普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍

幽门梗阻

1主诉及现病史

间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天。

该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于年月日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐量大，每次可达1000-2000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。2专科情况

上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。3首次病程记录

陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。

该病历特点：

1、中年男性，起病缓慢，病史长。

2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达500-1000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。

3、专科情况：腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。

4、辅助检查：胃镜（2009-08-26）：十二指肠球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎。

病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为幽门梗阻,应与下列疾病鉴别：1、痉挛水肿性幽门梗阻：系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变：如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。3、胃窦部或幽门部的癌肿：病程较短，胃扩张较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。

初步诊断

十二指肠球部溃疡

幽门梗阻

诊疗计划

1、二级护理，禁食水。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，心电图，胸片（拟于48小时内完成）。

3、补液，纠正电解质紊乱。

4、拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。

5、请上级医师会诊。4主任医师查房

张东宝主任医师查房：听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出：病人因间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。辅助检查：（吉大一院2008－4－15）胃镜示：活检病理：胃。根据以上病史、症状、体征，诊断可以明确。指示：为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备。

临床诊断：

十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻

诊断依据

1、间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。

2、查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，振水音阳性。

3、胃镜：

治疗计划

1、二级护理，禁食水。

2、胃肠减压。

3、补液，纠正电解质紊乱。

4、拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。5术后病程记录

2008-04-228：00

主任医师查房

张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。

2008-04-22

病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。

2008-04-238：00

主治医师查房

杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3g/L；指示：现患者病情较稳定，今日可拔除尿管，嘱病人下床活动，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。

2008-04-23

病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3g/L；

2008-4-24

病人今日术后第3天,

一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8℃，血压：130/80mmHg，脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。

2008-4-25

病人今日术后第4天，一般状态尚好，述切口疼痛明显减轻，昨日已经排气、未排便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温36.5℃，血压：125/85mmHg，脉搏：85次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，局部轻压痛。胃肠减压通畅，见20毫升胃液，腹腔二枚引流管通畅，共引出20毫升淡黄色液体。今日改为二级护理，拔出胃管，进流食，切口换药，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。

2008-4-27

主治医师查房

杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第6天，一般状态良好，自述进流食后无明显不适，无腹胀、腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰。查体：生命体征平稳，心肺听诊未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，皮缘对合佳。腹腔引流通畅，共引出16毫升草绿色液体；患者术后病理回报：6术前讨论

术前诊断：幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD

初步诊断：幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD

讨论地点：医生办公室

会诊目的：明确治疗方案

参加人员及职务职称：普外科全体医生

主持人：张东宝主任医师

记录者：黄云飞副主任医师

简要病史：

患者王福贵，男，74岁，因上腹部隐痛、黑便1个月，加重伴呕吐4天于2010-04-14收住我科。既往史：无心脏病、高血压、糖尿病病史。帕金森病史3年。COPD病史5年。阑尾、脑脂肪瘤切除手术史，右股骨颈骨折手术史。查体：体温：36.2℃，脉搏：102次/分，呼吸：25次/分，血压100/60mmHg。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征（-），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。肝肾区叩击痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次/分，振水音阳性。胃镜（四平市中西医结合院2010-4-9）：浅表性胃炎伴糜烂，胃潴留，幽门梗阻，十二指肠球部溃疡。血常规（2010-4-7）：血红蛋白75g/l，红细胞2.58×109/l。

详细讨论内容（按发言顺序记录）

范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，患者存在失血性贫血，且营养状态，肺功能较差，术中应选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治心脑血管及肺部并发症。杜向阳主治医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，患者不除外“胃癌”的可能性，且该患者COPD病史5年，呼吸功能差，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。术后积极防治并发症。若术后患者不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。付继宁主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手术适应症，结合患者既往史，该患目前存在贫血，营养状态差，术前应给予患者营养支持，纠正贫血，且患者呼吸功能差，咳漱咳痰，术前给予适当药物，促进患者排痰，降低手术风险，防止术后心脑血管及呼吸系统并发症的发生。张东宝主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻、上消化道出血”可以明确，但不排除胃癌的可能性，是手术适应症，结合各项常规检查，目前患者呼吸功能差，呼吸科会诊明确诊断为COPD，术前给予对症治疗，促进患者排痰，同时该患者还存在失血性贫血，白蛋白低，术前应输血，补液，改善患者营养状态。结合大家的讨论，同意明日在全麻下行胃大部切除术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。术后积极防治心脑血管及呼吸系统并发症的发生。若该患者术后不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。术前应详细向患者及家属交代手术可能发生的情况。

