航空公司事故案例分享学习课件

案例分享学习辑安全监察部2016.5目录一、1.7A330飞机客舱冒烟事件二、1.9DA42飞机未放起落架着陆事件三、1.14A320飞机偏航事件四、1.17B738飞机甚高频通信失效事件五、1.21B777飞机与平台车刮碰事件六、1.27东航两架飞机刮碰事件七、2.14A321飞机通讯中断事件八、2.17B787飞机空中单发事件九、2.24B738飞机被电缆拉拽受损事件十、3.18A319飞机跑道侵入事件十一、4.12B738飞机擦机尾事件十二、4.19B733飞机与工作梯刮碰事件十三、4.23B787飞机被登机梯刮碰事件2目录十四、4.26B738飞机与监控器杆刮碰事件3一、1.7A330飞机客舱冒烟事件

事件概述：2016年1月7日，某航分公司A330-343/B-XXXX号机执行北京至虹桥航班。飞机在落地滑跑过程中，旅客告知乘务员在34排D、F、G、H区域看到冒烟并闻到异味，乘务组立即上前查看情况，并向机长报告。

落地后机务检查34排座椅娱乐系统，发现系统失效，更换34G座位的SEB（座椅音频电子盒）后故障消除，检查拆下的SEB发现内部电路板有电容损坏痕迹，未见烧蚀痕迹（可见高温痕迹，两个电容附近固定胶变为深棕色，附近导线变色、其中一电容鼓起；电子盒扣盖内表面有烟熏痕迹）。4一、1.7A330飞机客舱冒烟事件

原因分析：根据34G座位的座椅音频电子盒（SEB）内部电路板的高温痕迹、电子盒扣盖内表面的烟熏痕迹及旅客访谈描述，判定电子盒（SEB）内部电路板故障导致出现白烟并产生异味。

事件结论：根据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2015）3.9条规定，该事件构成一起其它原因的运输航空严重事故征候。

安全建议：建议公司将座椅音频电子盒（SEB）的故障情况和历年故障统计数据通报厂家，改进部件的可靠性。5二、1.9DA42飞机未放起落架着陆

事件概述：2016年1月9日，某分公司（以下简称中卫基地）DA42/B-XXXX号机执行本场起落带飞训练任务，第1个起落正常，在执行第2个单发失效训练科目落地时，机组未放起落架，飞机在距离27号跑道入口内607.5米接地，向前滑行193.5米停止。两名机组人员未受伤，飞机两台发动机螺旋桨、脚蹬、排气管等不同程度受损。

6二、1.9DA42飞机未放起落架着陆

原因分析：（1）飞行准备方面：学员飞行前对机场天气、阶段训练科目等进行了准备，但是没有进行单发失效处置准备。（2）驾驶舱资源管理方面：教员精力分配不当，对警告的意识不高，在处置低燃油警告时，没有监控到学员是否放下起落架。（3）规章标准执行方面：机组没有严格执行检查单，反映出飞行作风不够严谨，没有相互督促和提醒，也没有严格遵守SOP，错失改正机会。经调查，该事件的直接原因是机组在进行模拟单发失效科目训练时，由于机组准备不充分，未执行检查单，教员精力分配不当，情景意识缺失，造成未放起落架落地。

事件结论：此次事件造成B-XXXX号机两台发动机螺旋桨、脚蹬、排气管等不同程度受损，依据《民用航空器事故征候》MH/2001-2015标准5.4起落架未放到位着陆条款判定，此事件构成一起通航事故征候事件。

