淋巴结肿大与脾大诊疗规范2023版

淋巴结肿大与脾大诊疗规范2023版一、淋巴结肿大淋巴结是外周免疫器官，是淋巴细胞增殖与分化的场所。正常淋巴结很小,直径多在0.2~0.5cm,呈豆形或椭圆形,质地柔软，扁平，表面光滑，无压痛,与周围组织无粘连。淋巴结直径达lcm以上、外形改变、质地异常者称为淋巴结肿大（lymph-adenopathy）0健康成人浅表淋巴结除在颌下、腋窝、腹股沟可触及少数淋巴结以外,一般不易触及，如在枕后、耳后、滑车上、锁骨上等部位触及则属异常。事实上健康成人在颌下、腹股沟部位扪及l~2cm的淋巴结十分常见。深部淋巴结肿大须借影像学检查才能发现，临床上常见肺门及纵隔的气管、支气管旁及气管分叉部，以及腹膜后主动脉旁和肠系膜淋巴结肿大。儿童由于经常接触新抗原，大部分健康儿童和青少年可触及一定程度的肿大淋巴结，质地软,扁平。成人淋巴结短径＞lcm可认为异常，而肿大淋巴结所处的区域可提示外来抗原入侵的部位。局限性淋巴结肿大（localizedlymphadenopathy）是指一个引流区域的累及。全身性淋巴结肿大（disseminatedlymphadenopathy）系指至少有两个以上非毗连区域的淋巴结同时肿大。【病因】在西方国家，大约2/3就诊于家庭医师的淋巴结肿大患者无特殊原因，肿瘤性疾病仅占1%左右。免疫活性细胞的增殖、外来的细胞和物质的浸润都可致淋巴结肿大，具体病因见表16-5-7-1。表16-5-7-1淋巴结肿大的病因类别病因感染病毒（EBV、CMV、肝炎、疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、麻疹、腺病毒、HIV等）细菌（链球菌、葡萄球菌、结核、布鲁氏菌病、兔热病、白喉、鼠疫等）真菌（组织胞浆菌病、球抱子菌病、副球抱子菌病）衣原体（性病淋巴肉芽肿、沙眼）螺旋体（梅毒、钩端螺旋体病）寄生虫（弓形虫病、黑热病、锥虫病、丝虫病）立克次体（恙虫病、Q热、猫抓病）免疫系统良性疾病，类风湿关节炎、成人Still病、系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、皮肌炎、干燥综合征、血清病、移植物抗宿主病、原发性胆汁性肝硬化、药物高反应、自身免疫性淋巴增殖综合征、血管滤泡性淋巴结增生症等恶性肿瘤造血系统（淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病、淀粉样变等）转移性肿瘤［乳癌、肺癌、黑色素瘤、头颈部肿瘤、胃肠肿瘤、生殖细胞肿瘤、卡波西肉瘤（Kaposisarcoma）等］脂质沉积病戈谢病、尼曼-皮克病、Fabry病‘Tangier病等内分泌疾病甲状腺功能亢进等其他Castleman病、结节病、皮肤病性淋巴结炎、淋巴瘤样肉芽肿病、Kimura病、Kikuchi病、Rosai-Dorfman病、Kawasaki病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、家族性地中海热、重症高甘油三酯血症、淋巴结炎性假瘤等感染是淋巴结肿大的最常见因素，病毒、细菌、真菌、原虫等病原微生物的感染都可导致引流区淋巴结的局限性肿大，在鼠疫、猫抓病等感染性疾病中尤为突出;全身性淋巴结肿大则多见于病毒感染和弓形虫病。淋巴结内细胞的增殖和浸润都可导致局限性或全身性淋巴结肿大，常是免疫性疾病主要临床表现，类风湿关节炎、SLE等自身免疫性疾病常合并有淋巴组织增生和淋巴瘤的可能，增加了确诊的难度。某些良性淋巴增生性疾病，如Casdeman病、药物高反应、血管滤泡性淋巴结增生症等也易与淋巴瘤混淆。而某些淋巴结肿大的疾病有明显的地域特点，如Kawasaki病、Kimura病等在亚洲多见。