妇产科学课件：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病

（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）重点与难点妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化、分类、各类型的临床表现及诊断。妊娠期高血压疾病的治疗原则，包括休息饮食、药物的合理应用及注意事项，子痫的处理原则，终止妊娠的时机和方式。妊娠特有的妊娠与高血压并存的一组疾病以全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血为基本病理生理变化以高血压、蛋白尿为主要表现，严重时抽搐妊娠期高血压、子痫前期、子痫慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠发生率5%-12%，仍然是围产期母婴死亡的主要原因之一病因不清:多种学说。一．子宫螺旋小动脉重铸不足

胎盘浅着床（子宫-胎盘缺血学说）二.炎症免疫过度激活:1.母胎界面-天然免疫系统

2.Th1/Th2免疫状态的改变三.血管内皮细胞受损:

血管舒缩因子比例失衡

ET

（内皮素）

TXA2

（血栓素A2）

NO

EDRF(内皮源性舒张因子)

PGI2

（前列环素）四.遗传因素五.营养缺乏:

低蛋白血症钙镁锌缺乏可引起血压升高,而妊娠易引起母体缺钙,导致妊娠期高血压疾病的发生,而补钙降低其发生.六.胰岛素抵抗:高胰岛素→NO前列腺素E合成减少→血管阻力增加妊娠期高血压疾病高危因素高龄≥40岁子痫前期家族史（母亲和姐妹）抗磷脂抗体阳性体重指数≥35kg/m2合并慢性缺氧及代谢性疾病者（高血压、肾炎、糖尿病、营养不良等）多胎妊娠、孕早期血压正常高值病理生理变化

全身小动脉痉挛

肾小球毛细血管痉挛、缺血、血管通透性增加

血管通透性增加且有渗出，体液渗漏电介质紊乱

醛固酮↑水钠潴留血液浓缩、血流缓慢、Pt消耗↑，凝血因子消耗高血压蛋白尿水肿DIC

缺血视网膜-A/V=1/2—1/4脑-点状出血心脏-间质缺血水肿肝脏-肝细胞坏死肾-肾小球梗死胎盘-动脉梗死蜕膜坏死分类及临床表现妊娠期高血压：

BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现产后12周恢复正常，尿蛋白（-）可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期：轻度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现,尿蛋白≥

0.3g/24h/，或随机尿蛋白（+）分类及临床表现重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症，出现下述情况之一BP≥160/110mmHg尿蛋白≥

5g/24h或（+++）持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状肝功能异常，血清ALT或AST升高分类及临床表现重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症，出现下述情况之一6.肾功能异常：少尿，24小时尿<400毫升或17ml/h，血肌酐>106umol/l7.低蛋白血症伴胸腔或腹腔积液8.血液系统异常：血小板＜100×109/L，微血管病

性溶血（血LDH升高）9.心力衰竭、肺水肿10.胎儿生长受限或羊水过少11.早发型妊娠34周前发病子痫：

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期：

高血压孕妇妊娠以前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥

300mg/24h；或高血压孕妇妊娠20周以后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压：

妊娠20周以前BP≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。诊断一、病史询问1．有无妊娠期高血压疾病高危因素：体重指数、年龄、多胎、有无子痫前期史、家族史、肾炎、糖尿病史2．了解有无相关临床表现3．注意有无头痛、上腹不适等诊断二、临床征象：1．血压：同一手臂至少测2次，间隔4小时复测，如>140/90mmHg可诊断2．蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若>300mg/24h，可诊断。反映了肾血管痉挛或全身小动脉痉挛的情况3.自觉症状：头昏、眼花、胸闷、恶心、呕吐、上腹胀痛，一旦出现症状，应诊断重度子痫前期，及时处理4.抽搐昏迷:子痫，可发生在产前产时产后诊断三、辅助检查1．眼底检查：视网膜小动脉痉挛情况反映了体内主要器官特别是脑内小动脉痉挛情况。故眼底小动脉改变可反映妊娠期高血压疾病的严重程度。