安全建议：（1）加强飞行纪律作风建设。建议开展安全整顿，认真吸取教训，举一反三，全面整顿和检查在飞行纪律、思想作风等方面存在的问题，制定切实可行的措施加强飞行队伍的纪律作风建设。（2）加强安全管理工作建设。建议某基地进一步建立健全安全管理机构，配备稳定合格的安全监察人员，以更好地对规章程序、飞行准备、安全教育培训等方面工作存在二、1.9DA42飞机未放起落架着陆的问题进行检查，促进各项规章制度的落实。（3）改进飞行组织训练程序。建议集中组织教员对飞行组织、飞行检查单、SOP手册的科学性进行审核，对薄弱环节进行修订完善。（4）严格执行飞行四个阶段。建议加强对飞行教学监督，督促其认真组织飞行四个阶段的各项工作，杜绝走过场走形式，严格按照规定做好飞行准备，督促教学员加强沟通，认真执行每一个步骤，杜绝“错忘漏”。（5）完善飞行指挥工作程序。建议执飞特殊科目训练任务机组需向指挥员申请，经同意后实施。指挥员加强对飞机的指挥、监控，尤其是指挥特殊训练科目飞机落地时增加放起落架的指令提醒，同时注意观察飞机状态。（6）加强机型和理论教学检查。建议教员切实对学员各阶段飞行进行讲解，增加实践检查口试部分；强调飞行关键阶段的注意力分配、操纵原则，同时要求飞行学员掌握各项警告的出现原因、处置原则。三、1.14A320飞机偏航事件

事件概述：2016年1月14日，某航A320-200/B-XXXX号机执行喀什-乌鲁木齐航班任务，该机喀什起飞后，沿计划航路H66飞行，当飞过ISBIR点后偏离了计划航路，管制员发现后指挥该机直飞KCA归航，最大偏航距离为54.7公里，期间未造成其他影响。

9绿线未CFP航路，红线为实际飞行航迹三、1.14A320飞机偏航事件

原因分析：人为因素分析——调查发现，副驾驶张M在人工引入42AKS航路点时，没有认真核对坐标是否正确，也没有认真检查航路的航向和距离，且机长和一副周M远仅简单的检查了航路点名称，没有严格按SOP对航路走向和航段距离进行检查，致使未能发现42AKS坐标错误。机组交叉检查不到位CRM管理欠缺，违反了《A320标准操作程序》中飞行计划和运行要求的相关规定，是导致偏航事件发生的直接原因。运行因素分析——调查发现，42AKS航路点为海航股份公司航路特殊程序需要而人工设定的人造航路点，由于某航公司与海航股份公司共用一个CFP系统，故在H66由ISBIR至KCA的直线航路上，某航公司CFP中也包含航路点42AKS。但是某航公司航路和客户化导航数据库中均无此点，机组需按CFP航路人工造42AKS点。飞行计划输入生效后，航班按飞行计划飞行，由ISBIR飞往KCA需途经航路点42AKS，由于42AKS坐标错误，导致该机偏离了计划航路。设备因素分析——调查中，据某航公司反映：在真实飞机测试中发现A320机型MCDU临时数据库中可以人工造不同坐标的“同名”航路点，且在飞机断电情况下不会自动删除，只能通过人工操作方式删除。受此影响，容三、1.14A320飞机偏航事件易对机组航前航路点选择造成干扰，一旦机组选择了错误的航路点，且机组交叉检查不到位，极易导致飞错航路或者偏离航线的情况发生。事件结论：该事件是由于机组在人工引入航路点时，没有认真核对坐标、也没有认真检查航向和距离，交叉检查不到位，CRM管理欠缺，所导致的一起偏离指定航路事件。根据《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）4.16条，构成一起运输航空一般事故征候。安全建议：（一）某航公司应加强机组严谨飞行作风的养成，强化CRM管理，严格按照SOP实施运行。（二）某航公司就A320机型临时数据库可以造“同名”航路点易对机组选择造成干扰，且手册中对该问题缺少详细说明和明确处置措施的风险，一方面加强风险评估，并完善手册，明确处置措施；另一方面，在运行控制环节加强对飞行机组的提醒，做好飞行前准备，防止发生类似事件。（三）某航公司就A320机型可以造“同名”航路点的相关问题，以及A320机型模拟机无法输入“同名”航路点与实际飞机不符的问题，建议进一步与相关方进行沟通解决。四、1.17B738飞机甚高频通信失效事件