淋巴结肿大的另一重要原因是免疫细胞的恶变，常是淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、Waldenstrom巨球蛋白血症等淋巴增殖性肿瘤的首发症状，在髓系肿瘤中较为少见,多发性骨髓瘤中更罕见。在其他实体器官恶性肿瘤中，肿瘤细胞可循淋巴转移而导致相关引流区域的淋巴结肿大，晚期肿瘤也可见淋巴结广泛转移。其他疾病，如脂质沉积病、内分泌疾病、结节病、淀粉样变性（骨髓瘤、遗传性、慢性炎性病变）等都可导致淋巴结肿大。【诊断与鉴别诊断】淋巴结肿大患者需重视其有无相关的全身表现和患者的年龄,既往史，肿大淋巴结的部位和范围、大小、持续时间和伴随的炎症表现（表16-5-7-2）。有明确的感染症状且肿大淋巴结位于病灶的淋巴引流区可考虑感染所致;有可致淋巴结肿大的自身免疫性疾病史者可考虑为原发病所致。但是，上述患者若淋巴结持续肿大仍需考虑淋巴结活检，此外，局限性的淋巴结进行性肿大，尤其伴发热、体重减轻时,应行淋巴结活检以排除淋巴瘤。部位感染肿瘤其他部位感染肿瘤其他颈部咽炎、头颈部感染、单核细胞增多症、弓形虫病、结核头颈部肿瘤、甲状腺肿瘤、淋巴瘤锁骨上腹腔内肿瘤（尤其左锁骨上淋巴结）、肺癌、淋巴瘤腋窝猫抓病、肢端感染、鼠疫乳癌、黑色素瘤、淋巴瘤植入假体纵隔结核、真菌感染、炭疽淋巴瘤、肺癌、生殖细胞肿瘤结节病腹膜后结核淋巴瘤、睾丸癌、肾癌、上消化道肿瘤结节病肠系膜阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、胶脂质营养不良淋巴瘤、消化道肿瘤炎症性肠病、脂膜炎腹股沟肢端或生殖器、鼠疫、性传播疾病淋巴瘤、黑色素瘤、外阴肿瘤表16-5-7-2不同部位淋巴结肿大需考虑的原发病（-）体格检查淋巴结触诊对浅表淋巴结肿大的鉴别甚有价值，可依据淋巴结肿大的部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度和局部皮肤表现进行综合分析。急性炎症性淋巴结最初肿大时多柔软,有压痛和痛感，表面光滑、无粘连,一般不引起巨大淋巴结肿大，应用抗生素治疗多能很快消退;慢性者稍硬，延时较久，但最后仍能缩小至消退。淋巴结结核引起淋巴结肿大多发生在颈血管周围,大小不一，有时成串，可互相粘连或与周围组织粘连，如发生干酪样坏死,亦可触到波动,晚期常溃破，不易愈合而形成痿管，愈合后形成不规则瘢。破溃痿管和瘢痕还见于放线菌病,但一般不出现在淋巴瘤和转移癌。恶性淋巴瘤引起的淋巴结肿大常为无痛性,质如硬橡皮,呈块状，可以融合，如生长很快的淋巴瘤淋巴结肿大也可有疼痛。恶性肿瘤转移的淋巴结肿大常质坚硬，固定，一般无压痛。通过体格检查还可从淋巴引流区域发现原发灶，不同部位淋巴结肿大需考虑的原发病不同（表16-5-7-2）o过度肿大的淋巴结可产生局部的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大可引起咳嗽、肺不张、颈交感神经麻痹综合征、上腔静脉压迫征;肝门淋巴结肿大压迫胆总管引起黄疸;腹膜后淋巴结肿大可引起下肢、会阴部水肿。（三）影像学检查影像学检查包括常规平片、CT、超声、磁共振（MRI）和正电子发射计算机断层显像CT扫描（PET/CT）等，在纵隔和腹腔淋巴结肿大的诊断过程中尤为重要。对于腹腔和腹膜后淋巴结肿大,CT和超声检查有效,CT较为精确，超声检查则较经济，且患者无射线接触。MRI和PET对于淋巴结肿大并非首选,PET检查可用于淋巴瘤患者病变部位的检测,尤其对化疗后再评估有重要意义。（四） 淋巴结穿刺涂片及淋巴结印片系通过细胞形态学检查来诊断淋巴结病变,其缺点是不能判断正常淋巴结结构的破坏,对分化好的淋巴细胞淋巴瘤难以鉴别，因此，诊断淋巴瘤宜选用淋巴结活组织检查并且取材完整的淋巴结组织,但淋巴结穿刺涂片对确定癌肿淋巴结转移具有重要价值。