肝脓肿

1主诉及现病史

主诉：肝区疼痛5天，伴寒战、发热。

现病史：该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热，体温最高时达39°C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具体药名、药量不详），病情未见好转。今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2专科情况

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。3病情分析及鉴别诊断

该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别：1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。3、肝癌：常有肝病史，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。

初步诊断

细菌性肝脓肿

诊疗计划

1、二级护理，普食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。

3、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（3天内完成）。

4、抗感染治疗。

5、中药治疗。

6、请上级医生会诊。4主任医师查房

张东宝主任医师查房：详阅病例，查看病人。病人以肝区疼痛5天，伴寒战、发热入院。该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热，体温最高时达39°C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。专科情况：腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。超声：。指示：细菌性肝脓肿诊断成立，应在局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。抗感染治疗，配合中药治疗。加强全身支持疗法。

临床诊断

细菌性肝脓肿

诊断依据

1、肝区疼痛5天，伴寒战、发热。

2、腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。

3、超声：

治疗计划

1、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。

2、抗感染治疗。

3、配合中药治疗。

4、加强全身支持疗法。

恶性梗阻性黄疸

1主诉及现病史

主诉：巩膜及皮肤黄染进行性加重10天，伴消瘦、乏力。

现病史：该患缘于10天前无明显诱因开始出现巩膜黄染，之后出现全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，腹胀，消瘦、乏力，体重下降约5公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于年月日在医院行超声检查考虑为梗阻性黄疸，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。2专科情况

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。3病情分析及鉴别诊断

该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病1、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。

初步诊断

梗阻性黄疸

诊疗计划

1、三级护理，低脂饮食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，CA19-9,胸片，心电图，CT，MRI（48小时内完成）。

3、全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。

4、请上级医生会诊。4术前病程记录

王殿民，男，72岁。该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院。

该病例特点

1、老年男性，起病急。

2、该患缘于10天前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛。4天前开始出现巩膜及全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，消瘦、乏力，体重下降约2公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于2010年07月29日在孟庆华西医诊所行超声检查考虑为胆总管下端占位，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。

3、腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。

4、超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。

病情分析及鉴别诊断，该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病1、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。

初步诊断

梗阻性黄疸

左肾囊肿

前列腺肥大

诊疗计划

1、三级护理，低脂饮食。

2、检肝功、肾功、离子、血糖，CA19-9，CA12-5，胸片，心电图，MRI（48小时内完成）。

3、全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。

4、请上级医生会诊。

医师:黄云飞

2010-07-3108:30

李东杰主任医师查房

李东杰主任医师查房：该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院。既往：长期吸烟史。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。胸片：支气管炎，肺气肿。胆道核磁：1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑：壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿。4、腰椎多发斑片状强化灶。指示：今日行胆囊造口术，以改善肝功能。近期鼓励病人咳痰，以改善肺功能。

临床诊断

梗阻性黄疸

肺气肿

慢性支气管炎

肝囊肿

左肾囊肿

前列腺肥大

诊断依据

1、间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天。

2、超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。

胸片：支气管炎，肺气肿。

胆道核磁：1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑：壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿。4、腰椎多发斑片状强化灶。

治疗计划

1、局麻下行胆囊造口术。

2、保肝治疗。

3、、抗感染、化痰。

4、限期内行胰头-十二直肠切除术。5术前讨论

术前讨论

2008-4-20

参加人员：李东杰主任医师，张东宝主任医师，杜向阳主治医师，黄云飞主治医师，范学刚医师。

地点：普外科办公室。

主持人：李东杰主任医师（科主任）。

范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格按无瘤技术原则操作，术中操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症。

杜向阳主治医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术前、术后均给予抗生素，术后静脉营养及肠内营养，积极防治并发症的发生。

张东宝主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，CT示无门静脉、肠系膜上静脉浸润，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术中行锁骨下静脉穿刺，术后静脉营养及肠内营养支持，术后积极防治并发症。