事件概述：2016年1月17日，某航B737-800/B-XXXX号机执行（西安-阿克苏）航班任务，进入乌鲁木齐区域出现三部机载甚高频失效，陆空通信中断，经公司签派使用卫星电话与飞行机组取得联系后，管制员通过电话搭桥方式实施指挥，飞机安全备降乌鲁木齐，停场排故。1月17日晚，山太排故人员到达乌鲁木齐机场，地面测试发现，第一、第三部甚高频工作正常；第二部甚高频失效，进一步检查发现第二部甚高频天线接头处结冰，做除冰烘干工作后重装第二部甚高频天线，测试正常。

12四、1.17B738飞机甚高频通信失效事件

原因分析：

1.第二部甚高频天线接头处结冰造成了第二部甚高频稳定故障；2.可能由于REU间歇性故障造成了第一、三部甚高频间歇性失效，不排除也造成了第二部甚高频多重失效的可能。（从系统设计原理看，三部甚高频系统工作相对较为独立，均与遥控电子组件REU进行交联）

事件结论：该事件是由于飞机三部机载甚高频通信系统故障导致通信失效，致使陆空通信中断约31分钟。根据《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）4.13条，构成一起运输航空一般事故征候。

安全建议：（一）某航空公司针对此次通信系统故障导致通信失效开展工程调查和质量调查，深入分析可能性原因；持续跟踪该机REU/RTP的送修情况，积极主动与制造厂家联系并获取有效反馈和技术支持，尽快查明三部甚高频失效的原因；（二）某航空公司加强飞机维修管理工作，一是提高通信系统的航线维护和定期检修的维修标准，针对运行环境特点扩大检查范围，加大检查深度，及时发现缺陷和隐患，确保通信系统运行可靠；二是针对该机第二部甚高频四、1.17B738飞机甚高频通信失效事件天线底座附近有水或结冰的情况，组织开展对公司所有飞机的普查，消除同类隐患，并制定切实可行的预防性维修措施；三是总结此次不安全事件应急处置经验，完善737NG飞机甚高频通讯故障应急检查单，并能够为飞行机组提供便捷的帮助和提醒，如：在驾驶舱内标识快速拨打和接听卫星电话程序等；（三）某航空公司汲取此次事件的经验教训，一是就飞行机组遇有类似紧急事件后应如何有效处置，研究制定相应的预防性措施；二是从运行控制环节加强风险防控，进一步完善通讯失效应急预案和应急响应机制，确保能够第一时间建立起双向通信联系。五、1.21B777飞机与平台车刮碰事件

事件概述：2016年1月21日，某分公司B777-200/B-XXXX飞机执行三亚至北京CZ6760航班任务，飞机落地后16:24入位223机位，北京空港地面服务有限公司（以下简称BGS）平台车在对靠该机前货舱执行卸货保障过程中，平台车右侧护栏上角与飞机前货舱门前方右侧机身蒙皮剐碰，飞机损伤超标，停场维修。15五、1.21B777飞机与平台车刮碰事件

原因分析：此次事件直接原因为BGS平台车驾驶员王某在对靠飞机前货舱时操作不当，应急处置不力，出现异常情况时没有使车辆及时制动，导致平台车最终与飞机接触；间接原因为BGS对平台车驾驶员的培训不足，缺少针对应急情况进行处置的训练环节，从而增大了对靠作业出现差错的风险和不利于形成有效的应急处置能力。同时，在平台车对靠程序中关于两次试刹车的时机描述标准不统一，不便于指导实际对靠作业工作。事件结论：根据《民用航空器事故征候标准》6.1，此次事件构成一起航空器地面事故征候。

安全建议：

1.建议公司加强对员工的培训教育，尤其是应急处置方面的内容，从理论知识和实际操作两方面重视建设员工的应急处置能力，使员工在严格按章操作的同时能及时应对工作中出现的各种突发情况，以确保作业安全；2.建议公司仔细梳理完善相关制度程序，将车辆对靠飞机相关程序中执行每一步骤环节的判断标准进行统一，防止出现程序规定不适于实际作业情况的发生。六、1.27东航两架飞机相刮碰事件

事件概述：2016年1月27日，东航西北分公司A319/B-6466号机执行西安-虹桥MU2153航班，A320/B-9975号机执行虹桥-西安MU2154航班。在虹桥机场西机坪，B-6466号机跟随引导车滑入270号机位时与相邻269号机位正在推出的B-9975号机发生刮碰，两机翼尖小翼受损超标。17六、1.27东航两架飞机相刮碰事件

