深部真菌感染诊断治疗进展

深部真菌感染诊断治疗进展.Fungicaninfect….Epidemiologyofsepsis

intheUS

Martinetal.NEJM(2003)348;1546-15543.深部真菌感染呈持续增多趋势真菌病每年每百万人发病率1970年1976年1980-1982年1992-1993年组织胞浆菌病19.723.013.97.1球孢子菌病10.317.911.215.3曲霉病1.94.88.412.4隐球菌病1.32.34.065.5念珠菌病1.81.82.672.8孢子丝菌病0.90.22.4<1芽生菌病0.60.50.60ReesJRetal.CID1998;27:1138–474.侵袭性念珠菌病和曲霉病的发病率

(USA)资料源于NHDS,1996–2003每100.000人群发病率侵袭性念珠菌病侵袭性曲霉病1996-9922–242,1–3,42000234,12001223,02002232,62003292,25.念珠菌血症:罹患率及病死率1995-2002百分比(%)病死率(%)凝固酶阴性葡萄球菌31.320.7金黄色葡萄球菌20.225.4肠球菌属9.433.9念珠菌属9.039.2大肠埃希菌5.622.4克雷伯菌属4.827.6假单胞菌属4.338.7肠杆菌属3.926.7沙雷菌属1.727.4鲍曼不动杆菌1.334.0WisplinghoffH,etal.ClinInfectDis.2004;39:309-317.N=23,655Top10EtiologiesofNosocomialBloodIsolates(SCOPE)6.1995-2004华山医院HA-BSI病原菌李光辉等.中华传染病杂志,2021;26(12):729-7337.深部真菌感染的病原

–条件致病真菌念珠菌属曲霉属隐球菌属镰孢菌属赛多孢菌接合菌〔毛霉、根霉、根毛霉〕>70%~80%8.CHIF-NET2021829株菌株菌种总体分布.C.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataCHROMagar(37℃,48h)10.侵袭性念珠菌感染病死率Tortoranoetal.,EJCMID2004;23:317%11.各种念珠菌感染均具有很高的死亡率白念珠菌(n=1090)光滑念珠菌(n=269)近平滑念珠菌(n=263)热带念珠菌(n=140)死亡率(%)*ECMM:TheEuropeanConfederationofMedicalMycology3.TortoranoMAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004;23:317-22.ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果欧洲7国自1997年9月至1999年12月进行的一项前瞻性研究，分析欧洲念珠菌血症的流行现状，同时评估监测30天时患者的粗计死亡率状况。12.IncreasedHospitalCostsAssociated

WithCandidemiaTotalcostofcandidemia:$44,536*Adversedrugreactions$610(1.4%)Diagnosticprocedures$1513(3.4%)Hospitalstay$37,681(84.6%)Antifungaltherapy$4710(10.5%)*1997dollars.RentzAM,etal.ClinInfectDis.1998;27:781-788..ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis:2021UpdatebytheIDSA.CID2021;48:503-35.侵袭性念珠菌感染危险因素广谱抗菌药中心静脉导管静脉高营养肾脏替代治疗粒细胞缺乏症人工装置免疫抑制剂治疗〔包括糖皮质激素，化疗药物和免疫调节剂〕.HospitalAcquiredCandidemiaAcuteleukemiaTransplantsBurnsGIsurgeryPrematureinfantsHigh-RiskCandidiasisAlladmissionsRiskfactorAntibiotics 1.7IVcatheters 7.2Candida

colonization 10.4Hemodialysis 10.4ICUadmission ?DieofcandidemiaDieofunderlyingdiseaseSurviveAdaptedfromWenzelClinInfectDis1995;20:1531-4.Speciesdistributionfrominvasivecandidiasis,ARTEMIS1997-2007(n=197,619)%Totalnumberofcases*ARTEMISDISKGlobalAntifungalSurveillance41国家142中心.JClinMicrobial2021,48(4)1366-7716.20306株酵母菌的分布〔％〕