李东杰主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、根治性胰头-十二指肠切除术，术中严格执行无瘤技术原则，先行探查，根据探查情况决定具体术式：⑴根治性胰头-十二指肠切除术；⑵如果肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉浸润可能加行血管部分切除术或人造血管移植术；(3)如无法将肿瘤切除，根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造瘘等；(4)术中可能应用吻合器、闭合器。术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症：胰瘘、出血、胆瘘、吻合口瘘、胃瘫、肠梗阻及心、脑、肺、血管等并发症。6术后首次病程

，该患今日在全麻下行胰头-十二指肠切除术，术中证实为十二指肠癌，无淋巴结肿大，行胰头-十二指肠切除术（child术式），术中置入胰管引流管1枚于胰腺-空肠吻合口内，置入胆管-空肠引流管1枚于体外，空肠造瘘营养管1枚，令置入腹腔引流管2枚分别于胰腺-空肠吻合口前、后方，手术经过顺利，术后安返病房，予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液，抗感染等治疗，切除物家属看过后送病理检查。7术后记录

主任医师查房

张东宝主任医师查房：该患为术后第一天，血压、脉搏稳定，无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，切口痛可忍受，胃肠减压引流管引出咖啡色液100毫升，留置导尿引出尿液2900毫升，胆管-空肠内引流管引出胆汁100毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升，胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升，复查血常规：白细胞8.0×109，中性粒细胞90.2%，红细胞4.37×1012/l，血红蛋白133g/l,血小板145×109，血生化：总二氧化碳18mmol/l,总蛋白47.00g/l,氯111.50mmol/l,钙1.95mmol/l。指示：病情稳定，嘱病人半卧位，床上活动，行三升袋营养支持，补充白蛋白。

补充临床诊断

术后低蛋白血症

术后电解质紊乱

诊断依据

血生化：总二氧化碳18mmol/l,总蛋白47.00g/l,氯111.50mmol/l,钙1.95mmol/l。

治疗计划

1、纠正电解质紊乱。

2、营养支持。

2010-02-21

术后第一天，血压、脉搏稳定，无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，切口痛可忍受，胃肠减压引流管引出咖啡色液100毫升，留置导尿引出尿液2900毫升，胆管-空肠内引流管引出胆汁100毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升，胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升，查体：心肺听诊无异常，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。切口敷料整洁，无渗出。继续补液、营养支持治疗。8胆囊造口术手术记录

病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，用0.5%的利多卡因注射液逐层浸润，于右肋缘下取一长约4厘米的斜切口，逐层进腹。见胆囊明显增大，寻找至胆囊底部，于予置管处周围相距0.5厘米做二个荷包缝合线，切开胆囊底部，吸引出大量墨绿色胆汁，置入“蘑菇头”引流管1枚，收紧、结扎荷包缝合线。将胆囊底部浆肌层与腹膜缝合固定，逐层关腹，并固定引流管。术毕。

肝癌

1主诉及现病史

主诉：肝区疼痛1个月，伴乏力、消瘦。

现病史：该患缘于1个月前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴右肩背部牵扯痛，疼痛发作呈持续性。伴腹胀，食欲减退，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，乏力、消瘦，至今体重下降约5公斤。无寒战、发热，无呕血、黑便，无黄染，无下肢浮肿。曾于年月日在医院行超声检查考虑为肝脏占位，但未行系统治疗。今为进一步明确诊治，前来我院就诊，门诊以肝脏占位收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2专科情况

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。（肝脏明显肿大时：上腹部或右上腹部可触及一包块，大小约为8.0*8，0cm,质地坚硬，边缘不规则，表面可触及大小结节，触痛阳性，随呼吸上下移动。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，测肝下缘位于胸骨中线下5cm,右锁骨中线下4cm,脾脏未触及肿大。）3病情分析及鉴别诊断

该病人诊断为原发性肝癌，但应除外以下几种疾病。1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。3、转移性肝癌：常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现。一般，转移性肝癌的临床症状常较轻，病程发展较缓慢，血清AFP测定多为阴性。CT、MRI有助于诊断。4、肝海绵状血管瘤：常见于中年病人，多为单发，肿瘤生长缓慢，肿瘤增大后可有压迫症状，超声、CT、MRI有助于诊断。

