤因其敏感性和特异性均较高而列为诊断该病的首选(三)鉴别诊断(一)声像图特点周围可有声晕，周围及内部彩色血流显示不丰富。当肿瘤>5cm时，呈园形或不2.间接征象(1)肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行；(2)肿瘤增大或位3.转移征象(1)肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的该处无彩色血流信号；(3)肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现园形低回声肿大淋巴结；(4)晚期肝癌患者出现腹水、胸水。图3-1-18原发性肝癌，周围有较薄的声晕图3-1-19原发性肝癌，肝前少量腹水图3-1-20原发性肝癌图3-1-21原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成图3-1-22原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成，内未见血流信号(二)临床意义1.确诊肝癌存在，对肿瘤进行确切定位及临床分期。2.为早期肝癌筛选的主要方法之一，目前超声可发现1cm甚至1cm以下的小肝癌。(三)鉴别诊断1.低回声小肝癌与肝囊肿鉴别肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。2.回声增强型肝癌与肝血管鉴别前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。3.混合回声型肝癌与肝脓疡鉴别声像图较难鉴别，主要是结合病史及短4.弥漫型肝癌与肝硬化鉴别除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增五.转移性肝癌(一)声像图特征肝内出现二个以上(极少有单个)大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，图3-1-23转移性肝癌图3-1-24转移性肝癌(二)临床意义(三)鉴别诊断1.与原发性肝癌鉴别转移性肝癌除肝内出现肿瘤病灶外，多有明确的其2.与肝多发性血管瘤鉴别通过不同的声像图特征二者不难鉴别，但有些3.与肝多发性脓肿鉴别二者超声声像图很难鉴别，病史和短期随访作为4.与肝多发性囊肿鉴别根据声像图特征二者不难鉴别。实时超声诊断法是胆道疾病的首选而敏感的影像学诊断方法，其目的主要为(1)确诊胆道结石，并能给出结石的大小、数目及位置；(2)确诊阻塞性黄疸，明确梗阻部位及部分梗阻原因；(3)了解胆囊收缩功能。一.胆囊正常胆囊长径为7～9cm,前后径3～4cm,囊壁厚2～3cm。但胆囊大小存在很大的个体差异，同时与进食情况密切相关，故检查时被检查者须禁食8小时二.胆道像为相应门静脉前壁的管道，壁为纤细光滑的高回声带，管道内为无回声左、右肝管内径一般不超过2mm,肝总管内径3～4mm,胆总管内径6~一.胆囊结石(一)声像图特点1.典型胆囊结石无回声胆囊内出现强光团，强光团后方伴声影，且随体位改变沿重力方向移动。图3-2-1胆囊结石2.非典型胆囊结石(1)胆囊颈部结石结石位于胆囊颈部，横切时胆囊颈部与结石构成“靶环征”图像，通常胆囊体积增大，形态饱满。(2)胆囊充满型结石胆囊出现弧形增强光带，后方呈一片声影，称胆囊壁结石声影(WES)三联征。胆囊内无胆汁暗区回声，胆总管常呈代偿性扩张。图3-2-2胆囊结石(充满型)(3)胆囊泥沙样结石胆囊内出现等回声团，仰卧时常呈片状且沉积在胆囊后壁，后方无声影。异常回声随体位改变其沉积形态及位置均发生改变。(二)临床意义超声诊断胆囊结石是首选的影像学检查方法，其诊断准确率达95%。(三)鉴别诊断(一)急性胆囊炎声像图特征：胆囊增大，形态饱满，胆囊壁可增厚呈双层图3-2-3急性胆囊炎，胆囊内胆汁稠厚(二)慢性胆囊炎声像图特征：胆囊大小多为缩小，亦可正常，胆囊壁增厚(三)临床意义：超声检查根据胆囊大小、形态、囊壁增厚、胆汁透声性等(四)鉴别诊断：胆囊炎胆囊壁增厚与肝硬化腹水，致低蛋白血症时胆囊壁(一)声像图特征胆囊大小形态一般正常，囊壁可正常或轻度增厚，胆囊内增强光点(光团)附着于囊壁，后方无声影，不随体位改变移动，增强回声一般不超过1cm,其内无彩色血流信号。图3-2-4胆囊壁胆固醇结晶沉积症(二)临床意义目前超声仪能显示有胆汁充盈状态胆囊内小至1mm的增强(三)鉴别诊断胆囊壁胆固醇结晶沉积症主要与胆囊良性腺瘤鉴别，后者体积较大，常大于1cm,基底部有彩色血流信号。