正常比值为2：3诊断三、辅助检查2．血液检查：目的了解有无血浓缩情况，有无凝血机制异常红细胞压积、Hb、全血粘度、血液粘度、血常规、出凝血时间、严重者测DIC检查(凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验3p试验),了解有无凝血功能异常。诊断三、辅助检查3．肝肾功能检查肝：转氨酶肾：肌酐、尿酸电解质：酸碱平衡4．其他：心电图、胎儿成熟度检查等妊娠高血压疾病的诊断从病史、体征、试验室检查确定后，应考虑分类。鉴别诊断项目妊高征妊娠合并原发性高血压妊娠合并慢性肾炎过去史以往无高血压史非孕时有高血压史非孕时有急性肾炎史现在史一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇孕前或孕早期发病体检化验高血压一般<200/120mmHg，往往伴有自觉症状>200/120mmHg而无自觉症状疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压1.与原发性高血压及肾炎鉴别(见表)项目妊高征妊娠合并原发性高血压妊娠合并慢性肾炎水肿常有不同程度水肿常无水肿水肿明显眼底小动脉痉挛，视网膜水肿动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血蛋白尿量不定，一般无管型一般无蛋白或管型尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型血尿酸增高无改变血浆蛋白低，尿素氮增高，胆固醇增高产后随访逐渐恢复正常减轻至孕前情况减轻至孕前情况鉴别诊断1.与原发性高血压及肾炎鉴别(见表)鉴别诊断2．子痫应与癫痫、脑出血、癔症、低血糖、糖尿病所致的酮症酸中毒或高滲性昏迷等鉴别对母儿的影响1．对孕产妇的影响：可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障碍、凝血机制异常、胎盘早剥、产后出血、死亡。妊娠期高血压疾病易致肝脏疾病：HELLP综合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高。2．对胎儿的影响：可致胎盘功能减退：胎儿窘迫、FGR、死胎、死产、早产、新生儿死亡。预测首次产检应进行风险评估多项指标综合评估定期产前检查及时发现异常，注意对可能存的诱因的充分认识。1．高危因素2．物理指标子宫动脉血流波动指数（PI）3．生化指标1）可溶性酪氨酸激酶1（Sflt-1）2）胎盘生长因子（PLGF）3）胎盘蛋白13（PP13）4）可溶性内皮因子（sEng）4．联合预测1）分子标志物间联合2）分子标志物联合子宫动脉多普勒预防预防为主，有效地预防可降低妊娠期高血压疾病发生率定期产前检查，锻炼，饮食，补钙，阿司匹林治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠治疗一、评估和检测1.基本检查：有无头昏等自觉症状，检查血压，体重指数等2.孕妇特殊检查：眼底检查，肝肾功能等3.胎儿特殊检查：胎儿生长发育，胎心监护等治疗二、一般治疗

1.不同患者采取不同措施门诊或住院治疗2.休息、左侧卧位，门诊随访观察，保证充足蛋白质及热量，一般不限盐3.保证充足睡眠，夜间休息不好可适当加镇静剂，地西泮2.5-5mg治疗三、降压治疗目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症目标血压：无并发脏器功能损伤130-155/80-105mmHg并发脏器功能损伤130-139/80-89mmHg治疗三、降压治疗1、拉贝洛尔:为水扬酸氨衍生物,肾上腺素能α、β受体阻断剂,并能直接作用于血管,降低血压,不影响子宫胎盘血流量,对孕妇及胎儿心率无影响，可对抗血小板聚集，促进胎儿肺成熟。用量:50-100mg+5%GS250-500mlivgtt根据血压调整滴速，血压稳定后改口服50-150mg

tid-qid治疗三、降压治疗2、硝苯地平（心痛定）10mgtid，24h量不超过60mg，Ca++拮抗剂，能有效地解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力,扩张冠状动脉，使血压下降。3、尼莫地平用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日一次。副反应:头痛、颜面潮红治疗三、降压治疗4、尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