淋巴结穿刺涂片的优点是可以通过穿刺获得标本,不需要通过淋巴结活组织检查手术，方便、易于操作，且诊断速度极大加快。淋巴结穿刺活检，取其淋巴结穿刺和活组织检查两方面优点,但对淋巴瘤的病理诊断和分型仍不及完整淋巴结活组织检查。淋巴结印片细胞形态学检查还可以补充病理组织学检查的不足。因此，建议做淋巴结活组织检查的同时做印片行细胞形态学检查。（五） 淋巴结活组织检查是诊断淋巴结病变的“金标准”，不仅可通过病理形态学诊断,还可以进行免疫组化和选择相应的单克隆抗体对淋巴细胞的免疫表型进行分析，对淋巴结病变的诊断有很大提高。对原因不明的深部淋巴结肿大，因需要进行CT引导下深部淋巴结穿刺或通过纵隔镜、腹腔镜或剖腹探查进行深部淋巴结活组织检查,具有一定风险，因此必须严格掌握指征。一般认为应先进行详细的影像学检查,特别是PET/CT疑有恶性可能，且淋巴结短径＞lcm,有多个淋巴结肿大，宜做侵入性检查。【诊治思路】临床就诊的淋巴结肿大患者常因自行触摸或健康体检时发现头颈部、腋窝或腹股沟肿大淋巴结，抑或在胸腹部影像学检查时发现。若肿大淋巴结较软、＜2cm、无全身症状,可定期观察;若肿大淋巴结为多发、质地硬、短径＞lc叫且伴有不明原因的发热、盗汗、体重减轻等症状时，需考虑淋巴结活检。头颈部淋巴结肿大活检前须仔细检查患者耳鼻和咽部，其他深部淋巴结活检可通过纵隔镜、腹腔镜、开腹或开胸手术进行。患者可予血常规和外周血涂片检查随访，对传染性单核细胞增多症等感染患者和血液病患者有一定的诊断价值,若抗感染治疗后淋巴结缩小不明显，甚至持续增大者,仍需行淋巴结活检以明确诊断。二、脾大无论任何体位，正常脾在肋弓下,一般是不能触及的。如能触到脾下缘即属脾大（splenomegaly）。但须注意确定脾大时宜除外脾下垂，后者亦可在肋缘下触及,见于内脏下垂患者或由左侧胸腔积液、积气致横膈下降所致,脾下垂者叩诊脾上界可降低。临床上判断脾大也可通过影像学诊断方法，正常脾脏前后径不超过10cm,厚度（宽）不超过6cm,上下径不超过15cmo临床上将脾大分为轻度、中度、高度肿大。肋缘下触及肋下3cm以内属轻度肿大,3cm至脐水平位置为中度肿大，超过脐水平则为高度肿大或称巨脾。【病因与发病机制】（-）对脾脏功能需求过度所致的脾大单核巨噬细胞系统和免疫系统增生时都可能引起脾脏内细胞增殖而导致脾大。具体原因有：感染性疾病细菌、分枝杆菌、真菌、寄生虫、立克次体、病毒等感染都可刺激引起脾脏巨噬细胞与淋巴细胞增生，伴有充血而致脾大。伴脾大的急性感染性疾病包括传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、伤寒与副伤寒、败血症、播散性结核、回归热、钩端螺旋体病及亚急性细菌性心内膜炎、AIDS、组织胞浆菌病、麻疹、疟疾等。伴脾大的慢性感染包括结核病、布鲁氏菌病、梅毒、真菌感染、锥虫病、慢性疟疾、黑热病、弓形虫病及血吸虫病等。直接侵犯脾的感染有脾脓肿、脾结核性肉芽肿等。免疫调节功能异常机体免疫调节功能异常时，脾内淋巴细胞、巨噬细胞增生引起脾大,可见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、白塞病、血清病、血管炎、药物热、甲状腺功能亢进及白介素-2治疗等。类风湿关节炎合并白细胞减少及脾大的特殊类型称为Felty综合征。单核巨噬细胞系统增生遗传性球形红细胞增多症等先天性红细胞膜缺陷性疾病、珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白分子病及自身免疫性溶血性贫血等情况下，因为过量红细胞在脾内破坏，含铁血黄素在脾内沉积，脾脏单核巨噬细胞增生，脾索增宽,血窦扩张而致脾大。