初步诊断

肝脏占位

诊疗计划

1、二级护理，普食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，AFP,胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。

3、全麻下行肝部分切除术（3天内完成）。

4、请上级医生会诊。

腹部刀伤（腹壁）

1病程记录

李翔，男，24岁。该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院。

该病例特点

1、年轻男性，起病急；

2、该患缘于1小时前被人用锐器刺伤下腹部及右腰背部，伤后创口疼痛，伴流血不止，但无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸急促，无四肢湿冷，无明显口渴及大汗，被人送入我院急诊科，行CT检查后以腹部刀伤收入院。患病以来，一般状况较差，未进饮食，无大小便。

3、专科情况：右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性罗音。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分。

4、辅助检查：CT（2010-07-28）：左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，临近腹膜略毛糙。

病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为下腹部、右腰背部锐器伤，但应除外以下几种情况：（1）空腔脏器破裂：病人以腹痛为主，出现全身中毒症状，腹膜炎体征，X线有时可见膈下游离气体，腹穿可抽出肠液或食物残渣。（2）肠系膜破裂：病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液，腹穿可抽出血性液。

初步诊断

下腹部、右腰背部锐器伤

治疗计划

1、二级护理，禁食水。

2、急诊局麻下行清创缝合术。

医师:黄云飞

2010-07-2823:10

张东宝主任医师查房

张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出：该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院。专科情况：右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性罗音。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分。辅助检查：CT（2010-07-28）：左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，临近腹膜略毛糙。指示：考虑创口未进入腹腔，但应急诊行创口清创缝合术，术中进一步探查。

临床诊断

下腹部、右腰背部锐器伤

诊断依据

1、下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时。

2、专科情况：右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。

治疗计划

急诊局麻下行清创缝合术。2手术记录

病人取仰卧位，术前皮肤常规消毒、铺巾，用0.5%利多卡因注射液逐层浸润，用双氧水及大量盐水冲洗创口后，见下腹部创口近横行长约7.0厘米，脂肪组织外翻，部分筋膜及肌肉已离断，但未进入腹腔，用4号线间断缝合筋膜及肌层，用1号线缝合皮下组织及皮肤。右腰背部创口长约6.0厘米，不规则，脂肪组织外翻，部分筋膜及肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔，用4号线间断缝合筋膜及肌层，用1号线缝合皮下组织及皮肤。术毕。

肠系膜血管缺血性疾病

浅部组织感染

肠造瘘术后1主诉及现病史

主诉：右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月。

现病史：该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症，升结肠、横结肠大部分均高度扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利。术后现病人一般状况良好，活动自如，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐。造瘘口每日流出肠内容物次数约为10-20次，每次量约50ml。今为行小肠造口关闭术，而再次来我院就诊。门诊以小肠造口术后收入院。患病以来，睡眠良好，饮食正常，小便正常。2专科情况

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约20cm的手术瘢痕，右下腹部可见一肠造瘘口，造瘘口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造瘘口无狭窄。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。

初步诊断

回肠造口术后

诊疗计划

1、三级护理，无渣饮食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，心电，胸片，腹部超声（2天内完成）。

3、拟硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术（3天内施行）。

4、请上级医生会诊。3主任医师查房

张东宝主任医师查房：该患以右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月收入院。该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症，升结肠、横结肠大部分均高度扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利。术后现病人一般状况良好，活动自如，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐。造瘘口每日流出肠内容物次数约为10-20次，每次量约50ml。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约20cm的手术瘢痕，右下腹部可见一肠造瘘口，造瘘口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造瘘口无狭窄。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。指示：临床诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症。

临床诊断

回肠造口术后

诊断依据

1、右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月。

2、右下腹部可见一肠造瘘口，造瘘口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造瘘口无狭窄。

治疗计划

硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术。4术前小结

该患拟明日在硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，灌肠，向病人及家属交待术中及术后可能出现的情况，家属签手术自愿书同意手术。5手术记录

