a型主动脉夹层围手术期血压控制在目标值的护理体会

a型主动脉夹层围手术期血压控制在目标值的护理体会

动脉转移是动脉疾病中最常见的灾难。A型急性主动脉夹层是指发病在14d之内,夹层累及升主动脉、弓部、降主动脉、腹主动脉及其远端的广泛主动脉夹层。高血压是影响急性主动脉夹层自然史和预后的最重要危险因素之一,因血压升高将进一步扩大夹层撕裂范围和增加假腔破裂出血的危险性。患者入院后在决定是否手术前,迅速有效地控制血压,能使患者获取手术时机。有文献报道,未经治疗的A型急性主动脉夹层患者,1~3d内病死率每小时为1%~2%,约50%以上患者1周内死亡。我院自2012年1月至2013年4月,对29例复杂A型主动脉夹层患者进行了围手术期血压调控。围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时起,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后3个阶段。现将血压调控护理措施报告如下。1手术治疗及住院时间本组29例,男23例,女6例,年龄22~76岁。有21例患者入院时血压为170~240/100~120mmHg(上肢)(1mmHg=0.133kPa),上下肢测压压差为10~35mmHg。有19例患者疼痛剧烈。有1例患者入院1h后死亡。其他28例均得以手术治疗。ICU治疗时间为3~7d;术后带呼吸机时间为6~96h,术后住院时间为7~14d。均顺利出院。升主动脉及全弓替换加支架象鼻术11例,主动脉根部替换及全弓替换9例,升主动脉及部分主动脉弓替换2例,升主动脉替换5例,单纯主动脉根部替换1例。应用深低温停循环+选择性脑灌注16例,右腋动脉插管体外循环和选择性脑灌注3例,体外循环+深低温停循环10例。体外循环时间90~136min;心肌阻断时间55~80min;停循环时间19~40min。辅助循环时间15~42min。2血压调节要点2.1术前血压调节2.1.1硝普钠泵入后流经并管80%的主动脉夹层患者合并高血压。有资料显示,主动脉破裂在血压控制不良患者中的发生率是血压控制良好患者的10倍。患者入院后迅速降压是刻不容缓的工作。有效的控制血压、心率,减少血压波动幅度,适当抑制心肌收缩是治疗的关键。本组有21例患者入院时血压为170~240/100~120mmHg(上肢),上下肢测压压差为10~35mmHg。遵医嘱采取β受体阻滞剂与硝普钠联合应用,倍他乐克50mg每日2次口服或倍他乐克每5min静脉注射5mg,以不超过15mg为宜。硝普钠采取静脉泵入,以20μg/min开始,根据血压的监测情况缓慢递增至80μg/min。大剂量或使用时间长时注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、房颤、嗜睡、昏迷等不良反应,防止氰化物蓄积中毒。对于此方法降压效果不明显的5例患者,采取硝普钠、盐酸尼卡地平、丙泊酚联合微量泵泵入。主动脉夹层患者起病急,疼痛剧烈,容易产生较明显的强烈心理应激反应,出现紧张恐惧等心理变化。护理要点:(1)入院后对患者进行安抚,告知家属注意事项和疾病的发展过程,取得家属配合。(2)在实施浅静脉应用硝普钠泵入前,向患者及家属交待浅静脉泵入血管活性药的危险,签署知情同意书。对于循环不稳定的患者,征得其家属同意后行深静脉置管进行有创血压测量。(3)床旁心电监护:监测心率、血压、意识状态。药物泵入后,每5min观察1次血压和心率情况,根据血压数值和患者疼痛缓解情况调节泵入速度。(4)对于硝普钠泵入超过24h者,密切观察有无氰化物中毒现象。停用硝普钠时逐渐减量停用。本组有2例患者微量泵泵入硝普钠4~6μg/(kg·min)超过后48h出现了谵妄症状,停止泵入后症状消失。5例患者单独应用硝普钠2h后降压效果不明显,联合泵入佩尔、丙泊酚1h后收缩压均降至目标值100~120mmHg,心率降至目标值60~80次/min。当患者血压降至100~140/70~90mmHg(上肢)时,胸背部疼痛症状得以缓解。根据血压变化随时调整泵入药物剂量及速度,直至患者进入手术室。2.1.2术后处理与护理疼痛是主动脉夹层分离扩展的指标之一。而疼痛可以加重患者的高血压和心动过速,增加心脏的后负荷,增加主动脉破裂的危险。本组患者有19例疼痛剧烈,剧烈的疼痛迫使患者痛苦地翻身,并采取咳嗽、屏气等活动来缓解疼痛,这不仅增加组织代谢和心肌耗氧量,还加大血流对主动脉的冲击力,加重内膜破裂或导致壁内血肿破裂而危及生命。本组患者均在晚间入睡前给予地西泮片5~7.5mg口服。护理要点:(1)嘱患者绝对卧床休息,禁食禁水。给予制动。避免用力翻身。(2)密切观察患者的血压、呼吸、意识,防止发生药物中毒。(3)观察患者疼痛缓解情况:吗啡静脉注射后20min产生最大作用,肌内注射后经15~30min起效,持续约4h。