儿内科临床常见操作技术规范2023版

儿内科临床常见操作技术规范2023版胸腔穿刺术腰椎穿刺术骨髓穿刺术腹腔穿刺术

第二章常见操作第一节胸腔穿刺术胸腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（简称胸水）的患者，为疾病诊断和治疗的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。【适应证】1.诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，抽取积液作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定胸腔积液的性质，协助明确诊断。2.治疗性穿刺：（1）抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸循环障碍的症状。（2）结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。（3）脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。（4）液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。【禁忌证】1.胸膜粘连胸膜腔消失者。2.未纠正的凝血功能异常：包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。3.不能配合或耐受操作的患者：包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。4.穿刺部位皮肤感染、肿瘤、外伤。5.麻醉药品过敏者。【操作物品】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把（用于固定穿刺针）、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放胸腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药品（2%利多卡因5ml1支）、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精各1瓶）和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。【操作步骤】操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程1.体位：患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。不能起床者可在病床上取半坐卧位，患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2.穿刺部位的选择：术者穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部位。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸水较多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间，腋中线第6~7肋间，或腋前线第5肋间为穿刺点。积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。3.消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开胸穿包外层。术者戴无菌手套，打开胸穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。4.局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层胸膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。5.穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入胸膜腔。6.抽液：助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深以致损伤肺组织。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将胸液注入送检的试管或盛放胸液的容器内，送检并记量。抽取的第一管标本不用于胸水常规检查。术中应密切观察患者反应，注意及时发现和处理胸膜反应和复张后肺水肿。7.拔针和穿刺点处理：抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，避免出血和胸水由穿刺孔外漏。助手予碘酒局部消毒穿刺点，术者予无菌纱布覆盖穿刺点。【术后处理】1.嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现呼吸困难，应注意排除复张性肺水肿或气胸。2.整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】1.穿刺前应通过影像学资料明确胸腔积液的部位，必要时B超定位（穿刺时体位应保持与超声扫描时相同）。穿刺时需再次行体格检查，通过叩诊和听诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。应尽量避免在背后第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。2.操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。3.操作中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。4.局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔，当回抽有胸水进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有胸水的局麻药注射到皮下组织内。5.穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤沿肋骨下缘走行的神经和血管。抽液过程中应注意固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深损伤肺组织。6.一次抽液必须注意总量和速度，不应过多、过快。诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽，但必须控制抽液的速度。疑为类肺炎性胸腔积液或脓胸时，用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查时至少需要100ml胸液，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。7.术中应密切观察患者反应，如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜过敏反应，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。8.穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。严重肺气肿、广泛肺大泡者，以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。【并发症及处理】1.气胸：是最常见的并发症，大多是由于穿刺针刺破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。2.血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。3.胸膜过敏反应：应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。4.复张后肺水肿：过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，易发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情，必要时需要气管插管、机械通气。5.穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。【操作流程】有适应症：有适应症：1．诊断性穿刺2．治疗性穿刺无禁忌症：无禁忌症：1．胸膜粘连胸膜腔消失者。2．未纠正的凝血功能异常3．不能配合或耐受操作的患者4．穿刺部位皮肤感染、肿瘤5．麻醉药品过敏者交代病情，知情同意，交代病情，知情同意，患者的术前处理 操作物品的准备操作物品的准备戴口包、帽子、洗手戴口包、帽子、洗手胸部体检，再次确定穿刺点胸部体检，再次确定穿刺点体位：一般为体位：一般为骑椅位，还可半卧和侧卧位定位：定位：1．穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸水较多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间2龙胆紫标记穿刺点。消毒后戴无菌手套，开胸穿包，整理包内物品，检查穿刺针气密性通畅性，铺洞巾消毒后戴无菌手套，开胸穿包，整理包内物品，检查穿刺针气密性通畅性，铺洞巾核对麻药后用核对麻药后用5ml注射器抽吸2-3ml，逐层局麻至胸膜穿刺：穿刺：1．左手固定皮肤，右手穿刺，穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入。2．穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子再继续进针。进入胸腔后接注射器，打开第二个夹子，缓慢匀速抽胸水3.关闭夹子，取注射器，留取标本，第一管不送常规拔针：局部消毒，无菌纱布覆盖伤口拔针：局部消毒，无菌纱布覆盖伤口交代注意事项，人文关怀 交代注意事项，人文关怀 整理物品，医疗垃圾分类处置整理物品，医疗垃圾分类处置第二节腰椎穿刺术适应症：1.诊断性穿刺：中枢神经系统感染、脱髓鞘性疾病、脑膜癌病，了解蛛网膜下腔有无梗阻、出血，诊断未明的某些神经系统疾病，脊髓腔造影或气脑造影等。2.治疗性穿刺：鞘内注射药物或减压引流等。禁忌症：1.有颅内高压脑疝先兆者（确有必要时，应先应用脱水剂降低颅内压，且少取慢放）。2.病人有休克、衰竭或濒危状态、凝血功能异常者。3.局部有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者。4.麻醉药物过敏者。术前准备1.术前评估，病情告知，签腰椎穿刺同意书。2.操作物品准备：腰椎穿刺包（内有穿刺针）、脑压表、试管、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、孔巾、垫单、注射器、无菌纱布透气敷料、弯盘、砂轮等。3.医务人员准备：“六步洗手法”洗手、戴口罩、帽子、穿隔离衣等。操作步骤1.摆好体位在操作治疗室，病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，或由助手协助使病人躯干呈弓形。如患儿较小或不合作，可用镇静剂充分镇静以取得合作。2.常规消毒皮肤，操作者戴无菌手套盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层浸润麻醉。注意进针过程中必须先回抽无血再注药。3.操作者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部或略向头侧方向倾斜缓慢刺入（儿童约为2～4cm），当有落空感时，此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。4.测脑脊液压力，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O。5.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液于试管内送检。6.送入针芯后，拔出穿刺针，局部消毒，盖无菌纱布并用胶布固定，并将患儿送回病床。术后处理1.术后嘱去枕平卧4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压、呼吸心率并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所、垃圾分类处理。4.书写穿刺记录。注意事项1.严格无菌操作，避免医源性感染。2.当穿刺针头进入皮下组织后进针要缓慢，以免刺伤马尾神经或血管以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果判断。如有外伤出血，应在5天后才能再次检查，过早检查，脑脊液中仍可有陈旧性血液，影响结果。3.穿刺时应注意观察患者脉搏、呼吸、面色等，如有异常应立即停止操作，给予相应处理。穿刺后低压头痛者适当延长卧床时间，给予生理盐水滴注。4.鞘内注药时需放出等量脑脊液后再注入药物；做气脑检查时，需缓慢放出脑脊液10ml，再注入滤过空气10ml，如此反复进行达所需量时再行摄片。5.躁动不安或不能合作的患儿可用镇静剂或在基础麻醉下进行。6.疑有颅内压明显增高的患儿，暂不宜做腰穿。如果必须做腰穿时，可先给予甘露醇等脱水剂应用，且放液不宜过快，以防形成脑疝。为此，应将腰穿针芯拔出一半或针尖堵着腰穿针孔慢慢滴取脑脊液2~3ml。7.怀疑后颅窝或小脑病变时，应先行头部MR检查，排除占位病变后再做穿刺，以防脑疝。8.留取的脑脊液标本应及时送检，通常第一管不送常规，以免影响结果。交代注意事项、整理物品、垃圾分类、人文关怀戴无菌手套、打开腰穿包、整理检查物品、铺巾、麻醉拔针、消毒、敷料固定穿刺、测压、留取标本核对局麻药、局麻有适应症、无禁忌症设置体位、定位、消毒操作物品准备，洗手，戴口罩帽子，带患儿入操作室交待病情，签知情同意书腰椎穿刺流程交代注意事项、整理物品、垃圾分类、人文关怀戴无菌手套、打开腰穿包、整理检查物品、铺巾、麻醉拔针、消毒、敷料固定穿刺、测压、留取标本核对局麻药、局麻有适应症、无禁忌症设置体位、定位、消毒操作物品准备，洗手，戴口罩帽子，带患儿入操作室交待病情，签知情同意书

第四节腹腔穿刺术【适应证】诊断未明的腹部损伤、腹腔积液、胃肠穿孔，可作诊断性穿刺以明确病因。大量腹腔积液致腹胀或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。【禁忌证】1、广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。2、有肝性脑病先兆者。3、包虫病或巨大卵巢囊肿者。未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。穿刺部位皮肤感染。麻醉药品过敏者。【操作步骤】操作前，嘱患者排空尿液；操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作。1、体位：根据患者情况采取适当体位，如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。2、穿刺部位的选择：术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位：(1)左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；(2)脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其是包裹性积液时，可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。3、消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开腹穿包外层。术者戴无菌手套，打开腹穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性和气密性。开放穿刺针后胶管上的夹子，以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注，了解通畅性；然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子，注射器抽吸胶管形成负压，显示良好的气密性，继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。同时，术者整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。术者铺盖无菌洞巾，由助手胶布固定。4、局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成皮丘（5mm），自皮肤起以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。5、穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，打开第一个夹子后再继续进针，当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入腹膜腔。6、抽液：助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深。术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管，松开第二个夹子，抽吸腹腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将腹水注入送检的试管或盛放积液的容器内，送检并记