肾病科物理因素相关肾损害诊疗规范2023版

物理因素相关肾损害诊疗规范2023版一、放射性肾炎由放射线（通常称电离辐射）所造成的损伤一般称为放射病，详见第十一篇第十四章“放射病”。肾脏是放射性损伤的一个靶器官，由放射引起的肾损害称为放射性肾炎。【病因与发病机制】放射性肾炎的发病机制尚未完全阐明。已知放射线可引起进展性肾功能减退，由放射线引起的肾损害呈剂量依赖性，表明其对肾脏有直接的细胞毒性。血管损伤是放射线肾炎的重要机制之一，肾小球和肾小动脉对放射线均很敏感。严重的肾小球内皮和小动脉壁损伤可引起纤维素样坏死和内膜增厚。血管损伤还可引起肾脏缺血、肾素释放和血管紧张素n生成。此外，放射线还可使血管更易受到高血压的影响，加重放射性肾炎。急、慢性放射性肾炎的发病与血管损伤的程度相关，严重的坏死性血管损伤导致急性放射性肾炎；如病变较轻、缺血过程缓慢，则发生慢性放射性肾炎。急性放射性肾炎迁延不愈，也可转成慢性放射性肾炎，放射性肾炎可能还与微血管血栓形成有关，在临床上有些患者表现为溶血性贫血、血小板减少、血浆纤维蛋白原减少等溶血尿毒症综合征的特点。微血管血栓形成可能与放射线引起的血管内皮损伤有关。【病理】放射性肾炎的病理改变与放射剂量和时间有关，轻者病变可不明显，重者可引起肾脏萎缩。由大剂量放射线引起的急性放射性肾炎，肾脏的形态学检查可见到有肾脏充血、水肿、出血，血管内皮细胞变性、水肿等改变，严重者可出现血管的管壁有纤维素样坏死及血栓形成。放射损伤数天后，可见肾小球毛细血管扩张充血、内皮细胞肿胀、变性及脱落，并可伴微血栓形成，部分病例也可出现血管祥纤维素样坏死及新月体形成。随着病程进展，系膜细胞及基质增生，并向肾小球基底膜与内皮细胞间插入，使肾小球基底膜呈现双轨状改变，最终出现肾小球硬化。肾小球上皮细胞(以近端肾小管为甚)变性、坏死，后期可发生萎缩。肾间质小动脉早期为内膜水肿、内皮损伤及纤维素沉积，后期内膜增厚与结缔组织增生，管腔狭窄和闭塞。肾间质早期可见水肿，晚期可发生弥漫性纤维化。免疫荧光检查可见早期受损的肾小球、小动脉有纤维蛋白的沉积。电镜可见肾小球基底膜疏松层增厚并有组织碎片沉积，系膜插入。【临床表现】放射性肾炎可表现为急性放射性肾炎、慢性放射性肾炎、蛋白尿、良性高血压和恶性高血压5种类型。急性放射性肾炎临床表现类似于急性肾小球肾炎，可有蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿、管型尿，伴水肿，高血压、贫血和肾功能损害也很常见。蛋白尿是放射性肾炎的特征之一，临床上可仅有蛋白尿而不伴有其他症状，蛋白尿常发生在肾功能减退之前。水肿也是常见表现之一，大多数患者均可见到水肿，少数患者还可发生胸腔积液和腹水。高血压可见于疾病的某一阶段，在发病后6个月达到高峰，但程度和持续时间各有不同。恶性高血压也较常见。患者还常有顽固性正细胞正色素性贫血。预后与恶性高血压有关，死因多由于恶性高血压引起的心力衰竭和肾衰竭。如患者如能生存超过6个月，病情一般可以好转。慢性放射性肾炎可由急性放射性肾炎迁延不愈而来，也可能在放射治疗后数年至十余年发病。一般起病缓慢，多数患者有乏力、头昏、头痛、睡眠障碍、记忆力减退与心悸等自主神经功能紊乱表现，并可由牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点和瘀斑等岀血症状。部分男性患者可有性欲减退、阳痿，而女性患者则出现月经失调、痛经、闭经等症。肾脏病变的临床表现类似于慢性间质性肾炎，主要症状为肾功能减退和高血压，可伴有钠的消耗和血容量减少，血压的升高通常多不严重。但也可发生恶性高血压者。慢性放射性肾炎蛋白尿也很常见，但多为轻度，偶见颗粒管型。