2.1.3夹层动脉剥离及观察要点主动脉夹层发生后,部分患者会出现双上肢或双下肢血压差异现象,当一侧肢体血压明显高于另一侧肢体血压时,以测得血压高的肢体血压为准,而且测量血压时患者采取平卧位。术前使用监护仪测患者四肢血压。有4例左上肢血压高于左下肢血压,有2例足背动脉搏动消失,2例足背动脉搏动减弱,进一步的主动脉CT检查发现,患者夹层动脉剥离至髂动脉处。观察要点:(1)监测血压同时注意检查四肢和颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动情况,观察双侧是否对称,在搏动明显处用油笔做好标记,方便每班对比双侧肢体的皮肤温度和色泽,了解分支血管通畅情况。(2)注意患者疼痛的放射部位,以便判断夹层有无向远端剥离。(3)观察并记录患者尿量。注意患者有无血尿和无尿等夹层累及肾动脉表现。观察患者有无呼吸困难、胸痛、胸闷、心电图S-T段有无抬高等夹层累及冠状动脉开口等表现。观察患者有无腹痛、腹胀等夹层累及肠系膜上下动脉的表现。本组有2例严重低血压的患者,其中1例在未测四肢血压前测左上肢血压80/50mmHg,测四肢血压发现右上肢血压130/80mmHg。主动脉CT检查发现夹层累及头臂血管;另1例接诊时测四肢血压最高为90/60mmHg,床旁超声排除心包填塞,立即静脉滴注多巴胺维持血压和输液扩容,急行术前准备过程中,患者突然感到剧烈疼痛,继而出现呼吸、心跳停止。考虑主动脉外膜破裂引起大出血导致低血容量休克而死亡。2.2穿刺测压护理术中建立上下动脉通路,采取桡动脉和足背动脉穿刺测压或桡动脉、股动脉穿刺测压,监测中心静脉压和动脉压。护理要点:(1)保持两套测压装置抗凝和通畅,两套装置规格相同。(2)连续对有创血压做动态观察。根据监测结果,体外循环组随时利用体外循环机进行循环调控。2.3主动脉术后护理由于手术创伤大,血管吻合口多,根据术前血压和病情,控制血压在90~110/60~70mmHg,防止吻合口破裂出血。维持理想的血压,最大限度地降低血压波动是大血管手术术后护理难点。主动脉术后高血压的常见病因包括疼痛和焦虑、低氧血症、高碳酸血症、体温过低或过高。本组病例术后未出现低血压。2.3.1血压监测和术后管理2.3.2术后血氧饱和度护理要点:(1)带呼吸机期间每4h监测血气分析1次,根据血气分析结果调整呼吸机参数,必要时加用呼气末正压。(2)注意听诊呼吸音,及时清除痰液,使血氧饱和度在95%~100%。本组有3例患者术后血氧饱和度为85%~90%,收缩压为150~168mmHg。血气分析结果显示,PCO2在52~58mmHg,经保暖、增加呼吸频率后,1例血氧饱和度上升至正常值,另1例升高不明显,经加用呼气末正压5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)并辅助呼吸30min后,血氧饱和度上升至100%,血压也逐渐降至目标值。2.3.3会计工艺的护理受体外循环中深低温和复温的影响,术后返回监护室后有10例患者肛温低于36℃,其中有4例上肢收缩压为140~170mmHg。护理要点:(1)足部保暖。将水囊加温至30~40℃后用治疗巾包裹放于足部和床挡板之间。(2)加温毯的使用。对于需深低温停循环的患者,术前备床时即将加温毯放于床褥下,患者返回ICU接诊完毕即打开加温毯,每15min检查1次床铺温度和患者末梢皮温情况,随时监测肛温变化。1~2h患者肛温均上升至36~37.5℃,随着末梢循环的改善,血压也随之降至目标值。2.4术后血压监测和测量结果主动脉夹层的发生与高血压有着密切的关系,高血压是首位病因。因此,控制血压在术后预防复发及提高生存质量方面很关键。多数患者应当终身严格控制血压。患者入院后,有关血压监测情况、用药控制情况及术后血压控制数值区间的记录、带瓣人工管道主动脉根部替换术术后患者的华法林应用等抗凝记录,随同相关疾病知识小册子在患者出院前3d交给患者或家属。嘱家属自购符合国家标准的上臂式全自动或半自动电子血压计,教会患者或家属自测血压,并将患者自购的血压测量计测量结果与护士所测结果进行对比,请设备处校对。校对合格后,告知患者每天同一时间测量血压脉搏并记录在健康档案上,出院1个月复查时以备医生参考。3术后患者的血压控制本组病例中,72%的患者伴有高血压。对主动脉夹层患者的血压控制涉及到急诊科、影像科、手术室麻醉科、体外循环组等,护理人员与这些科室人员的沟通对患者血压控制尤为重要,便于了解患者对药物的敏感程度和血流动力学变化情况。主动脉夹层合并高血压患者中常见难治性高血压,尽管在充分应用β受体阻滞剂的基础上广泛采用了联合应用降压药物,目前的血压控制状况仍有很大的提高空间。提高高血压的早期知晓率、早期治疗率和控制率,对于预防主动脉夹层等并发症至关重要。由于控制血压对预防术后夹层复发的重要性,对术后患者的血压控制干预势在必行。术