原因分析：1.引导车司机未能履行公司《关于发布虹桥维修基地复杂区域清单的通知》有关要求，在269号机位飞机正在推出的情况下未停止滑行引导。2.270号机位接机人员未能按公司《运行手册》要求发现制止入位飞机与269号机位推出的飞机相撞。3.两名送机人员以及牵引车司机均没能发现并控制270号入位飞机与推出飞机碰擦的风险。4.航空公司没能有效评估控制A320机型翼尖小翼改装带来的衍生风险。5.航空公司与机场之间关于停机位翼展限制缺乏沟通协调。6.270号机位入位飞机飞行员滑行过程中没有有效控制周边可能与其碰擦的障碍物的风险。7.《机场细则》及相关文件中没有对相邻机位使用限制的有关要求。事件结论：依据《民用航空器事故征候》标准MH/T2001-2015第4.20条“航空器与航空器、车辆或其他物体相撞，造成航空器受损（仅轮胎损坏除外）或人员轻伤”，该事件两架飞机翼尖小翼受损超标，构成一起地面勤务保障人为原因的运输航空一般事故征候。同时，事件中暴露出航空公司安全管理与手册落实、飞行人员对飞机滑行障碍物风险控制、机场机坪运行规则等方面存在不足。六、1.27东航两架飞机相刮碰事件安全建议：（一）航空公司以及有关维修单位应对所在机场的运行环境重新梳理评估，进一步发现风险，完善风险管控措施，并确保相关措施得到有效落实。（二）航空公司应针对《运行手册》及有关安全规定在一线落实情况不到位的情况，制定有效措施，确保规章、规定有落实。（三）航空公司应针对该事件利用SMS工具分析查找危险源，并制定相应控制措施；同时公司应将此案例作为典型案例在公司范围内进行培训教育。（四）机场公司应牵头与航空公司、管制等单位协调，针对停机位区域运行可能存在的风险进行全面梳理，并以有效的途径发布使用规则，比如在航图、《中国民航国内航空资料汇编》等资料中公布，从系统上解决安全隐患。七、2.14A321飞机通讯中断事件事件概述：2016年2月14日，某航空公司A321/B-XXXX号机执行DXXX浦东—哈尔滨航班。该航班在与大连区域脱波后，未及时与沈阳区域建立通信，造成该航班与沈阳区域中断通信16分48秒。之后，沈阳区域在121.5应急频率中与该航班取得联系，航班后续飞行正常。