予患者仰卧位，碘伏常规消毒，铺无菌巾全麻生后效采上腹部原切口进腹，电凝止血。

探查：

腹腔粘连不重，结肠脾曲内可触及大量粪石硬块，乙状结肠以下空虚。小肠各段未见异常。

手术步骤：

⑴将小肠末端造瘘口处用电刀剥离，切除末端约5.0cm长度小肠弃之不用，修整小肠断端备用。

⑵切开横结肠断端长3.0cm，从此切口取出大量堆积在肠腔内的粪石，将降结肠内积存的粪石挤向直肠及肛门方向。

⑶横结肠切口与小肠末端行端—侧吻合，吻合方式：0∕3可吸收缝合线依全层、内翻连续缝合，并行浆肌层包埋，闭合系膜裂隙，放置腹腔引流管一根，术终。

T管引流术后

1主诉及现病史

主诉：胆总管切开取石，T管引流术后3个月。

现病史：该患缘于3个月前以胆石症在我科入院并行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术中顺利，术后病人一般状况良好，现无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄染，无恶心、呕吐，大小便正常。现持续关闭T管无不适，今病人为拔除T管再次入院。2诊疗过程

病人入院后行胆道T管造影检查。造影示造影剂顺利进入十二指肠，左右肝管及胆总管充盈良好，无充盈缺损，无残石，予以拔除T型管。病人无不适，予以办理出院手续，嘱病人引流管口定期换药。3T管造影检查

经T管注入造影剂示部分肝管充盈良好，无扩张、狭窄、负影，造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。

后腹膜血肿

1主诉及现病史

主诉：体检时发现后腹膜肿物4天。

现病史：该患缘于4天前体检做CT时发现左侧肾上腺占位性病变，考虑肾上腺腺瘤可能大，肝内多个囊肿。病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无乏力、消瘦，无肉眼血尿，无大汗，未经任何治疗，今为进一步治疗而来我院就诊，门诊以后腹膜肿物收入院，患病以来，睡眠正常，食欲正常，大小便正常。

既往：高血压病史10年。2专科情况

腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。3鉴别诊断

鉴别诊断：1、肾上腺皮脂腺瘤：多见于成年人，腺瘤通常是单侧单发性，并有薄层包膜，对周围组织有压迫现象。部分腺瘤为功能性，可引起醛固酮增多症或Cushing综合征，低钾碱中毒常无。2、肾上腺皮质癌：病情重，进展快，发现时一般比腺瘤大，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾，低钾碱中毒常有。3、嗜铬细胞瘤：好发于30～50岁。肿瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以去甲肾上腺素为主，偶尔也分泌多巴胺及其他激素，临床主要有儿茶酚胺过高的症状，表现为血压增高，多呈间歇性发作，并伴有头痛、发汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖增高、基础代谢上升等症状。有包膜，常见出血、坏死、囊性变及坏死灶。4、肾上腺大结节性增生：低钾碱中毒常有，肾上腺超声检查显示两侧肾上腺增大。

4病例讨论

范学刚医师：病人无临床症状，体检时行CT检查发现左侧肾上腺占位性病变，考虑肾上腺腺瘤可能性大。病人血压升高可能与此有关。为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜下左侧肾上腺切除为宜。

杜向阳主治医师：病人诊断上考虑为左侧肾上腺腺瘤，病人高血压为继发性高血压。为手术适应症，无手术禁忌症，传统方法为开腹左侧肾上腺切除术。现随着腔镜技术的发展，可以在腹腔镜下行左侧肾上腺切除。

傅继宁主任医师：同意上述二位医生的观点，病人诊断上考虑为左侧肾上腺腺瘤，病人高血压为继发性高血压。为手术适应症，无手术禁忌症，现我院可以在腹腔镜下行左侧肾上腺切除。该方法打击小、痛苦小、恢复快，较开腹手术有明显的优势。

李东杰主任医师：同意大家的观点，现在许多开腹的手术可以在腹腔镜下施行，腹腔镜下手术具有打击小、痛苦小、恢复快的优点，该病人为腹腔镜手术适应症，行术前准备。注意预防围手术期并发症的发生。5腹腔镜下后腹膜肿物切除术手术记录