胆囊壁胆固醇结晶沉着症还(一)声像图特征胆囊大小形态一般正常，腺瘤呈中等或高回声结节，自图3-2-5胆囊腺瘤(二)临床意义现代高分辨力超声仪，特别是高彩色灵敏度及高彩色信噪(三)鉴别诊断胆囊腺瘤与胆囊癌鉴别，典型胆囊癌其胆囊壁增厚不规则，(一)声像图特征胆囊癌因肿瘤病理大体形态不同，分为多种类型。1.隆起型胆囊内有低回声或不均匀回声隆起突出物，形态有结节状，覃2.厚壁型胆囊壁呈非均匀性增厚，内壁不平整，胆囊形态僵硬，在增厚3.混合型同时具有隆起型和壁厚型的特征的胆囊癌。4.实块型胆囊形态失常，胆囊内胆汁无回声区被低回声或不均匀实质肿癌的晚期表现，常有肝内直接转移灶及肝门转移性淋巴结肿大。图3-2-6胆囊癌(二)临床意义超声检查诊断实块型、混合型和部分隆起型(覃伞状、圆(三)鉴别诊断隆起型肿瘤与胆囊胆固醇性息肉及胆囊腺瘤鉴别。对于覃应与肝癌鉴别，肿块的位置及除肿块外是否有胆囊存在是鉴别时的要点。胆道疾病(一)声像图特征胆管腔内出现形态稳定的强回声团，且强回声团显示清晰图3-2-7胆总管结石图3-2-8胆总管结石(放大之图像)图3-2-9胆总管结石，胆囊内胆汁稠厚图3-2-10胆总管结石，胆囊肿大图3-2-11胆总管末端结石，主胰管扩张(二)临床意义超声检查诊断胆管结石较诊断胆囊结石来得困难，在诊断(三)鉴别诊断胆管结石与肠道气体、钙化淋巴结、术后胆道气样征、肝内灶性钙化等鉴别。肠道气体因其气体强回声形态不稳定易与鉴别。胆总管一空肠吻合术后胆道气样征可通过改变体位而强回声移动与重力方向相反的特征二.胆管癌(一)声像图特征胆管癌按病理大体形态不同分为肿块型和浸润型。1.肿块型在扩张的胆管内出现位置、形态固定的低回声或高回声实质肿2.浸润型肿块由胆管壁向胆管腔内浸润生长并充满胆管腔，与胆管壁无图3-2-12胆管癌(二)临床意义由于胆管呈狭窄的管道结构，且肝外胆管受肠道气体干扰肿块的形态特征，这些都将为术前诊断胆管癌提(三)鉴别诊断肿块型胆管癌需与胆管结石、肝癌。和壶腹部癌或胰头癌鉴别。强回声后方是否伴有声影是与胆管结石鉴别的要为经济简便，是目前常规检查方法。胰腺超声影像学检查主要在于(1)确定胰腺内占位病变，并提供定性、定位诊断；(2)了解胰腺内部结构及胰腺周围有三.胰腺大小胰腺大小多采用切线测量法，一般胰头厚度小于2.5cm,胰体、胰尾小于2.0cm,主胰管内径1~2mm。图3-3-1正常胰腺，横切图3-3-2正常胰腺，纵切(一)声像图特征胰腺弥漫性均匀性增大或局限性增大，形态饱满，边界常不清楚。胰腺内部回声明显减低似无回声暗区，主胰(二)临床意义超声根据声像图特征很容易诊断急性胰腺炎，但急性胰腺声诊断。对于轻度水肿型胰腺炎因其声像图更接近正常(三)鉴别诊断局限性肿大的急性胰腺炎需与胰腺癌鉴别。二者单从声像肠梗阻等急腹症鉴别。总体来讲，三者鉴别较难，但有二.慢性胰腺炎(一)声像图特征胰腺大小正常、轻度增大或缩小，胰腺边界不整齐，内图3-3-3慢性胰腺炎,胰管扩张伴结石图3-3-4慢性胰腺炎,胰管扩张伴结石图3-3-5慢性胰腺炎,胰腺假性囊肿形成(二)临床意义超声诊断慢性胰腺炎，特别是仅表现为胰腺回声增强的慢(三)鉴别诊断慢性胰腺炎主要是与胰腺癌鉴别。虽然二者常难以鉴别，三.胰腺癌图3-3-6胰头癌图3-3-7胰体癌图3-3-8胰尾癌2.胰腺癌压迫周围脏器及血管，亦可压迫胆管、胰管引起梗阻。如胰头癌可使十二指肠曲扩大，肝左叶受压移位，向后挤压下腔静脉而使其变窄，远端则出现扩张。压迫胆总管时，可使胆总管远端肝总管、左右肝管、肝内胆管、胆囊及主胰管扩张。胰颈癌使门静脉、肠系膜上静脉受压移位，胰体尾部癌使肝静脉及肠系膜上动脉移位，可压迫胃、脾、左肾造影移位。图3-3-9胰头癌伴胰管扩张图3-3-10胰头癌压迫胆总管图3-3-11胰头癌压迫肠系膜上动脉3.晚期胰腺癌，肝内出现转移性肿瘤，胰腺周围、腹主动脉旁出现转移性淋巴结肿大及腹水。图3-3-12胰尾癌，肝转移(二)临床意义超声对于肿块大于1cm并向胰腺外突出的胰腺癌诊断的正确率较高，但对于肿块小于1cm且不向胰腺外突出的胰腺癌，尤其是胰腺钩突癌、胰体、尾癌诊断的敏感性和特异性均较差。由于胰头癌在整个胰腺癌中占3/4,故超声可作为诊断及早期胰腺癌筛选的首选方法之一。(三)鉴别诊断第四节脾脏疾病的超声诊断实时B型超声检查脾脏主要用于(1)测量脾脏大小，诊断脾脏肿大及了解肿大淋巴结；(2)确定脾脏内占位病变，并提供定性诊断。一.脾脏形态二.脾脏内部结构三.脾脏大小值小于12cm。脾脏厚度测量脾门至外侧缘弧形切线的连线，正常值小于4cm,图3