原因分析：导致此次事件发生的直接原因是在机长离开驾驶舱期间，副驾驶在与大连区域脱波时误听管制员给出的沈阳区域频率，错将主用通信频率调至大连进近频率，由于副驾驶英语通信能力较弱，在没听懂大连进近管制指令的情况下盲目复诵航班号，导致其没有及时发现主用通信频率错误；间接原因是机组违规将VHF2（121.5应急频率）接收音量调得过低，导致机组无法有效监听应急频率，并且在机长回到驾驶舱后，机组之间没有按照程序对通信频率的变化进行确认。事件结论：根据《民用航空器事故征候》4.13条款（陆空通信双向联系中断，造成调整其他航空器避让等后果，或者区域范围内陆空通信双向联系中断15min（含）以上，进近或塔台范围内陆空通信双向联系中断3min（含）以上），将此事件定性为一起人为原因导致的运输航空一般事故征候。七、2.14A321飞机通讯中断事件安全建议：a.公司将针对此事件立即开展一次安全整顿，深入排查运行中的各类安全隐患，制定切实可行的管控措施，坚决防止此类不安全事件的重复发生。b.对于可以搭配外籍机组运行的副驾驶提高经历时间要求，在评估能否担任外籍机组副驾驶的流程中加入考核标准。c.进一步加强飞行队伍的作风建设。制定方案，明确目标，突出重点，完善措施，围绕当前安全形势，以SOP为抓手，强调陆空通信纪律，强化飞行人员严格按标准程序操作的意识；同时严肃查处各类违章违纪事件，对违章事件做到“零”容忍。d.各部门立即开展一次安全自查，重点查找组织领导、安全管理、规章落实、教育培训等方面存在的薄弱环节，并抓好整改措施的落实工作。e.公司将立即开展“通信中断专项风险管理工作”。组织专题技术研讨，进一步细化防止通信中断的风险控制措施；组织培训和宣贯，确保全体飞行人员能够正确理解和掌握通信设备使用规定。f.公司AOC应与各管制部门建立有效渠道，以便出现类似情况时，AOC利用机载卫星电话、ACARS与机组取得联系。八、2.17B787飞机空中单发事件事件概述：2016年2月17日，某航B787-8/B-XXXX号机执行北京至厦门航班，在空中先后出现“右发滑油磁堵监控系统”（ENGOILDMSR）状态信息和“右发滑油压力”（ENGOILPRESSR）琥珀色警戒信息，右发滑油量和滑油压力迅速下降，机组执行相关检查单空中关闭右发，安全备降南昌昌北机场。维修人员检查发现：传动齿轮箱（TGB）磁堵有大量黑色金属屑（图1），ASump磁堵有少量银色非磁性金属屑和橡胶块，其余三个磁堵均正常。检查传动齿轮箱壳体，发现传动齿轮箱内部壳体破损（图2），可见传动齿轮箱内的齿轮。图1图2八、2.17B787飞机空中单发事件原因分析：1.飞机右发传动齿轮箱（TGB）内部螺栓脱落、磨损，导致传动齿轮箱（TGB）磁堵存有大量黑色金属屑，并触发“ENGOILMDSR”状态信息；因传动齿轮箱内部壳体破损，造成滑油大量泄漏，使飞机出现“ENGOILPRESSR”警戒信息，最终导致机组执行检查单空中关闭右发。某航目前计划把发动机送厂家检修索赔，在未取得检修结果之前无法判定故障具体发生原因。2.飞行机组在飞机出现“ENGOILMDSR”状态信息后，第一进行了系统页面的检查，并对存在的疑问寻求地面援助；但较长时间的与地面通讯，对故障的处置带来一定的影响；机组按照“右发滑油压力”（ENGOILPRESSR）检查单执行了关车，并在评估事态后选择就近备降，保障了航空器和旅客的安全。

事件结论：该事件为一起发动机制造厂家设备设计缺陷，导致传动齿轮箱内部件脱落、机匣破损，造成发动机滑油快速泄漏，机组执行检查单关闭右发的空停事件。根据《民航航空器飞行事故征候》（MH/T2001-2015）4.12条“飞行中出现任意一台发动机停车或需要停车的情况”，该事件构成一起机械故障原因的运输航空一般事故征候。

八、2.17B787飞机空中单发事件安全建议：1.通用电气（GE）发动机公司应尽快对设备缺陷进行改进，防止类似事件再次发生；2.某航应及时跟进制造厂家的持续改进措施，加强厂家服务通告评估和执行，提高飞机运行安全裕度；3.提高飞机机组突发事件处置的管控能力。空中突发事件的处置需要机组更加主动的系统检查和判断，并依据《机组操作手册》和《运行手册》实施处置和决策，在时间不许可时避免不必要的外部干扰。九、2.24B738飞机被电缆拉拽受损事件事件概述：2016年2月24日，某航B737-800/B-XXXX号机执行昆明-济南航班，在济南机场执行长过站（过站时间大于4小时）期间，某飞机工程有限公司（以下简称太古）机务人员在带电撤桥（未断开桥载电源）过程中，因机场廊桥操作员回撤廊桥的路线与机务人员预期不一致，机务人员发现电缆线长度不足时，未及时启动廊桥急停按钮，致使电缆线拉拽前起落架右随动舱门，造成该舱门收放连杆断裂，航空器受损，桥载电源插头损坏。九、2.24B738飞机被电缆拉拽受损事件原因分析：1.机务人员王某笔录表明其未经过《济南机场桥载设备运行安全管理规定》的相关培训。2.机务人员王某在进行桥载设备操作时违反太古《工作程序手册—航线维修》7桥载设备特情处置程序的规定，发现登机桥移动可能导致对飞机造成损伤时，未按下登机桥急停按钮。3.济南机场对有两个廊桥归位点的登机桥靠接、回撤路线没有明确规定。4.该事件中济南机场登机桥靠接与回撤路线不一致，归位点不同。5.机务人员与登机桥操作人员作业前未对登机桥路线进行有效沟通，造成机务人员预想回撤归位点与实际回撤归位点不一致。