患者平卧位，全麻气管插管，改左侧卧位，术区消毒，铺无菌单。距离左11游离肋尖约2cm，横切口1.5cm，切开皮肤、皮下脂肪，钝性分离肌肉，达腹膜外间隙，切开腹膜进入腹腔，放置10mm套管缝皮固定，设定CO2气压12mmHg，腹腔镜观察无副损伤及出血后，于12肋和脊柱间置另一10cm套管，肋缘下距离第一个切口10cm，放置0.5cm套管，顺肋缘距离第一个切口10cm置另一0.5cm套管。顺肝下缘切开后腹膜显露出肾上极及肾上腺，见肾上腺体增大，有一约6cm*5cm*5cm大小囊性肿瘤，边界清，术中诊断为右肾上腺肿瘤，决定行右肾上腺切除术。手术步骤：建立气腹，置套管及腹腔镜，分离出肾上极及肾上腺，超声刀切断肾上腺周血管及纤维组织，周围血管锁夹夹闭后切断，将右肾上腺完整切除，标本装入袋内取出，冲洗创面无活动出血，留置一枚引流管，排除CO2气体，取下套管，缝合切口术毕。切除标本家属过目后送病理。脾大、脾亢

1主诉及现病史

主诉：进行性腹胀3个月，伴乏力、鼻衄。

现病史：该患缘于3个月前无明显诱因开始出现腹胀，进食后加重，伴全身乏力、鼻衄，曾于2010年03月10日在沈阳市第六人民医院行超声检查提示为“肝硬化，脾大，门脉高压”。但未行任何治疗，病程中无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染，今为进一步诊治前来我院就诊，门诊以肝硬化、脾大、脾功能亢进收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2专科情况

全腹饱满，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及脾脏肿大，测甲乙线15厘米，甲丙线18厘米，丁戊线5厘米，脾脏触之质韧，表面光滑，无触痛，随呼吸上下移动。肝脏未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音活跃。3鉴别诊断

病情分析及鉴别诊断本病人应除外以下几种疾病

1

自体免疫性溶血性贫血多见于中青年女性，起病缓慢，有轻度黄疸、脾肿大。急性发病多见于小儿，溶血急剧时可低于40g/L。骨髓穿刺有助于诊断。2

脾脓肿多来自血行感染，为全身感染疾病的并发症。临床表现为寒战、发热、左上腹或左胸疼痛，左上腹触痛、脾区叩击痛。超声波、CT检查可确定诊断。3

脾囊肿分为真性和假性两种。真性以包虫病囊肿较为常见。假性囊肿可为损伤后陈旧性血肿或脾梗死后局限性液化而成等，多位于脾被膜下。超声波、CT检查可确定诊断。4病例讨论

范学刚医师：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能B级，可手术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进，行术前准备。

杜向阳主治医师：同意范学刚医师的观点，可以手术治疗切除脾脏，以解决脾功能亢进，但术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生。

张东宝主任医师:同意上述观点，解决脾大、脾功能亢进，既可以手术治疗，也可以介入治疗，但介入治疗有脾梗死的可能，以手术治疗为宜，注意避免术中及术后围手术期并发症的发生。

李东杰主任医师：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能B级，可手术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进，术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生。

颈部肿物

1主诉及现病史

主诉：发现左颈部肿物进行性增大1个月。

现病史：该患缘于1个月前无明显诱因发现左颈部有一黄豆粒大小的肿物，未经任何诊治，肿物进行性增大，现肿物长至约蚕豆粒大小，今为明确诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后示左颈部皮下实性结节、双侧胸锁乳突肌后方低回声结节考虑增大淋巴结。病程中，无疼痛，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无低热、盗汗，无乏力、消瘦。患病以来，睡眠良好，食欲正常，大小便正常。2专科情况

左颈部近乳突下方可触及一1.3*0.9cm大小的类圆形肿物，质硬，表面光滑，边界清，无触痛，活动度差，未闻及血管杂音。右侧胸锁乳突肌后方可触及两个肿物，大小分别为1.7*1.0cm，2.5*0.8cm，质地中等，表面光滑，边界清，无触痛，活动度差，未闻及血管杂音。3病情分析及鉴别诊断

病情分析及鉴别诊断，本病人诊断双侧颈部肿物，考虑有以下几种疾病可能。1、颈淋巴结核：颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。晚期，形成寒性脓肿。部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状。2、慢性淋巴结炎：多继发于头、面、颈部的炎性病灶。肿大的淋巴结散在于颈侧区或颌下区。在寻找原发病灶时，应特别注意肿大淋巴结的淋巴接纳区域。必要时应切除肿大的淋巴结作病理检查。3、转移性肿瘤：原发病灶绝大部分在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌最为多见。4、恶性淋巴瘤：包括霍奇金病和非霍奇金病，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年。肿大的淋巴结常先出现于一侧或俩侧颈侧区，以后相互粘连成团，生长迅速。常依靠淋巴结病理检查确定诊断。