口服：20-40mg，tid静脉滴注1mg/h起，根据血压每10min调整5、酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻断剂

10-20mg+5%GS100-200ml10ug/min滴注治疗三、降压治疗6、甲基多巴:为中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的α受体,抑制外周交感神经,使血压下降,妊娠期使用效果好。用量:250mgtid最高不超过2g/d或250-500mg+10%GS500mlivgttqd7、硝酸甘油

同时扩张动脉和静脉降低前后负荷，

主要用于心理衰竭和急性冠脉综合症时高血压急症的降压治疗5-10ug/min滴注每5-10min调整至维持量20-50ug/min8、硝普钠不宜妊娠期使用,因为药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物(氰化物),毒害胎儿。分娩期或产后血压过高应用其他药效果不佳时才用。用量:50mg+5%GS500mlivgtt缓滴,不超过72h治疗四、硫酸镁子痫治疗的一线用药重度子痫前期预防子痫发作的预防用药轻度子痫前期可考虑应用治疗四、硫酸镁1、原理：①抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经—肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能预防和控制子痫发作。②有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血管，降低血压，制止抽搐作用。临床应用MgSO4治疗,对宮缩和胎儿均无影响。治疗四、硫酸镁2、用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐3、用药方案：静脉给药联合肌内注射治疗四、硫酸镁4、用药原则：短期内使血Mg++浓度达到峰值1）控制子痫负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+10%GS20mliv.缓推（15-20分钟）或者5%GS100ml静脉快滴维持量：维持每小时滴入1~2g，24h不超过总量25-30g。夜间可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小时1次治疗四、硫酸镁4、用药原则：短期内使血Mg++浓度达到峰值2）预防子痫发作负荷和维持量同控制子痫处理按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可不需负荷量。一般每日滴注6-12小时，24小时总量不超过25g。治疗四、硫酸镁5、注意事项1）毒性反应：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治疗有效1.8~3mmol/L，>3.5mmol/L中毒症状，>7.5mmol/L心跳骤停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心跳骤停，个别全身潮红、发热…..中毒时首先出现的是膝反射消失。治疗四、硫酸镁6、观察（必备条件）：1）膝反射：存在2）呼吸不少于16次/分3）尿量不少于17ml/小时（400ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄积中毒。4）备用10%葡萄糖酸钙MgSO4应用中，一旦出现毒副反应，立即以10%葡萄糖酸钙10ml静推，Ca++—Mg++对抗,能争夺神经细胞上的同一受体,阻止Mg++继续结合,防止中毒反应进一步加重。治疗五、镇静1、常用地西泮（安定）：具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。5mgtid也可用10mgim.或iv.推注。2、冬眠药物冬眠合剂Ⅰ号（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）+10%GS500mlivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20mliv推（5~10分钟推完）余2/3量+水250mlivgtt

冬眠合剂有较强的镇静、解痉、迅速降压作用，有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快，影响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。3、苯巴比妥钠子痫发作0.1g肌内注射预防子痫发作30mg口服，tid分娩前6小时慎用治疗六、利尿药物

有指征时使用仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿治疗六、利尿药物1、呋塞米（速尿）：利尿作用快且强,对脑水肿、无尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。治疗六、利尿药物2、甘露醇：为渗透性利尿剂,利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分钟滴完。用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时,妊高征心力衰竭、肺水肿者禁用。治疗七、促胎肺成熟

<34周估计1周内可能分娩者糖皮质激素治疗治疗八、分娩时机和方式1、终止妊娠时机妊娠期高血压、轻度子痫前期----期待至足月子痫：控制2小时后----终止妊娠治疗八、分娩时机和方式重度子痫前期患者：妊娠<26周经治疗病情不稳定者----终止妊娠26-28周根据母胎情