肾病科系统性硬化症肾损害诊疗规范2023版

系统性硬化症肾损害诊疗规范2023版系统性硬化症(systemicsclerosis，SSc)又称硬皮病，病理为不受控制的胶原沉积和以血管壁增厚、管腔狭窄为特征的广泛血管病变。硬皮病可仅累及皮肤和皮下组织，也可累及全身。当引起弥漫性皮肤增厚和纤维化以及内脏器官结构功能异常，称为SSc。SSc中肾脏受累常见，10%~20%会发生严重的肾脏病变，称为硬皮病肾危象(sclerodermarenalcrisis，SRC)。本节主要讨论SRC。【流行病学】尸检发现，60%-80%SSc存在肾脏受累。约50%有微量蛋白尿、血肌酹轻度升高和/或高血压，但大多数不会发展为终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)010%~20%弥漫性皮肤型SSc患者发展成SRCO【发病机制】SSc发病机制主要包括免疫异常、血管内皮激活和/或损伤、成纤维细胞活化导致胶原纤维过度产生。肾损害与血管病变密切相关：①肾皮质血管收缩，由寒冷诱发的雷诺氏现象可加剧血管收缩；②叶间动脉内膜增殖，可使管腔狭窄，肾血流量减少，刺激RAAS激活，升高血压，皮质血管进一步收缩、血流量减少，细胞缺氧、肿胀，皮质灶性坏死，而致肾衰竭。【危险因素】SRC通常发生在疾病早期，大多在起病前5年。已证实SRC有多个危险因素：(-)弥漫性皮肤受累是SRC最重要的危险因素，局限性硬皮病很少发生SRC。有回顾性研究发现，皮肤厚度快速进展是早期SRC的独立预测因素。可触及性肌腱摩擦感与SRC风险增加有关。(二)使用糖皮质激素研究提示，使用中至大剂量泼尼松大于6个月，SRC发病风险显著增加，所以通常推荐尽可能避免激素剂量大于15mg/do自身抗体某些血清自身抗体的出现或缺失可预测SRC。抗-RNA多聚酶或ANA抗体阳性发生SRC风险增加；而抗-着丝点抗体在SRC中很少出现。环抱素有个案报道环抱素可加速SSc肾脏病变。其他还包括大关节挛缩，新发贫血，新发心血管事件如心力衰竭、心包积液等。相反，之前存在的高血压、血肌酹升高、尿检异常等不是预测SRC发病风险增加的危险因素。【病理】肾脏主要组织学改变位于弓形动脉、小叶间动脉及肾小球。光镜下，急性期可见纤维蛋白血栓和血管壁纤维素样坏死，血管内膜黏液样变，内皮细胞肿胀、血管壁见红细胞碎片。其愈合会导致小叶间动脉黏液样内膜增厚，向心性“洋葱样”肥厚，致管腔狭窄甚至阻塞，形成肾皮质灶性坏死。典型的肾小球病变为缺血性塌陷，导致局灶性坏死性肾小球肾炎，终致肾小球硬化。也可见系膜溶解和纤维素样坏死。免疫荧光可见IgM、C3非特异性沉积，纤维连接蛋白也可沉积在纤维素样坏死或急性血栓性微血管病累及的肾小球或小动脉。电镜下可见小叶间动脉内皮细胞肿胀、扩张。慢性病变可见肾小球基底膜双轨征及细胞插入。SRC是一种血栓性微血管病，与恶性肾动脉硬化、血栓性血小板减少性紫瘢/溶血尿毒症综合征(thromboticthrombocytopenicpurpura/hemolyticuremicsyndrome，TTP/HUS)A放射性肾炎、慢性移植排斥反应及抗磷脂抗体综合征等病理改变相似。【临床表现】临床表现不一。早期可表现为蛋白尿，大部分伴有高血压和/或肾功能不全。SRC的典型特征如下：急性肾损伤。突发的中至重度高血压，常伴有恶性高血压的临床改变如高血压眼底病变(出血、渗出)及高血压脑病。但近10%的SRC患者发病时血压正常，其中部分患者血压较其基础值仍有升高。这部分血压正常者肾脏预后差，死亡率更高。尿沉渣通常正常或仅有轻微的蛋白尿伴少量细胞或管型。其他表现主要与恶性高血压或潜在的血管病变相关，如微血管病性溶血性贫血，心力衰竭、肺水肿、头痛、视力模糊及高血压脑病、癫痫发作等。如不治疗，大致在1~2个月内会发展成ESRDO【诊断】有高危风险的SSc患者出现特征性表现，需考虑SRC，包括：①新发高血压：BP>150/85mmHg(24小时测量大于2次)。