事件结论：依据《民用航空事故征候》标准6.1款“航空器与航空器、车辆、设备、设施刮碰造成航空器受损”，该事件构成一起航空器地面事故征候。九、2.24B738飞机被电缆拉拽受损事件安全建议：1.

太古应关注机务人员对桥载设备使用能力，组织一次全面摸底检查，确保机务人员熟练掌握桥载设备的使用，尤其是特情应急处置。2.某航、济南机场、太古应在桥载设备等新技术、新设备使用前，进行系统的风险评估，查找可能存在的危险源，并制定针对性措施。3.济南机场应完善登机桥工作相关程序，对登机桥靠接、回撤路线进行明确，尤其是带电撤桥的注意事项。4.机务人员与登机桥操作人员应在登机桥操作过程中，加强沟通，明确双方操作意图。5.

某航、太古应加强不安全事件信息的报送，以“快报事实，慎报原因”为原则，及时报送不安全事件信息。

十、3.18A319飞机跑道侵入事件事件概述：2016年3月18日，某分公司A319/B-XXXX号飞机执行清州-大连航班，该机在韩国清州机场起飞前，机组错误理解地面指令，导致飞机在未获得进入跑道许可的情况下进入跑道，与正在落地滑跑的一架大韩航空737-800飞机产生危险冲突，造成一起跑道侵入事件。十、3.18A319飞机跑道侵入事件原因分析：1.机组错误理解地面管制指令，在未获得塔台进入跑道许可的情况下进入跑道。2.清州机场地面管制发布指令“Runway24R,taxiviaB3”，偏离了国际民航组织规定的标准用语“taxitoholdingpointRunway24RviaB3holdshortofrunway24R”。3.清州机场地面管制在飞机滑过等待线进入跑道期间未发出制止指令，也未要求机组转到塔台频率。4.飞机紧急停止时，含主轮在内的大部分机身已经进入跑道，与正在着陆滑跑的大韩航空飞机发生严重的飞行冲突。事件结论：依据《民用航空事故征候》标准3.3款“A类跑道侵入”，该事件构成一起机组主要责任的航空器严重事故征候。十、3.18A319飞机跑道侵入事件安全建议：1.各航空公司应结合上述事件案例，充分认识到国际航班运行的难度，加强对境外机场飞行运行风险的评估，包括军民合用机场的特殊规定、通讯特点、地形和障碍物位置等；2.各航空公司要认真梳理本公司飞行人员的国际航班运行资质，包括航线运行资质和英语通讯资质；3.机组国外运行与空中交通管制员通话过程中，要严格使用国际民航组织航行服务程序DOC4444号文件《空中交通管理》中规定的标准通话用语和程序；4.

机组在执行国际航班前要加强飞行前准备，认真研究境外机场，尤其是军民合用机场的运行和通话特点；5.机组要认真落实公司标准操作程序，对重要的指令进行重复和交叉证实；特别是在双方均为非母语国家的机场通话中，对于关键的指令信息模糊时，必须要及时确认证实。十一、4.12B738飞机擦机尾事件事件概述：2016年4月12日，某航B737-800/B-XXXX飞机执行（杭州-广州）航班，使用广州白云机场01号跑道仪表进近，飞机进跑道后，由于飞行机组判断高度不准确，飞机下沉快，带杆不及时，产生跳跃后处置方法不当，带杆粗猛，仰角过大，导致机尾擦地，损伤超标，需要停场维修。机尾擦地，损伤超标，需要停场维修。十一、4.12B738飞机擦机尾事件原因分析：1.机组对高度判断不准确。从20英尺开始至接地，飞机下沉快，带杆量不够，当时夜间小雨天气，湿跑道，影响机组对离地高度的判断，机组误低为高，以至于接地仍带有较大下降率，油门也未来得及收光。2.飞机跳跃后机组处置方法不当。飞机跳跃后，机组尝试再次落地，收光油门和减速板全伸出导致飞机再次快速下沉，此时机组盲目带杆，且带杆动作粗猛，仰角过大，最终导致擦机尾。

