肾病科肾盂肾炎诊疗规范2023版

肾盂肾炎诊疗规范2023版肾盂肾炎（pyelonephritis）是指肾脏及肾盂的炎症，大都由细菌感染引起，可伴有侧腹疼痛或压痛，尿液分析常提示菌尿和/或脓尿，尿培养可见病原体，最常见的是大肠埃希菌或其他革兰氏阴性杆菌。根据临床病程及症状，肾盂肾炎可分为急性及慢性两期，慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因。急性肾盂肾炎的全球发病率为1050万~2590万人次/年，在幼儿和年龄超过65岁的成人中发病率明显增高。性行为、既往尿路感染史等是肾盂肾炎的易感因素，怀孕或机械梗阻等阻碍尿流的因素使风险进一步增加。其他危险因素包括遗传易感性（如低CXCR1的先天免疫异常）、高微生物负荷、病原体毒力属性（如大肠埃希菌的P型菌毛）以及合并糖尿病等。急性肾盂肾炎可出现突发的发热，畏寒和乏力，有时伴有尿频、尿急和排尿困难。临床表现和严重程度因人而异，从轻度腰痛、低热或无发热到脓毒症休克。在重症、免疫功能低下、尿路梗阻及65岁以上的患者中，菌血症发病率较高。经过适当的治疗和护理，急性肾盂肾炎一般较快治愈，表现为症状减轻、体温高峰下降以及白细胞计数的下降。症状完全改善可能需要5天左右，如24-48小时症状没有改善或恶化时应引起足够重视，需要除外梗阻（合并肾结石、肿瘤、镰状细胞病或糖尿病）、肾脏或肾周脓肿（通常由梗阻所致）及气肿性肾盂肾炎（罕见的伴坏死和气体形成的感染，与糖尿病相关）的可能。轻度急性肾损伤在肾盂肾炎中比较常见，由炎症导致的血流动力学变化所致，随治疗反应改善而恢复。复发性肾盂肾炎相对不常见（复发率＜10%），常提示诱因的存在。【病原学】在年轻健康女性中，致病性大肠埃希菌占肾盂肾炎病例的90%以上。而在男性、老年女性、泌尿系统受损或住院患者中，毒力较小的大肠埃希菌菌株、非大肠埃希菌革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌和念珠菌更为普遍。【诊断与鉴别诊断】急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿检异常，诊断不难。如仅有高热而尿路刺激症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛明显者要与急性胆囊炎、阑尾炎、肾结石、棘旁肌肉疾病、肾静脉血栓形成及盆腔炎相鉴别。慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显，尿常规无明显改变或间歇异常，易被误诊。在女性，凡有不明发热、腰酸、乏力、轻度泌尿道症状者均应考虑本病的可能性。此外，尚需与下列疾病鉴别：肾结核泌尿道、生殖道结核常同时伴发，是最常见的肺外结核，多系血行感染。急性期有发热（低热）、盗汗、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型尿路感染。后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检查可有血尿（镜下血尿或肉眼血尿）和脓尿，尿结核菌培养阳性，检出率为90%以上。聚合酶链反应也可用于尿结核分枝杆菌的检测，阳性率高达95%。而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。慢性肾小球肾炎表现为水肿、蛋白尿，一般＞3g/24h。而肾盂肾炎的尿蛋白量一般在l~2g/24h以下。肾小球肾炎尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，低热、尿频等症状亦有助于鉴别。前列腺炎50岁以上的男性因有前列腺增生、肥大、留置尿管等易得此病。急性前列腺炎除畏寒、发热、血白细胞总数升高外，可有腰紙和会阴部疼痛以及尿频、尿痛。慢性前列腺炎除尿检异常外，临床症状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液中白细胞数＞10个/HP及前列腺B超有助于鉴别诊断。【治疗】图17-11-2-1推荐的成人急性肾盂肾炎的处理原则急性肾盂肾炎的治疗需要结合疾病的严重程度、伴随基础疾病等进彳5W遗择不同处理方案（图17-11-2-1）进行初始治疗。图17-11-2-1推荐的成人急性肾盂肾炎的处理原则选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。治疗原则是：①控制或预防全身脓毒症的发生；②消灭侵入的致病菌；③预防再发。治疗分为三大部分，即对症支持治疗、抗感染治疗和明确诱因。（一）对症支持治疗液体复苏可以减少不适、恶心和呕吐。因脓毒症或感染性休克应该接受积极的液体复苏（等渗晶体液30ml/kg，3小时内输注）和可能的血管活性药物治疗。