肾病科原发性干燥综合征肾损害诊疗规范2023版

原发性干燥综合征肾损害诊疗规范2023版干燥综合征(Sjogrensyndrome，SS)是一种慢性自身免疫性炎性疾病，其特点为淋巴细胞及浆细胞浸润泪腺、腮腺和唾液腺等外分泌腺。根据是否伴随其他结缔组织病(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)可分为原发性干燥综合征(primarySjogrensyndrome，pSS)及继发性SS两类。因对干燥综合征肾损害的定义不同，文献报道的肾损害发生率变化范围很大(2%~67%)。本文主要讨论pSS肾损害。【病理】根据累及部位，可分为慢性肾小管间质性肾炎和肾小球肾炎。最常见为慢性小管间质性肾炎，间质有局灶或弥漫性小淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，伴有不同程度的小管萎缩和间质纤维化。PSS的间质性肾炎组织病理特征无特殊。肾小球通常正常，也可表现为膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerularnephritis，MPGN)和膜性肾病(membranousnephropathy，MN)o部分患者中亦可出现轻度非特异性肾小球改变包括节段系膜细胞增生，系膜基质增生，小球周围纤维化或不常见的小球消失等，这些变化通常继发于小管的改变。其他如微小病变、IgA肾病以及抗中性粒细胞胞质抗体(Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)相关性血管炎等也有报道。【临床表现】起病多隐匿、病程缓慢，主要见于女性(90%)，平均发病年龄为44~54岁。pSS除口、眼干燥外，极易累及其他器官，产生神经病变、肌病、雷诺现象、间质性肺炎、胸膜炎、淋巴结炎、关节痛、肾脏病变等。干燥综合征肾损害临床表现不同，分述如下：(一)间质性肾炎血肌酹轻度升高，相对良好尿检结果，小管功能异常，包括Fanconi综合征，远端型肾小管酸中毒，肾性尿崩症(肾小管抵抗抗利尿激素)和低钾血症等。有些病例还有肉芽肿、眼葡萄膜炎，提示可能存在结节病或小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征(tubulointerstitialnephritisanduveitissyn-drome，TINU综合征)。更多慢性疾病与小管萎缩和间质纤维化相关。远端型肾小管酸中毒多达25%的SS会出现远端肾小管酸化功能障碍，SS相关I型RTA通常较轻微，呈轻度代谢性酸中毒，但部分患者因尿钾丢失而使血浆碳酸氢盐浓度<10mmol/L及血钾水平<1.5~2.0mmol/Lo严重者会出现低钾性麻痹，如肌肉麻痹、呼吸抑制等。I型RTA可发生在SS诊断前，所以成年人原因不明的远端肾小管酸中毒，需考虑SS的可能。2肾性尿崩症表现为多尿、烦渴，是肾小管功能障碍的另一种重要表现，可出现在SS诊断之前。有明显肾性尿崩症症状的成年患者，如能排除长期服用锂制剂或高钙血症两大常见原因，还应排除SS的可能。范科尼综合征(Fanconi综合征)累及近端肾小管，除表现为肾性过多丢失的碳酸氢盐尿、低碳酸氢根血症外，可伴葡萄糖尿、磷酸盐尿、氨基酸尿等异常。低钾血症(不伴肾小管酸中毒的低钾血症)由间质性肾炎导致的小管功能障碍可间接引起钾的消耗，从而产生严重的低钾血症。原发性缺陷可能为钠消耗，其可产生两个增加钾分泌的效应：一是增加集合管钾分泌部位的钠输送，二是通过容量损耗而增加醛固酮的释放。患者可以正常酸化尿液，且没有代谢性酸中毒。(二)肾小球病变肾小球病变远较小管间质病变少见。肾小球病变主要为MPGN和MN。其他包括微小病变、IgA肾病等。坏死性血管炎也有ANCA相关性血管炎的报道。肾功能损害可出现进行性肾小球硬化和慢性肾脏病。当出现大量蛋白尿、水肿及慢性肾功能不全时，常提示伴有SLE或混合性冷球蛋白血症。：14%的SS者可能有丙型肝炎病毒感染，而在有冷球蛋白血症的干燥综合征中丙型肝炎病毒感染率高达47%。尿路感染发生率增加可能与其黏膜及局部免疫屏障受损相关。此外，尿石形成、肾钙化等发生率亦较高，与肾小管酸中毒有关。【诊断】SS肾脏病变无特异性，诊断时通常要求有干燥症状，眼部发现客观异常，唇腺活检提示唾液腺周围淋巴细胞浸润。但有时与其他疾病较难鉴别，如结节病(类肉瘤病)有类似眼部表现，而多种药物都能引起口干症状。抗-Ro(SSA)及抗-La(SSB)自身抗体对诊断具有一定特异性。此外，IgG4相关疾病可存在唾液腺和泪腺受累以及间质性肾炎，需加以鉴别。对成人原因不明的肾小管酸中毒、肾性尿崩症及原因不明的进行性肾功能损伤者均需鉴别有无本病。对有肾脏损害者，应考虑肾活检。对于SS诊断明确，肾小球病变为主，肾活检意义更为重要。此外，须注意有无合并其他结缔组织病，并筛查丙型肝炎病毒感染。【治疗】本病治疗以对症及支持治疗为主。SS间质性肾炎治疗数据较少。在缺乏相关资料情况下，严重且处于活动期(如轻到中度间质纤维化，伴明显间质炎症，尤其是肾小管炎)的间质性肾炎可使用糖皮质激素治疗。除非已发生不可逆的小管间质损害，激素治疗通常有益。激素依赖者可使用硫哩瞟吟作为类固醇药物助减剂。当广泛间质性肾炎伴肾功能显著受损时，可尝试予激素及其他免疫抑制剂联合治疗。肾小管酸中毒通常仅予补充小剂量枸椽酸钠和钾，纠正酸中毒和低钾。除非发生容量不足及脱水症状，尿浓缩功能障碍亦无需特别治疗。当有肾小球病变时，首先要区分为SS原