消化科嗜酸性粒细胞性胃肠病诊疗规范2022版

嗜酸性粒细胞性胃肠病诊疗规范2022版嗜酸性粒细胞性胃肠病(eosinophilicgastrointestinaldiseases,EGIDs)是一种嗜酸性粒细胞浸润消化道所致的炎性胃肠道功能失调疾病，与食物蛋白过敏有关，其机制为IgE和非IgE介导的免疫反应。EGIDs包括嗜酸性粒细胞性食管炎(eo・sinophilicesophagitis,EoE)和嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis,EG)o一、 嗜酸性粒细胞性食管炎嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)是一种慢性的、由变应原驱动的、免疫介导的食管慢性炎症，其黏膜有高密度的嗜酸性粒细胞。多见于儿童和中青年。持续未被控制的食管慢性炎症逐渐引发食管运动障碍、组织顺应性降低及纤维狭窄,从而引起吞咽困难及食物嵌塞的临床表现。儿童主要表现为固态食物吞咽困难、食物嵌塞及因上述原因继发的发育不良。成年人多表现为进食困难、胸痛、食物反流、食物嵌塞。【诊断】诊断依赖于内镜检查和活检。典型表现为食管黏膜线性槽沟、白色渗出和环形皱纹。活检显示嗜酸性粒细胞215/HPF,并排除胃食管反流病即可诊断。【治疗】治疗策略包括利用饮食剔除以排除抗原刺激、皮质类固醇及PPI治疗以控制组织炎症和病理组织重塑，根据病情轻重可选择单一或联合治疗，建议由饮食剔除治开始逐步联合ppi和/或激素治疗。(-)饮食剔除治疗剔除食物源性抗原刺激对于实现EoE患者的组织学和临床缓解是非常有效的，有研究表明，要素饮食(包括人体所需易于消化的营养要素的化学精制食品)4周改善了88%的临床症状,71%的患者获得了组织学变化，黏膜屏障完整性得到改善，关键细胞因子如IL-13JL-5和胸腺基质淋巴生成素的基因表达显著降低。皮质激素是EoE治疗的主要方法之一。局部使用氟替卡松雾化吸入2个月，或者口服泼尼松1个月(开始40mg/d,以后逐渐减量)。PPI是目前广泛认可的EoE—线治疗药物，在初始治疗时可能需要大剂量的诱导治疗，以达到炎症调节和黏膜屏障恢复的治疗效果,之后将维持剂量减至最低有效剂量。内镜下扩张治疗出现纤维狭窄、有吞咽困难症状的EoE患者可以通过缓慢、渐进的内镜下扩张治疗来缓解,且患者耐受性良好。二、 嗜酸性粒细胞性胃肠炎嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)是一种少见的疾病，以嗜酸性粒细胞浸润到胃肠道的黏膜、肌层或者浆膜层为特点。本病通常累及胃窦和近端空肠，若一旦累及结肠，则以盲肠及升结肠较多见。【流行病学】EG患者年龄跨度可从婴儿到70岁的老年人，好发年龄范围为30-50岁。男性发病率约为女性的2倍。【病因与发病机制】EG的病因迄今未明。有人认为与某些外源性或内源性的物质引起的机体过敏有关,但仅有20%~50%的患者有过敏史。外周血中嗜酸性粒细胞和免疫球蛋白IgE升高较为常见，为20%~80%。造成消化道损伤最重要的因素是嗜酸性粒细胞的浸润及脱颗粒作用。活化的T细胞还可产生IL-5,具有强大的嗜酸性粒细胞趋化和脱颗粒功能。研究表明，淋巴细胞所衍生的嗜酸性粒细胞趋化因子对于调节嗜酸性粒细胞聚集于胃和小肠起到不可或缺的作用。【临床表现】本病缺乏特异性表现，可因胃流出道梗阻而急性起病,也可表现为腹痛或不适(100%),恶心(67%)、呕吐(33%)、焦虑(67%)、肠梗阻(50%)、腹水等慢性症状，接近80%的患者有长期反复发作病史。儿童及青少年通常表现为生长发育迟缓、青春期延迟、闭经等;成人主要表现为腹痛、腹泻、吞咽困难、体重降低，严重者表现为急性消化道梗阻或穿孔。(-)按部位分类局限性多见于中老年，病变仅累及胃，约占EG的26%。胃窦部最常见,主要表现为上腹部的痉挛性疼痛、恶心、呕吐等;胃内的肿块可以导致恶变或胃流出道梗阻。弥漫性多见于中青年，主要表现为上腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐，发作有规律，可能与进食某些食物有关,约50%患者可出现肠梗阻表现。