髓样化生脾脏仅在胚胎期有造血功能，但在某些疾病或应急情况下脾脏可恢复造血功能,脾脏内各期造血细胞增殖且伴有巨噬细胞增生而导致脾大。药物和放射线骨髓损害、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、白血病、肿瘤浸润和戈谢病也可发生不同程度的脾髓样化生而引起脾大。真性红细胞增多症脾大的原因尚与血容量增多有关。（-）脾静脉或门静脉血流异常所致的脾大脾静脉属门静脉系统，脾静脉压力增高,脾血回流受阻，可导致脾脏淤血和体积增大。充血性脾大常见于各种原因引起的慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）、各种原因所致的肝硬化及门静脉或脾静脉血栓形成等，常伴腹水。由于红髓内单核巨噬细胞增生，小梁增厚，脾索增宽，故充血性脾大易伴有脾功能亢进。（三） 脾内浸润所致的脾大细胞内或细胞外物质沉积溶酶体贮积症包括葡萄糖脑昔脂病（戈谢病）、神经鞘磷脂病（尼曼-皮克病）、海蓝组织细胞增生症等，系类脂质分解代谢途径中某种酶缺陷，使代谢中间产物在脾等器官大量堆积，组织细胞大量增生引起脾大，遗传性溶酶体贮积症常引起巨脾。淀粉样蛋白沉积于脾可引起脾大。细胞浸润许多血液系统恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤、WalderstrSm巨球蛋白血症、血管免疫母细胞淋巴结病（免疫母细胞T细胞淋巴瘤）和恶性组织细胞病时，恶性细胞易浸润脾并引起脾大。重度脾大多见于慢性白血病，慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病、毛细胞白血病等。某些恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病也可见巨脾。除黑色素瘤外，癌或肉瘤有脾转移者极其罕见。朗格汉斯细胞组织细胞增生症常有脾大,在病变区有大量朗格汉斯细胞浸润，常与巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞形成炎性肉芽肿。噬血细胞综合征是一种单核巨噬细胞系统良性反应性组织细胞增生症,52%的病例有脾大。此外，先天性囊肿和假性囊肿（脾血肿退行性变所致）、错构瘤、血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤等,都是某种非恶性的细胞成分在脾内浸润所致。（四） 其他镀中毒、原发性脾大的原因不明。【诊断与鉴别诊断】（一）病史详细询问病史对不明原因脾大的诊断和鉴别诊断具有重要价值。脾大伴全身症状如发热、盗汗、消瘦或淋巴结肿大者，常由血液病、恶性肿瘤、感染和炎症性疾病引起。感染引起脾大常有特殊热型，如伤寒呈稽留热;疟疾、回归热呈间歇热;布鲁氏菌病为波状热;急性血吸虫病有间歇热或弛张热;亚急性感染性心内膜炎、结核病可呈不规则热或持续低热。肿瘤亦可引起长期不规则发热,恶性淋巴瘤有周期性发热。血液疾病脾大常伴有淋巴结肿大、血象改变或网织红细胞增高。如脾进行性肿大常为血液恶性肿瘤。对慢性脾大，需询问有否病毒性肝炎病史、慢性疟疾病史、酗酒史、风湿性疾病及疫水接触史,后者应考虑有血吸虫病的可能性。（-）体格检查体检时应注意脾的大小、质地、有否压痛及脾区摩擦感等。急性感染性脾大常为轻度肿大,质偏软，伴触痛，感染控制后脾可恢复正常大小。慢性感染所致脾大因有纤维组织增生常质地明显增加，感染控制后脾不能恢复正常大小。直接侵犯脾的感染如脾脓肿、脾结核等常伴脾周围炎,脾触诊可有摩擦感伴压痛，听诊有摩擦音。巨脾因血供不足发生脾梗死者亦有明显的压痛、摩擦感和摩擦音。