另外，结合病情可以酌情应用止吐药、镇痛药和退热药以缓解症状。（二）抗感染治疗抗感染治疗最好在尿/血细菌培养及药物敏感试验指导下进行。初始治疗2015年版《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》建议，在致病菌的特性和药敏试验结果尚不清楚情况下，不推荐选用氨节西林或第一代头抱菌素作为急性肾盂肾炎初始治疗药物，因为现已发现超过60%的大肠埃希菌对它们耐药。成人常见急性肾盂肾炎抗生素方案见表17-11-2-1。对仅有轻度发热和/或肋脊角叩痛的肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14日。如果治疗有效，则继续使用。如果用药后48~72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。对发热超过38.、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药，在热退72小时后，再改用口服抗菌药物完成2周疗程。表17-11-2-1常见成人急性肾盂肾炎抗生素方案给药途径、药物分类及剂量 治疗时间/d 抗菌谱 备注口服氟唾诺酮类环丙沙星0.5g，每日2次 7左氧氟沙星0.75g，每日1次 5抗叶酸类药物SMZ-TMP（TMP160mg/SMZ800mg），每日2次10~14青霉素类阿莫西林/克拉维酸1.0g（阿莫西林875mg/克 10~14拉维酸125mg），每日2次头抱菌素类TOC\o"1-5"\h\z头抱克胯400mg，每日1次 10-14头抱泊B200mg，每日2次 10-14静脉青霉素类哌拉西林/他睦巴坦3.375-4.5g（哌拉西林3~4g/ 10-14革兰氏阴性杆菌可能存在抗药性，常需额外静脉给药革兰氏阴性杆菌可能存在抗药性，常需额外静脉给药革兰氏阴性杆菌可能存在抗药性，常需额外静脉给药大肠埃希菌，部分革兰氏阴性杆菌病原体可能为肠球菌，不适用于经验性单药治疗革兰氏阴性杆菌对许多耐氟唾诺酮和SMZ-TMP的革兰氏阴性杆菌有效，但临床证据少革兰氏阴性杆菌对许多耐氟唾诺酮和SMZ-TMP的革兰氏阴性杆菌有效，但临床证据少革兰氏阴性杆菌，大肠埃希菌对一些耐头抱菌素的革兰氏阴性杆菌有效他哩巴坦0.375-0.5g），每6小时1次

给药途径、药物分类及剂量治疗时间/d抗菌谱备注给药途径、药物分类及剂量治疗时间/d抗菌谱备注头抱菌素类头抱曲松钠lg海24小时1次7~10革兰氏阴性杆菌，一些革兰氏阳性球菌单独使用或作为口服药物的补充剂，对大多数耐氟摩诺酮的革兰氏阴性杆菌有效头抱毗Bl~2g海8~12小时1次7~10革兰氏阴性杆菌，一：些革兰氏阳性球菌对大多数耐氟摩诺酮和一些耐头抱曲松的革兰阴性杆菌有效ceftolozane/他睦巴坦1.5g(ceftolozanelg/他哩巴坦0.5Q，每8小时1次7耐药性革兰氏阴性杆菌对大多数耐氟唾诺酮和一些耐头抱曲松的革兰氏阴性杆菌有效（对新德里B-内酰胺酶无效）头抱他睫/阿维巴坦2.5g（头抱他呢2g/阿维巴坦0.5g），每8小时1次7~14耐药性革兰氏阴性杆菌对大多数耐氟摩诺酮，一些耐头抱曲松和许多耐碳青霉烯类的革兰氏阴性杆菌有效（对新德里B-内酰胺酶无效）碳青霉烯类厄他培南lg，每24小时1次7~10耐药性革兰氏阴性杆菌单独使用或作为口服药物的补充剂，对大多数耐氟座诺酮和头抱曲松的革兰氏阴性杆菌有效美罗培南lg，每8小时1次7~10耐药性革兰氏阴性杆菌对大多数耐氟座诺酮和头抱曲松的革兰氏阴性杆菌有效氨基糖昔类庆大霉素5.0-7.5mg/kg，每24小时1次7〜10革兰氏阴性杆菌单独使用或作为口服药物的补充剂，对大多数耐氟唾诺酮和头抱曲松的革兰阴性杆菌有效阿米卡星15~20mg/kg，每24小时1次7~10耐药性革兰氏阴性杆菌单独使用或作为口服药物的补充剂，对许多耐庆大霉素的革兰氏阴性杆菌有效续表监测治疗反应居家接受经验性口服药物治疗的患者需要密切随访，以确认病情是否得到改善，根据尿/血培养及药敏的结果及时调整药物，如没有合适的口服制剂可供选择，可选择门诊静脉输液或入院治疗。抗生素治疗48-72小时后症状恶化或无改善者，应重复行尿培养及影像学检查，以除外泌尿系统的梗阻或其他解剖学异常。疗程①感染敏感病原体的女性，可釆用氟唾诺酮/氨基糖昔类，疗程为5~7天，或SMZ-TMP疗程为14天；②男性患者的发热性尿路感染有1/3为临床肾盂肾炎，对环丙沙星敏感的病原体可采用7天疗法；③女性患者使用超广谱头抱菌素或美西林-托美西林治疗，疗程最长为10-14天；④在伴有严重基础疾病、治疗反应差、采用手术干预（包括输尿管积水、结石、脓肿或坏死性感染）或患者中尚缺乏有效疗程的数据。（三）明确诱因当患者存在基础危险因素或治疗24~48小时后症状恶化或无改善时，应行影像学检查以评估梗阻、脓肿或坏死性感染。超声检查敏感、经济，操作方便