切口性房性心动过速的caro标测特点及射频消融

切口性房性心动过速的caro标测特点及射频消融

手术后，先天性心脏病患者的室性心动过速（室速），即切口性室速，药物治疗通常是较差的。应用常规方法进行标测及射频消融,对某些特殊结构如术后瘢痕区、补片等定位欠准确,对折返的关键峡部宽窄无法作精确判断,线性消融的连续性亦难于肯定。新近应用于临床的三维电磁导管标测系统(即Carto)在很大程度上可克服上述缺点。笔者应用该系统对5例切口性房速患者进行标测及消融,将结果报道如下。数据和方法1.外科手术后23种抗心律失常药物治疗共5例患者,男3例,女2例,年龄6~47岁,包括房间隔缺损(房缺)、室间隔缺损(室缺)修补术后、三房心、法乐氏三联症(法三)及四联症(法四)矫治术后各1例。患者于外科手术后1周~25年出现房速,病程3个月~9年,先后用过2~3种抗心律失常药物,效果欠佳。其中法三与法四患者曾接受过一次常规方法消融,结果均不成功。2.冠状静脉窦cs与希氏束部位cs的部位将4极电极导管分别置于高位右心房(HRA)、冠状静脉窦(CS)与希氏束部位。于HRA行程控刺激以诱发心动过速,若不能诱发心动过速,则静脉滴注异丙肾上腺素,重复上述刺激。3.心功能分级系统确定解剖参考(将背部电极固定于第7胸椎左缘)及心电参考(CS近端双极电图),设置相关窗口。将Navistar导管送入右心房,在心动过速时或于CS近端持续起搏下取点标测,实时重建心腔三维电解剖图,显示电势图,观察低电压区(双极电压<0.5mV)分布情况,标识瘢痕区[包括致密瘢痕(电压<0.1mV)及狭窄瘢痕(线状双电位)],动态观察传导图。根据电解剖图,若符合:心房激动顺序呈连续性(颜色逐渐从红变紫),最早激动(红色)相邻于最晚激动(紫色),心房激动时间等于心动过速周长,则认为心动过速发生机理与折返有关。射频消融:于折返所经过的关键峡部行线性消融;采用温控55~60℃放电,功率10~35W,每次放电40~90s;重复HRA刺激,若不能诱发临床型心动过速,则说明消融成功。4.手术结束后予以阿司匹林50~100mg/d,维持6周,门诊随访。结果1.a失控刺激与室传导4例切口性房速呈持续性发作,起源于右心房,HRA程控刺激可终止心动过速,并可重复诱发,周长为210~300ms,房室传导比例为2~3∶1(图1);1例(三房心)术中不能诱发心动过速。2.室缺部位和持续时间的临床各要素的描述5例均标测到电解剖图(其中三房心患者在CS近端持续起搏下标测),取点117~246个。电势图示低电压区主要分布于右房游离壁;于右房中侧壁及下侧壁分别标测到瘢痕区1(S1)和瘢痕区2(S2),其中线状双电位(狭窄瘢痕)长1.2~2.5cm,致密瘢痕大小不一、形态欠规则(图2);4例持续性房速发生机理与折返有关,折返环位于低电压区,中心解剖障碍区均为中侧壁瘢痕S1,法三、法四、房缺患者的折返经过S1~S2,室缺患者的折返经过S1~三尖瓣环(TA)之间的关键峡部(图2);关键峡部宽0.8~2.0cm,其心房电图呈分裂状、双电位与低电压(0.2~0.5mV),见图3。3.心动过速部位法三、法四、房缺及室缺患者分别于S1~S2、S1~TA关键峡部放电1~2次,心动过速即终止,继续于邻近放电2~3次,使线性损伤跨越关键峡部(图2);反复于HRA行程控刺激,均不能诱发心动过速;三房心患者于可能参与折返的峡部[S1~S2、TA~下腔静脉(IVC)]行线性消融;无并发症。随访2~24个月,其中1例(三房心)于术后1个月出现不典型心房扑动,余病例无心动过速复发。5例患者电生理检查、Carto系统标测及射频消融结果见表1。心腔三维电解剖图先天性心脏病患者外科手术后,心房存在切口、缝线、瘢痕及(或)补片,加上原有自然解剖结构如房室瓣环、腔静脉等,构成多个传导障碍区,为折返的发生提供了解剖基础。应用常规方法标测与射频消融,需多极电极导管(如Halo20电极)置入右心房,标测分裂电位区、低电压区,结合影像解剖,寻找解剖障碍区;采用隐匿性拖带技术,对多个部位进行起搏,寻找关键峡部;消融即时成功率达70%~80%,但复发率高达33%~53%,原因可能在于:(1)先天性心脏病本身解剖结构较复杂,多极导管有时难于放置;(2)解剖障碍区标测欠准确;(3)进行隐匿性拖带时,体表心电图有时辨别欠清楚,影响关键峡部定位的准确性;(4)消融时未彻底阻断关键峡部,存在“漏点”。新近应用于临床的Carto标测系统能将心内电生理信息与解剖结构、心肌组织等空间信息紧密地结合起来,实时重建心腔三维电解剖图,对各种解剖障碍区如心房切口瘢痕、瓣环、腔静脉入口、补片、插管位置可作准确的标识;传导图可清楚地显示折返途径与解剖障碍(屏障)的关系,显示激动所经过的关键峡部;设计线性消融路标,对消融部位或导管压迫致心动过速终止部位可予以标识;线性放电后,于消融线一侧起搏标测,可以观察线性损伤是否连续,可及时“补点”。Nakagawa等采用该系统对16例患者进行标测及消融,结果显示,激动围绕瘢痕或房室瓣环形成折返,标测到狭窄关键峡部(宽0.7~2.7cm,长0.6~5.0cm),选取“孤立性关键峡部”(isolatedchannel)作为消融靶点,取得满意效果。本组5例患者,于右房中侧壁、下侧壁标测到S1及S2,两者分别与心房切口、缝线和IVC插管位置相一致;致密瘢痕大小不一,形态欠规则,可能与个体差异、标测时取点欠充分等因素有关。本组病例消融方法与Nakagawa基本相同,虽然术中未结合常规方法进行隐匿性拖带,但通过动态观察传导图,可清楚显示激动前向波传导方向及途径,选取激动所经过的最狭窄的部位(关键峡部)作为消融靶点。结果显示,3例关键峡部位于两个瘢痕区(S1~S2)之间(图2A),另1例位于S1和TA之间(图2B),于关键峡部放电1~2次,心动过速即终止,随访中无1例复发。其中2例曾接受过一次常规方法射频消融,结果均不成功。应用Carto标测技术,对术中不能诱发心动过速者,可在窦性心律或心房持续起搏下标测,寻找瘢痕区,消融可能与心动过速有关的关键峡部。本组三房心病例在CS近端起搏下标测,消融峡部(S1~S2与TA~IVC),随访中未再出现原心动过速,说明阻断了原心动过速折返环(围绕S1、S2或TA)。从本组病例标测与消融可得出如下体会:(1)电解剖图可显示心房激动折返途径,有目的地选取关键峡部作为消融靶点,成功率高;(2)对术中未能诱发临床型心动过速患者,亦可寻找靶点;(3)标测中,在右房游离壁,特别是在低电压、双电位区应作高密度取点;(4)折返环中心解剖障