有限扩髓交锁髓内钉内固定治疗闭合性胫骨干骨折

有限扩髓交锁髓内钉内固定治疗闭合性胫骨干骨折

为了减少脂肪塞的发生或减少脂肪塞的程度，提高复位质量，减少x辐射接触，作者于2008年1月至2010年7月采用关节镜下有限的髓内钉固定和微切口骨移植，治疗20例闭合性胫骨干骨折。1临床数据1.1交通事故伤ao本组20例，男12例，女8例；年龄21～69岁，平均32岁。交通事故伤6例，坠落伤12例，跌伤2例。按AO分类：A3型15例，B2型3例，C1型2例。患者均为闭合性骨折，伤后8h～7d手术。1.2近、近端骨折复位关节镜辅助复位术全身麻醉、腰硬联合麻醉下，仰卧位，以髌下极为中心作纵行切口，长3～5cm，将髌韧带纵行切开显露胫骨平台前下缘进钉点，用圆凿、刮匙于进钉点处取松质骨若干（约4～5g）备用，于髓腔轴线上用尖锥钻孔，于小腿前内侧胫骨骨折处远、近端距离骨折端2～3cm处用尖刀片分别作一长4～5mm皮肤微切口，或于骨折处作一微切口，再于内踝尖向上6～8cm处小腿内侧远端锁钉处提前作小切口，皮下以探针依次从两切口分离至骨折处，再于骨折处剥离出一小腔室。于远、近端切口分别插入狼牌内窥关节镜（德国RICHARD.WOLF公司），在持续冲洗下看清骨折端，于另一切口内插入吸引器(必要时吸出部分远近骨髓腔内骨髓)，然后以探针从骨折近端微切口勾住近折端向近端牵拉，根据探针方向及深度立体定位导向，选择最细弹性绞刀靠手力有限扩髓至平骨折处。然后在关节镜下或感觉探针与绞刀摩擦音确认绞刀位于近折端髓腔后，牵引并以探针辅助手法复位，扩髓至远折端。有碎骨块嵌在远折端髓腔口者，可用探针撬拨复位。所有患者有限扩髓至绞刀通过骨干狭窄处有较大阻力即可，选取直径较扩髓的髓腔锉至少小1mm的主钉，置入直径8～9mm，长280～320mm的胫骨髓内钉（山东威高骨科材料有限公司），经关节镜观察骨折线复位满意后经瞄准器安放锁钉，相邻锁钉均在一个仅能容下套管的小切口内完成。因髓内钉直径较细，患者均采用静力性固定以保证骨折端稳定性。骨折粉碎、错位明显及有骨缺损者，清理骨折处软组织，尽量用探针将较大碎骨块复位，然后停止冲洗，吸出血水，将经扩髓入口处获取的松质骨、骨泥，经骨折处微切口通过抵在骨折处的关节镜套管或髓内钉导钻孔以克氏针将骨泥推至骨折端或骨缺损处，亦可于关节镜下以探针推入骨折缝隙植骨，退出关节镜及探针，术区加压包扎。2术后骨折端原位及对线情况本组手术时间50～90min（平均76min），无脂肪栓塞并发症出现。经随访6个月～2年（平均1年），术后骨折端对位、对线情况满意，全部获骨性愈合（图1）。愈合时间3～6个月，平均3.5个月。采用Neer膝关节功能评定标准评定，结果均优。无锁钉及髓内钉松动、断裂，开始负重时间为术后8～12周，平均10周。3讨论3.1交锁髓内钉内固定术采用带锁髓内钉内固定近年来已成为治疗成人胫骨干骨折首选疗法，对无干骺端骨折的多段、粉碎性胫骨干骨折以及合并严重软组织损伤者疗效最佳。为减少X射线接触，有学者研究应用可扩张髓内钉固定股骨、胫骨骨折。但稳定性仍以传统交锁髓内钉采用多钉交锁占优势。部分患者有碎骨块嵌插于胫骨远折端髓腔口影响扩髓及复位，多需采用开放或小切口复位，骨膜的剥离、扩髓操作可导致骨折处髓外、髓内血供的双重破坏。开放复位手术中冲洗可致骨泥大部分流失，不利于骨折的愈合，且切口瘢痕较大。采用小切口闭合复位、交锁髓内钉内固定治疗四肢骨干骨折具有操作简便、骨折易愈合等优点，但小切口瘢痕仍较关节镜切口瘢痕大，影响美观。目前对交锁髓内钉内固定术中扩髓与否意见仍不能统一，扩髓可使用较粗直径髓内钉，增强稳定性。学者们多倾向于采用有限扩髓技术，但对开放性骨折、急诊手术多提倡采用不扩髓技术。3.2本术治疗的优点采用关节镜下交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折，可提前在骨折处切微切口放出积血，对骨折处髓腔内达到可靠的减压预防脂肪栓塞很有必要。手法结合探针应用容易将骨折端解剖复位。为防止关节镜冲洗液带走骨折处骨泥影响骨折愈合，尽量于后期扩髓时不再冲洗骨折处，术毕经微切口植入骨泥至骨折处，力求达到闭合复位同样的内环境，促进骨折愈合。本组均达到优良临床疗效。该治疗方法具有以下优点：(1)创伤较小，复位切口仅为4～5mm，瘢痕微小。(2)近“直视”下操作，复位更容易。(3)减少了医患双方对X射线的接触，甚至不需接触即可完成手术。(4)可于扩髓前、中吸出骨髓减少脂肪栓塞发生概率，减轻脂肪栓塞程度及症状。对胫骨髓腔较细导致扩髓压力增加，无法通过有限扩髓安装髓内钉者尤为适合。(5)不用开放复位，尽量减少髓外血供的破坏，利于骨折的愈合。(6)冲洗可减轻骨折处炎症反应，减少抗生素应用等。(7)将胫骨进钉点处取得的松质骨用于植骨，可弥补冲洗导致扩髓产生的骨泥丢失，达到闭合复位及开放植骨的双重效果。本技术缺点主要有：(1)关节镜连接、操作相应延长了手术时间。(2)术中骨折处冲洗带走部分骨泥可能导致骨折愈合延迟或骨不连。(3)采用关节镜增加了部分医疗费