②急性肾损伤，可伴有少尿或无尿。③其他包括以下一种或多种：微血管病性溶血性贫血及血栓性血小板减少；恶性高血压引起的急性视网膜改变；新出现蛋白尿、血尿等；急性肺水肿；肾活检特征性改变。极少数情况下，恶性高血压相关性AKI会发生在SSc较罕见的一种类型：无皮肤硬化的系统性硬化(systemicsclerosissinescleroderma)，此时还需要评估其他指标：①甲床毛细血管扩张及血流阻断现象；②胃肠道受累证据(如食管或小肠运动障碍)或间质性肺病(如肺下叶间质浸润、限制性肺功能异常)、肺动脉高压；③存在特异性的自身抗体如抗-RNA多聚酶抗体或ANA免疫荧光染色为细斑点型。结合SSc的诊断，临床表现典型的SRC诊断并不困难，真正困难的是如何发现那些可能在近期发生SRC的高危患者。【鉴别诊断】单凭肾脏病理不能确诊SRC，因为同样的病理改变可见于其他血栓性微血管病，包括恶性肾动脉硬化(由急进型高血压所致)、HUS、TTP、放射性肾炎、慢性移植肾排异及抗磷脂抗体综合征等。(-)SRC与恶性高血压鉴别病史尤为重要，如一位长期血压控制欠佳者，出现血压升高及视乳头岀血、渗出，提示恶性高血压和恶性肾动脉硬化可能大。但对之前血压正常者诊断较为困难，此时应先与其他可引起急性高血压的病变(如肾动脉狭窄等)进行鉴别。(二)SRC与HUS/TTP鉴别HUS/ITP通常表现为特征性的血小板减少、紫瘢、微血管病性溶血性贫血，肾功能快速恶化，与SRC临床表现类似，但HUS/1TP患者缺乏SSc的临床或血清学变化。TTP时可通过测定金属蛋白酶ADAMTS13，以及典型的病史特征(如存在某些诱因如儿童腹泻或成人经过某种化疗时)，帮助疾病的诊断。【治疗】首要治疗为控制血压，力争在72小时内将血压降至基础范围，也有推荐每日降压不超过20mmHg。如在不可逆肾损伤前强化治疗、控制高血压，则70%的患者能改善或稳定肾功能，提高存活率。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertinganzymeinhibitior，ACEI)类药物为首选，可使90%的患者逆转因血管紧张素II所引起的血管收缩，部分还能改善皮肤硬化及雷诺氏征，其机制尚不明。无明确证据表明ACEI能预防SRC发生，所以不推荐仅出于预防目的使用。使用经验最多的是卡托普利，其起效快(60-90分钟达到峰值)、作用时间短、可快速增加剂量。对无中枢神经系统受累者(无高血压脑病、视乳头水肿)起始剂量6.25-12.5mg，每4~8小时增加12.5~25mg直到血压达标，最大使用剂量为300-450m&/do有中枢神经系统受累者，可予相同的卡托普利递增方案，并同时推荐静脉使用硝普钠，一旦卡托普利剂量增加到能够将血压降到基线范围，尽快停用硝普钠。近10%血压正常SRC患者也推荐卡托普利6.25mg起始，如能耐受，增加剂量至12.5mg，注意防止低血压。由于SRC病变某种意义上类似于双侧肾动脉狭窄，而ACEI可降低出球小动脉阻力及肾小球内压，引起血肌酹升高，所以用药后应密切监测血肌酹水平，同时还要监测全血细胞计数、纤维蛋白降解产物及外周血涂片。与其他情况下使用ACEI不同，即使肾功能进一步恶化，SRC仍要坚持使用ACEIO部分患者尽管已经开始透析，但使用ACEI有助于控制高肾素血症，仍有机会部分恢复肾功能。其他非ACEI类降压药：血管紧张素fl受体拮抗剂(ARB)类依据不足。如对ACEI治疗抵抗者(最大推荐剂量仍不能有效降压)，可在ACEI基础上加用二氢毗睫类钙通道阻滞剂。P受体阻滞剂因可能会加重血管痉挛，禁用。尽管使用ACEI治疗，20%-50%的SRC患者仍会进展至ESRD。肾衰竭的治疗如下：①透析：岀现SRC时，有时因病情需要紧急血液透析。如有长期肾脏替代治疗指征，血液透析和腹膜透析均可，