尿浓缩功能减退常见，有的患者可仅出现乏力和夜尿。也可发生低肾素、低醛固酮血症综合征，出现高钾血症和高氯性酸中毒。重症患者也可发生慢性肾衰竭。单纯性蛋白尿蛋白尿是肾脏放射性损伤的常见表现，可单独存在而无其他症状，蛋白尿具有剂量依赖性。患者在放射治疗后长时间内可有轻度蛋白尿而肾功能正常，但由于肾脏储备功能降低，在负荷增加时可出现尿素氮增高。良性高血压少数患者在放射治疗后2~5年后出现高血压，有的可长期生存，有的可死于高血压引起的心力衰竭。恶性高血压发生于急性放射性肾炎者称为早期恶性高血压，发生于放射后1.5-11年者称为晚发性恶性高血压。有些晚发性恶性高血压是由于放射引起的肾动脉狭窄所致，肾实质可无放射性病理学改变。有时一侧肾接受超剂量X线照射数年后发生恶性高血压，用手术摘除萎缩肾可以治愈。【诊断】放射性肾炎诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查，一般并不太困难。需要指出的是，慢性外照射放射病的症状并无特异性，易和其他疾病相混淆。首先必须具备明确放射源接触史，特别要注意实际接触放射性的有效时间。根据超剂量当量限值的照射史、受照剂量、临床表现和实验室检查进行综合分析，并排除其他疾病之后，方能作出诊断。【治疗】急、慢性放射性肾炎的治疗有所不同，应分别对待。急性放射性肾炎发生急性肾衰竭的患者，予抗休克、纠正水电解质紊乱、解毒、镇静和改善微循环障碍等措施，及时进行血液透析治疗，及早应用抗放射线药物和清除自由基的药物。糖皮质激素可减轻炎症反应，减少渗出，常用于极重度急性放射病的早期治疗。同时，积极控制血压以减少血管损伤。慢性放射性肾炎积极控制血压，可以试用抗氧化剂治疗。二、中暑中暑(heatstroke)是由于自然界的热浪侵袭或在高温的环境下工作、劳动或运动导致机体受热过度而产生的一组急性临床综合征。中暑可引起肾损害，甚至可引起急性肾衰竭，但未广为人们所熟知。中暑的病理生理及其引起肾损害的发病机制尚未完全清楚，详见第十四篇第四章“高温与低温综合征”。中暑引起肾损害的患者肾脏病理检查可见肾脏有缺血性改变，肾小管上皮细胞发生混沌、肿胀，严重者可见变性、坏死，并伴有肾小管间质水肿和炎性细胞浸润等改变。中暑引起的肾损害症状是中暑的全身性表现之一，而且肾损害的症状常被全身性症状所掩盖，详见第十四篇第四章“高温与低温综合征”。可根据在高温环境中劳动和生活时出现体温升高、肌肉痉挛和/或晕厥，尿中出现蛋白和管型、血CRP和尿素氮升高、尿肌酸升高等作出诊断，但应排除其他原因引起的疾病。应采取强有力的综合性治疗措施，迅速降低中心温度是抢救的关键，详见第十四篇第四章“高温与低温综合征”。三、电击电击伤是指人体直接触及电源或高压电，经过空气或其他导电介质传递电流通过人体时引起的组织损伤和功能障碍，重者可发生心搏和呼吸骤停，也有因电击烧伤而发生急性肾衰竭的报道。超过1000V的高压电还可引起灼伤。闪电损伤(雷击)属于高压电损伤范畴。电击也可引起肾脏损害，不过尚未被人们广泛认识。电击引起肾损害的发病机制与电击引起的身体其他器官损伤的机制相同，详见第十一篇第十七章“电击伤”。电击引起肾损害的临床表现可轻可重，轻者可仅有轻度的尿液改变和/或肾功能异常，但重者可表现为急性肾衰竭。实验室检查可见蛋白尿、管型，也可有血红蛋白尿或肌红蛋白尿，尿比重常降低，血清尿素氮、肌酹升高等。电击伤者还可有溶血性贫血表现，血白细胞总数和中性粒细胞增多，血钾升高、二氧化碳结合力降低、血pH降低等表现。诊断主要根据病史、临床表现和实验室检查等。电击引起的肾损害是电击伤的一个组成部分，其治疗措施首先要针对电击伤，可按电击意外抢救，立即进行心肺复苏，积极防治急性肾衰竭，