(-)按浸润程度分类Klein分型是目前常用的EG分类方法。黏膜型病变主要累及胃肠黏膜。患者可有过敏性病史、血IgE浓度增高及白蛋白降低，其临床表现为胃肠道蛋白丢失、贫血、吸收不良、体重下降及腹泻等。肌层型病变主要累及肌层，其临床表现为梗阻，另外，还偶有胃肠道出血和屡管形成。浆膜型病变主要累及浆膜层，其临床表现为腹痛、腹膜炎、腹水和腺体病，其中腹水较常见，对激素治疗反应较好。【辅助检查】(-)血常规EG患者有嗜酸性粒细胞计数升高,且可随疾病病程波动，但有1/3的EG患者在整个过程中嗜酸性粒细胞计数始终正常。因此，无嗜酸性粒细胞增多不能除外EG的可能。(-)粪便检查大便隐血阳性，可以通过收集24小时的粪便检测5-抗胰蛋白酶判断消化道中蛋白的丢失情况，正常值为0~54mg/dloEG患者该值往往会升高，部分患者有轻至中度脂肪泻。腹水检查可见大量嗜酸性粒细胞。放射学检查胃肠道顿餐造影可见胃窦部僵硬、黏膜皱裟增厚和黏膜结节样增生;小肠环状皱嬖及增厚，但不伴溃疡和局部异常;CT检查可见胃肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大或腹水。内镜可见受累黏膜充血水肿、糜烂、岀血、增厚或有肿块。活检病理可见受累胃肠道黏膜有局灶或弥漫性嗜酸性粒细胞浸润、组织水肿及纤维化,但一般不伴组织坏死；胃、十二指肠及回肠高于20-30/HPF,结肠高于20-50/HPF,即支持EG诊断。对高度怀疑肌层型或浆膜型者，超声内镜有助于诊断。【诊断与鉴别诊断】(-)诊断EG的诊断主要根据临床表现、血常规、放射学及内镜加活检病理检查的结果。常用的有两种诊断标准。Talley标准①存在胃肠道症状;②活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润,或有放射学结肠异常伴周围嗜酸性粒细胞增多;③除外寄生虫感染和胃肠道外以嗜酸性粒细胞增多为特点的疾病，如结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性、M6n6trier病等。Leinbach标准①进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征;②外周血嗜酸性粒细胞增多;③组织学证明胃肠道有嗜酸性粒细胞增多或浸润。现认为上消化道黏膜嗜酸性粒细胞计数＞20/HPF,下消化道黏膜嗜酸性粒细胞计数＞60/HPF,可以诊断为EG。鉴别诊断消化不良需与消化性溃疡、反流性食管炎、胃癌、慢性胰腺炎等鉴别。肠道寄生虫感染周围血嗜酸性粒细胞增多可见于钩虫、蛔虫、旋毛虫、华支睾吸虫、棘球呦等所致的寄生虫病，各有其临床表现，外周血嗜酸性粒细胞绝对值明显升高;通过反复检查粪便卵不难鉴别。肠梗阻肌层型EG,常发生肠梗阻，要注意除外胃肠道肿瘤、肠道血管性疾病等。嗜酸性肉芽肿主要发生于胃和大肠、小肠，呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中，病理学特点为黏膜下层的结节或息肉内有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润。腹水多见于浆膜型EG0腹水常规和生化检查、腹水癌胚抗原(CEA)检测、腹水病理检查有助于疾病的诊断。嗜酸性粒细胞增多综合征(hypereosinophilicsyndrome,HES)HES是一种病因未明的全身性疾病。HES和EG有时很难鉴别,有些学者认为弥漫性EG有可能是以胃肠道表现为主的HES。【治疗】(-)饮食应尽量避免引起胃肠过敏的食物，有人曾试用要素饮食,但收效甚微。(-)药物治疗糖皮质激素EG对糖皮质激素的治疗有良好反应，以泼尼松为例，一般开始剂量为15~40mg/d,连续1~2周为1个疗程，治疗2个月后逐渐减量，糖皮质激素治疗缓解率可达90%。色甘酸钠系肥大细胞膜稳定剂抑制其脱颗粒反应及NADPH氧化酶的活化，防止组胺、慢反应物质和缓激肽等介质