事件结论：经评估，飞机损伤超出放行标准，需要停场维修。依据《民用航空器事故征候》3.4条、《民用航空器运输航空严重事故征候样例》（AC-396-AS-2016-07）3.4条“几近发生的可控飞行撞地样例3：飞行中起落架机轮之外的任何部位触地（不影响放行的尾撬擦地除外）”，该起事件构成一起机组责任原因的运输航空严重事故征候。十一、4.12B738飞机擦机尾事件安全建议：1.公司应加强飞行员技术培训，在模拟机训练中有针对性的增加如落地“高、飘、跳”、低高度或接地后复飞等科目，提高飞行机组处置偏差能力。2.公司应加强对新放机长及副驾驶的技术管理，采取全面排查、重点抽查相结合等措施强化管理，并加强CRM培训，提高飞行机组特情处置能力。3.公司应加强系统风险防控能力，系统梳理飞行队伍中安全管理、资质能力、技术训练、规章程序等方面存在的风险，开展专项风险评估，制定防控措施，提高风险防控能力。

十二、4.19B733飞机与工作梯刮碰事件事件概述：2016年4月19日19:21分，昆明长水国际机场（以下简称“昆明机场”）某护卫人员在325机位监护飞机，19:29分天气突变，刮起大风并伴随大雨，护卫人员看到328机位附近的一个维修工作梯以很快的速度被风吹向723机位方向，立即报告机场相关部门。昆明机场通过调取录像确认该工作梯原停放在328机位，19:33:30被大风吹跑开始移动，19:34:56刮碰了停放在723机位的某航空B737-300/B-XXXX飞机，移动距离约300米。十二、4.19B733飞机与工作梯刮碰事件原因分析：1.维修工作梯在极端风力作用下发生移动并刮碰飞机，导致飞机受损超标，是该事件发生的主要原因。2.维修工作梯共用管理措施不明确，云南空港维修和Y分公司未制定大风天气下维修工作梯的管控措施，对当天的大风预警未采取有效防控措施，是该事件发生的次要原因。3.昆明机场对复杂天气应对预案执行不足，机坪设施设备管理的重复性问题整改措施、手段不到位，是该事件发生的其他原因。事件结论：本事件是由于昆明机场出现罕见的极端大风天气（瞬时风力达到10级），导致维修工作梯意外滑动刮碰飞机超标受损。根据《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）第6.1条，该事件构成一起航空器地面事故征候。十二、4.19B733飞机与工作梯刮碰事件安全建议：1.云南空港维修和Y分公司应将大风天气下维修工作梯的管控纳入风险源数据库，制定相应的管控措施；加强对相关人员防风害的安全培训。2.Y分公司应加强对机坪维修设施设备巡查，明确检查的标准和时间间隔要求。对不满足要求的机坪设施进行修复或采取安全措施。3.Y分公司、昆明航空、海航技术（云南）公司、云南空港维修四家维修单位应细化共用维修设施设备的管理措施，明确管理责任和维护制度。4.昆明机场应强化机场机坪统一管理职责，进一步细化复杂天气应对预案，督促驻场单位切实落实作业规程、专项预案以及对混用机坪设施设备的管理责任。5.鉴于昆明机场容易出现极端大风天气，建议机场在满足标准要求的基础上，增加设置设备摆放区域的地面固定装置（例如地锚等）。十三、4.23B787飞机被登机梯刮碰事件事件概述：2016年4月23日，某航公司B787/B-XXXX号飞机执行广州-奥克兰航班任务，停201号停机位，计划00:35出港。00:25时，广州白云国际机场地勤服务有限公司（以下简