liss在粉碎性骨折中的应用

liss在粉碎性骨折中的应用

严重粉碎性膝关节骨折（包括大腿骨远端和胫骨近端）是临床上严重的损伤，通常伴有骨折、迟延愈合、内部固定故障、关节僵硬和畸形愈合等。我院自2003年11月至2004年10月采用LISS(lessinvasivestabilizationsystems)治疗膝关节周围严重粉碎性骨折7例,取得良好的效果,现报道如下。1临床数据1.1事故原因及病员类型本组7例中,男性6例,女性1例;年龄17~38岁,平均26.5岁。受伤原因:机动车交通事故5例,高处坠落2例。病种:股骨远端骨折4例,AO分型A3型2例,A2型1例,C2型1例,其中1例为开放性,Gustilo分型ⅢA。胫骨近端骨折3例,其中C2型1例,C3型2例。1.2微创liss固定术入院后常规行骨牵引,抬高患肢,行消肿等处理。1例开放性骨折的伤口位于膝关节内上方,行清创后骨牵引,15天伤口愈合后再从外侧进行切开复位LISS固定术。牵引后常规行床边X线片复查,标尺定位,观察骨折复位情况,并在X线片上测量股骨髁及胫骨髁的宽度。对于关节内骨折者,进行常规CT平扫,必要时进行CT二维或三维重建。待肿胀基本消退后进行手术,受伤后至手术时间为7~15天,平均9.2天。1.3接骨板内固定术以股骨远端骨折A3型为例。麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒辅巾。膝关节下垫枕,使膝关节屈曲约60°,自Gerdy结节向上做一切口,长约8cm,显露股骨远端外侧面及股骨外髁的外侧面,牵引下将骨折初步复位。取一长度合适的LISS接骨板(近端应有4枚螺钉)安装于插入导向手柄,拧紧固定螺栓及锁定螺栓,在不准备拧入螺丝钉的螺钉孔内拧入填塞螺丝,将接骨板于骨膜与股外侧肌之间插入,并确保接骨板近侧端与骨始终接触。各用一枚直径1mm的克氏针插入胫股关节和髌股关节,使LISS接骨折的远端贴伏于股骨外髁,并位于胫股关节稍上方和髌股关节稍后方,以一枚直径2mm的克氏针经固定螺栓打入股骨髁部,方向与关节方向平行。从B孔取下钻套和锁定螺栓,牵引下维持骨折的复位,在接骨板的近端经切口插入固定螺栓,使插入导向器与LISS接骨板连为一体,予以进一步复位,经固定螺栓打入一枚直径2mm的克氏针。X线透视检查骨折复位情况和LISS接骨板位置,如均满意则拧入锁定螺钉,如不满意则拔出近侧克氏针进行矫正。螺钉的长度对照如附表。1.4膝关节自主屈伸和术后局部屈伸术后24~48小时拔除引流管。术后第一天开始CPM(持续关节被动活动)功能锻炼及股四头肌和腘绳肌收缩训练,拔除引流管后在床上进行膝关节主动屈伸活动,活动中脚跟不离床。术后1周扶拐下地活动,弹力绷带包扎下肢以减轻肿胀,患肢可部分负重。术后1周、4周、8周、12周、16周、20周拍X线片复查,骨折临床愈合后完全负重,并进行肌力训练。1.5手术时间和骨折愈合时间本组7例均获得随访,随访时间4~12个月。术中出血量为100ml~360ml,平均230ml。手术时间为72~126分钟,平均89分钟。骨折愈合时间3~6个月,平均4.6个月。膝关节活动度为110°~140°,平均126.3°。2外固定辅助治疗引起膝关节周围严重粉碎性骨折往往暴力较大,软组织损伤严重,关节面也常常受累,骨折粉碎使骨的完整性和连续性受到严重破坏,骨折严重不稳定。常规切开复位内固定往往需要广泛切开暴露,从而对骨和软组织的血运造成严重的破坏,势必影响骨折的愈合。在股骨远端粉碎性骨折的治疗中,通常可选用角钢板、DCS(动力髁钢板)、股骨远端解剖型钢板、DFN(股骨远端髓内钉)等。角钢板与DCS均具有角稳定,相对而言角钢板的植入较困难,并可能引起骨折移位加重,对技术要求较高。DCS可以通过滑动钉进行髁间的加压,而且植入技术与角钢板比较更简单。股骨远端解剖型钢板对螺钉的植入方向要求不高,但不具有成角稳定性,因此仅适用于简单骨折,否则容易出现骨折移位。DFN或GSH(股骨髁上髓内钉)微创植入,但对严重粉碎或远端骨折块较短者固定不足。对于严重粉碎骨折,三种钢板系统均要求重建内侧结构,以钢板固定或植骨,否则容易出现内固定失效。何永清等报道采用DCS或角钢板治疗股骨远端骨折内固定失效的10例,其中A2型1例,A3型4例,C2型3例,C3型2例。赖志军等亦报道2例粉碎性骨折由于术中未进行植骨而出现钢板断裂。对于胫骨近端严重粉碎性骨折,常用的内固定有各种异形钢板,以及有限切开内固定辅用外固定支架。钢板固定具有上述同样的弊病,而且胫骨近端软组织较少,手术时容易出现软组织并发症。相对来说,有限切开内固定辅用外固定支架是一种较好的办法,在减少软组织并发症的同时较好地固定了骨折,临床效果较好。张伯锋等报道用组合式外固定治疗重度胫骨近端骨折22例,优良率77.3%。但外固定支架存在钉道感染、患者不方便、影响关节活动、骨折迟延愈合等问题。LISS是90年代AO推出的一种固定系统,目的主要在于保护软组织和骨折血运。具有以下几个特点:(1)螺钉与接骨板之间锁定,从而具有角稳定性。(2)由于作用在接骨板上的应力被每一枚螺钉分散,因此不容易出现钢板或螺钉断裂的现象,甚至可用于骨质疏松的患者。(3)采用MIPO(微创钢板固定)技术植入,对骨和软组织的血运影响较小,对关节周围组织的干扰较少,失血量也明显减少,功能恢复较快。(4)接骨板与骨之间不是紧密贴伏,对骨折血运破坏少,骨折通常不需要植骨也能较快愈合,因此特别适用于膝关节周围严重粉碎性骨折。在应用LISS治疗膝关节周围粉碎性骨折中,我们认为,对于关节骨折病例,要首先恢复关节面,并以克氏针进行临时固定,注意不要影响接骨板的植入,而后将接骨板放置在所需的位置,在其周围以拉力螺钉或松质骨螺钉固定,由于LISS螺钉的方向有限制,注意预留出空间。术中的复位很重要,由于骨折粉碎往往缺乏复位标志,LISS对骨不具有复位作用,因此在上螺钉之前要进行复位并维持。先进行初步复位,而后将LISS以克氏针通过固定螺栓固定于干骺端,再进行进一步复位,恢复骨的长度、轴线、旋转,骨干端再通过一枚克氏针固定,从而维持复位,尤应注意的是,由于重力的作用,接骨板容易后倾,要注意预防。关节线的确定有助于接骨板的