慢性充血性脾大外形规整，表面光滑;脾结核可扪及结节;淋巴瘤、脾囊肿和脾肿瘤可引起脾表面不平滑和变形。（三） 实验室检查血常规、血涂片、网织红细胞计数、厚血片查疟原虫、肝肾功能、血红蛋白电泳、血清蛋白电泳、自身抗体检查、结核酶联免疫斑点试验（T-spot）、肝炎病毒检查、LDH和抗人球蛋白试验等在脾大的鉴别诊断中是常用的检查。血象和骨髓象检查对分析原因不明的脾大有重要参考价值。脾大伴中性粒细胞增多大多提示有细菌感染，伴淋巴细胞增多并有异形淋巴细胞出现提示为病毒感染。若周围血液出现大量幼稚细胞应考虑为白血病，老年患者脾大伴成熟淋巴细胞增多要考虑慢性淋巴细胞白血病。脾大伴红细胞或血小板增多，应考虑有骨髓增生性肿瘤的可能。脾大伴贫血、网织红细胞增多和黄疸应考虑溶血性贫血。（四） 影像学检查影像学检查在脾大的诊断中主要用于测定脾大小、估计脾的内部结构，以及其他脏器评估和引导穿刺。超声检查是最常用的方法,没有电离辐射，可以精确提供脾脏的大小，便于重复。CT可以提供连续的成像，有助于鉴别脾源性肿瘤和脓肿。PET/CT在确定脾占位病变的良恶性方面有一定参考价值。核素"Cr或"Fe标记红细胞注入体内测定脾区放射量，能协助了解脾功能有无异常及寻找有无副脾的存在。叫铮肝脾显像尚能帮助肝硬化致脾大的诊断。（五） 活组织检查脾大的原因不明，通过上述步骤仍不明原因者,可进行脾活组织检查以明确诊断。鉴于脾所处的部位和易出血的特征,脾穿刺术要慎重考虑，所谓的脾活组织检查即指脾切除后活检。脾切除可经剖腹手术或腹腔镜下进行，但腹腔镜下手术时组织易损坏，可能减低切脾后病理确诊的价值。患者有副脾或切脾时脾细胞腹腔内种植,导致切脾治疗的效果不明显,可以通过外周血红细胞中是否含有豪-胶小体以鉴别。【脾大与脾功能亢进】脾大约占健康青年的3%和所有住院患者的5%„1907年,Chauffard开始提出脾功能亢进的概念,但迄今为止,脾功能亢进的诊断尚无法精确定义。脾功能亢进（hypersplenism）简称脾亢，是一种综合征而不是一种独立的疾病,临床表现为脾大、一种或多种血细胞减少、骨髓造血细胞代偿性增生、脾切除后血象可恢复。脾亢主要分为原发性和继发性两大类。原发性脾亢指原发性脾增生，无其他明确的可以导致脾大的原发病因，可见于非热带性特发性脾大、原发性脾性粒细胞减少、原发性脾性全血细胞减少、脾性贫血或脾性血小板减少症。继发性脾亢多有明确的导致脾大的因素,常由门静脉高压和脾内浸润引起，可见于感染伴脾大、充血性脾大、炎症性肉芽肿、恶性肿瘤、慢性溶血性疾病、溶酶体贮积症、骨髓增殖性肿瘤等。随着对脾大病因诊断手段的日益改进，原发性脾亢的比例已逐渐减少。脾功能亢进引起血细胞减少的机制，可能与过分阻留、过分筛选和吞噬作用有关。正常人脾内并无红细胞或白细胞贮藏作用，但约1/3的血小板及部分淋巴细胞却被阻留在脾。当脾有病理性显著肿大时，不但更多血小板（50%~90%）及淋巴细胞在脾内阻留，而且也可有30%以上的红细胞在脾内滞留，导致周围血中血小板及红细胞减少。此外,脾亢时脾内单核巨噬细胞系统过度活跃，而脾索内异常红细胞（如球形细胞及受抗体、氧化剂或其他化学毒物、物理因素损伤的红细胞等）明显增多并为巨噬细胞清除，导致周围血中红细胞明显减少。有些红细胞膜上出现海因小体,或浆内有豪-胶小体，甚至疟原虫的滋养体，自脾索进入血窦时，红细胞因其海因小体或豪-胶小体被夹在窦壁基膜小孔而进退两难，最后为窦壁巨噬细胞挖除，同时红细胞膜受损。反复多次受损后红细胞成为球形细胞，终至无法通过基膜小孔而被吞噬。此外，尚有学者提出脾亢时脾产生过多的体液物质，以抑制骨髓造血细胞的释放和成熟；也有认为脾亢是一种自身免疫性疾病,但均缺乏有力的佐证，有待研究证实。【诊治思路】脾大患者的主诉不一，可以因左上腹痛、左季肋区不适或进食后腹胀等就诊,左上腹痛且向左肩放射提示脾梗死,