初步诊断

颈部肿物

诊疗计划

1、三级护理、普食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，心电，胸片（48小时内完成）。

3、局麻下行颈部肿物切除术或活检术。

4、请上级医生会诊。4手术记录

病人取仰卧位，头偏向右侧，术区皮肤常规消毒，铺巾，用0.5%利多卡因注射液逐层侵润，沿皮纹方向取一长约3cm

的横行切口，依次切开皮肤、皮下组织，游离显露出肿物，见肿物大小约为1.3*0.9*0.9cm

，包膜完整，边界清楚，基底部与肌肉有粘连，结扎肿物边缘营养血管，将肿物完整切除。见无活动性出血，逐层缝合皮下、皮肤。切口加压包扎。

腹部包块（肠套叠）1病程记录

李树新，男，59岁。该患以发现右中腹部包块10天于2010年07月22日入院。

该病例特点

1、中年男性，起病较急。

2、该患缘于10天前无明显诱因于右中腹部自行可触及一手拳样大小的肿物，伴右中上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛，偶有腹胀，大便次数增多，每日3-4次，时有果酱样便。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无尿频、尿急、尿痛，曾于2010年07月21日双辽市第一人民医院行超声检查提示：右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大。患病以来，未经任何治疗。今为明确诊治，前来我院就诊，门诊以腹部包块收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，小便正常。

3、专科情况：腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右侧中腹部可触及一10.0*8.0厘米大小的肿物，肿物边界不清，表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音。余全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。

4、超声（双辽市第一人民医院

2010-07-22）：右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大。亦不除外肠管炎性包裹性包块。腹腔少量积液。

病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为肠套叠的可能性大，但应除外以下几种情况：1、绞窄性肠梗阻：持续性腹痛、阵发性加重，全身中毒症状重，早期出现休克，有腹膜炎体征，腹胀不对称，胃肠减压、腹穿、肛诊可见血性液。X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置。2、肾上腺皮质癌：病情重，进展快，发现时一般比腺瘤大，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾，低钾碱中毒常有。3、嗜铬细胞瘤：好发于30～50岁。肿瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以去甲肾上腺素为主，偶尔也分泌多巴胺及其他激素，临床主要有儿茶酚胺过高的症状，表现为血压增高，多呈间歇性发作，并伴有头痛、发汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖增高、基础代谢上升等症状。有包膜，常见出血、坏死、囊性变及坏死灶。

初步诊断

腹部包块

治疗计划

1、二级护理，禁食水。

2、提检各项检查：血、尿常规，血凝，肝功、血离子，免疫常规，空腹血糖，心电，CT。（2天内完成）。

3、拟全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。

4、请上级医生会诊。

张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出：该患缘于10天前无明显诱因于右中腹部自行可触及一手拳样大小的肿物，伴右中上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛，偶有腹胀，大便次数增多，每日3-4次，时有果酱样便。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无尿频、尿急、尿痛，曾于2010年07月21日双辽市第一人民医院行超声检查提示：右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大。患病以来，未经任何治疗。今为明确诊治，前来我院就诊，门诊以腹部包块收入院。专科情况：腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右侧中腹部可触及一10.0*8.0厘米大小的肿物，肿物边界不清，表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音。余全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。超声（双辽市第一人民医院

2010-07-22）：右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大。亦不除外肠管炎性包裹性包块。腹腔少量积液。CT回报：1、腹腔右侧改变-考虑回肠结肠套叠，2、脾脏低密度，考虑占位病变；3、左肾下极考虑囊肿；肝脏考虑囊肿；4、盆腔少许积液。指示：为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备。

临床诊断

肠套叠

肝囊肿

左肾囊肿

诊断依据

1、发现右中腹部包块10天。

2、专科情况：腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右侧中腹部可触及一10.0*8.0厘米大小的肿物，肿物边界不清，表面光滑，触痛阳性，活动度差，未闻及血管杂音。余全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。

