单纯疱疹病毒性脑炎诊疗规范2023版

单纯疱疹病毒性脑炎诊疗规范2023版单纯疱疹病毒性脑炎(herpessimplexvirusencephalitis，HSVE)是由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)感染脑实质而引起的炎症，也称为急性出血坏死性脑炎。HSVE是美国严重的散发性病毒性脑炎中最多见的一种脑炎。在美国所报道的脑炎中本病大约占20%。【病因与发病机制】HSV是一种嗜神经的DNA病毒，有两种血清型，即HSV1和HSV2。病理研究发现，75%的患者三叉神经节中存在潜伏期的HSV1。大约1/4的成人经历过病毒激活引起反复发作的口唇疱疹；1/3的成人HSVE是第一次感染所致，2/3的患者则是病毒再激活所致。仅10%的HSVE是由HSV2感染所致，且患者多为新生儿，主要是经产道分娩时感染。病毒潜伏在紙神经节的神经细胞中。在机体抵抗力降低时病毒再次激活，沿神经轴突进入中枢神经系统，引起脑炎和/或脑膜炎。【病理】病变常是双侧不对称地累及颛叶内侧和额叶及边缘系统结构，包括海马、杏仁核、嗅皮质、岛叶和扣带回。淤血性坏死常较严重。急性感染期镜下可见病灶的出血坏死。伴有单核细胞浸润。呈血管周围袖套样改变，弥漫性小胶质细胞增生，神经元和胶质细胞通常含有嗜酸性包涵体，可发现其中含有疱疹病毒颗粒和抗原。病变主要累及灰质，但感染也会扩展到白质。【临床表现】HSVE无明显性别差异和季节性。任何年龄均可发病，2/3为青年人和40岁以上成人。发病高峰人群为年长儿童及中年人。90%的急性起病者有发热、头痛、嗜睡、肌痛等前驱症状。患病时持续髙热、呕吐、头痛、轻微意识障碍和人格改变。以后病情进展，出现偏瘫、失语、共济失调、肌阵挛、舞蹈样动作。1/3患者有全身性或部分性癫痫。数日内加重，出现昏迷或请妄，或去皮质状态。重症者常因脑实质广泛水肿、坏死而脑疝、脑死亡。病程1~2个月死亡率高达60%~80%。病情较重者，如果治疗得当尚可存活，但存活者中约10%的患者有智力减退和不同程度瘫痪等。少数以精神行为异常首发。行为异常、妄想、反应迟钝、淡漠、呆滞、木僵、缄默，后出现上述典型表现。极少呈暴发型。数小时或数天呈现意识障碍、言语异常、迅速高热等上述典型表现。艾滋病免疫治疗中合并本病时呈局灶性脑炎和脑膜炎或脑干脑炎表现。【辅助检查】头颅CT检查敏感性不高，脑MRI较敏感。T2加权上可见到颖叶内侧、岛叶和额叶、扣带回异常高信号。病变通常累及双侧(图23-4-2-1)o图23-4-2-1头颅MRIFLAIR相显示两侧颖叶大片混杂信号。脑脊液检查压力正常或增高，单核细胞增多，白细胞数在(50-150)x106/L，少数红细胞，蛋白通常轻度升高。少数本病患者呈血性脑脊液，见大量红细胞，甚至可黄变。PCR检测脑脊液中的单纯疱疹病毒DNA，特异性和敏感性均较高。【诊断与鉴别诊断】根据临床表现及特征性的影像学发现，尤其是脑脊液PCR检查结果常可作出本病的诊断。但对那些有显著的占位效应而腰穿有一定风险的患者或临床有本病典型表现，脑脊液PCR检测结果阴性者，则应考虑脑活检，取得脑组织病理标本。脑活检病理发现组织细胞核内包涵体，原位杂交发现单纯疱疹病毒或分离出该病毒。单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊断包括脑脓肿、脑肿瘤、血管炎和脱髓鞘脑病、自身免疫性脑炎等。【治疗】更昔洛韦抗单纯疱疹病毒，疗效是阿昔洛韦的25-100倍。5~10mg/(kg•d)，分12小时一次，静脉滴注，疗程14-21天；阿