3、超声（双辽市第一人民医院

2010-07-22）：右侧腹部包块，考虑肠套叠可能性大。亦不除外肠管炎性包裹性包块。CT回报：1、腹腔右侧改变-考虑回肠结肠套叠；2、左肾下极考虑囊肿；肝脏考虑囊肿；

治疗计划

全麻下行剖腹探查术。2术后病程记录

李树新，男，59岁。该患今日在全麻下行根治性右半结肠切除术，术中证实为：盲肠占位，回肠-结肠套叠，行根治性右半结肠切除术，手术经过顺利，置腹腔引流管1枚，未输血。术后患者安返病房。将切除之标本交与病人家属观看后送检病理。术后给予一级护理、禁食水、多功能心电监护、吸氧、留置导尿、胃肠减压、补液、预防感染等治疗，密切观察病情变化。

医师:黄云飞

2010-07-2408:30

张东宝主任医师查房

张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄绿色胃液220ml，尿管引流出尿液约2500ml。指示：现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，改为二级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。

医师:黄云飞

2010-07-2414:28

病程记录

病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄绿色胃液220ml，尿管引流出尿液约2500ml。继续补液、营养支持、抗感染治疗。

医师:黄云飞

2010-07-2508:00

杜向阳主治医师查房

杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出20毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出黄色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。指示：现患者病情较稳定，今日可拔除尿管及胃管，嘱病人下床活动，继续禁食水，密切观察病情变化。执行指示。

医师:黄云飞

2010-07-2515:31

病程记录

术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛，略腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出20毫升淡血性液体。嘱病人下床活动，继续禁食水，密切观察病情变化。

医师:黄云飞

2010-07-2611:32

病程记录

病人今日术后第3天,

一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡血性液体约10毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。3术前小结

该患拟明日在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，肠道准备，向病人及家属交代手术中及手术后可能出现的情况（详见手术志愿书），家属签手术自愿书同意手术。

全身复合伤

1首次病程记录及主任查房

窦大勇，男，37岁。该患以外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁于2010年08月18日05时20分急诊入院。

该病例特点

1、中年男性，起病急。

2、该患缘于1小时前因外伤后出现全腹部钝痛，伴腰背部及肩部放散痛，伤后未经任何诊治。腹痛进行性加重，并出现腹胀，伴极度烦躁，四肢湿冷，呼吸急促，出冷汗，口渴明显。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无昏迷，无大小便失禁。今为进一步诊治，前来我院就诊。急诊室行CT检查后以头、胸、腹部外伤收入院。患病以来，未进饮食，无大小便。

3、查体：头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显。胸廓对称，右侧呼吸音较弱。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音。

4、辅助检查：CT：蛛网膜下腔出血，左侧颞叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折。双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折。肝脏S6段有一低密度。左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液。

病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎。实质性脏器损伤的可能性大：病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。出血量多时可有腹胀和移动性浊音阳性。超声、CT检查及腹穿抽出不凝血有助于诊断。但也不除外（1）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征明显，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线可见隔下有游离气体、腹穿可抽出肠液有助于诊断。（2）腹壁损伤：一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、CT检查及腹穿阴性助于诊断。

初步诊断

腹部闭合性损伤

泛发性腹膜炎

失血性休克

头、面部外伤

蛛网膜下腔出血

右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折

双侧创伤性湿肺

右侧少量气胸

右侧前肋骨折

左下腹壁疝

诊疗计划

1、一级护理，禁食水。

2、中流量吸氧，监护。

3、急检血型、血交叉、抗体筛查试验、血生化。

4、急诊全麻下行剖腹探查术。

5、请上级医生会诊。

医师:黄云飞

2010-08-1805:50

付继宁主任医师查房

傅继宁主任医师查房：该患以外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁于2010年08月18日05时20分急诊入院。查体：头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显。胸廓对称，右侧呼吸音较弱。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音。CT：蛛网膜下腔出血，左侧颞叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折。双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折。肝脏S6段有一低密度。左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液。指示：急诊手术探查，行术前准备。

临床诊断：

腹部闭合性损伤

泛发性腹膜炎

失血性休克

头、面部外伤

蛛网膜下腔出血

右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折

双侧创伤性湿肺

右侧少量气胸

右侧前肋骨折

左下腹壁疝

诊断依据

1、外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁。

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