(ARTEMIS中国2001～2021)百分比〔％〕239207株酵母菌的分布（％）

(ARTEMISGlobal

2001～2008)百分比（％）与全球ARTEMIS酵母菌监测结果的比较(%)两者均以白念珠菌的比例占首位，其次是光滑念珠菌和热带念珠菌.历年来主要念珠菌的变迁

(%)

(ARTEMISGlobal和中国2001-2007年)地理区域地区1997-20002001-20042005-2007*株数%株数%株数%白念珠菌Global39,15270.971,02762.957,59865.0中国24061.2304959.6897459.1光滑念珠菌Global5,63410.212,96311.510,34211.7中国256.480015.6237715.6热带念珠菌Global2,9965.48,4967.57,0508.0中国8120.769313.5224514.8近平滑念珠菌Global2,6334.87,7836.95,0055.6中国215.4771.52321.5克柔念珠菌Global1,2072.22,8402.52,2392.5中国51.3901.82601.71.白念珠菌在酵母菌中的比例略有下降，全球从70.9%→65.0%；中国从61.2%→59.1%2.全球资料显示非白念珠菌在酵母样真菌中的比例均有升高；中国资料显示光滑念珠菌有增加*中国：2005-2021.念珠菌属在各个科室的分布(%)

(ARTEMIS中国2001～2021)念珠菌内科(7587)血液/肿瘤(580)外科(2636)ICU(2289)菌株数%菌株数%菌株数%菌株数%白念珠菌465061.337063.8146255.5111648.8光滑念珠菌115915.56010.343516.543218.9热带念珠菌96312.77813.451519.542618.6近平滑念珠菌1211.661.0291.1411.8克柔念珠菌1401.8234.0230.9271.2白念珠菌是内科、血液/肿瘤、外科和重症监护病房主要的临床别离念珠菌其次是光滑念珠菌和热带念珠菌.白念珠菌仍是国内真菌感染的主要病原

1986,1996,2006年度各种念珠菌分析

吴绍熙等.中国感染与化疗杂志2021;9(6):462-8.菌属氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素类白念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS-Ra光滑念珠菌S-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RSS-IS克柔念珠菌RS-DD-RSSI-RS-IS葡萄牙念珠菌SSSSSS-RS*CLSI，M27-A3.2021常见念珠菌体外敏感性评估.念珠菌氟康唑伏立康唑菌株数S%Ｒ％菌株数S%Ｒ％白念珠菌12,23697.61.310,80298.51.0光滑念珠菌3,20268.714.92,88781.810.5热带念珠菌3,01991.34.22,65492.43.6近平滑念珠菌33092.44.827296.32.2克柔念珠菌35515.574.929782.27.1念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率(%)〔ARTEMIS中国2001年-2021年〕白念珠菌对氟康唑和伏立康唑均高度敏感,，耐药率低(1.3%和1.0%〕克柔念珠菌对氟康唑的耐药率最高(74.9%),但对伏立康唑敏感，耐药率为7.1%光滑念珠菌的对氟康唑和伏立康唑的的耐药率亦可分别到达14.9%和10.5%*氟康唑2001-2021；伏立康唑2001-2021.CHIF-NET2021白念珠菌敏感性分析总数药物S%S-DD%R%288氟康唑98.30.71.0伏立康唑99.00.01.0.CHIF-NET2021近平滑念珠菌敏感性分析总数药物S%S-DD%R%163氟康唑97.60.61.8伏立康唑98.21.20.6.CHIF-NET2021热带念珠菌敏感性分析总数药物S%S-DD%R%119氟康唑92.41.75.9伏立康唑93.30.85.9.CHIF-NET2021光滑念珠菌敏感性分析总数药物S%S-DD%R%114氟康唑62.321.915.8伏立康唑78.98.812.3.CHIF-NET2021其他真菌敏感性分析

总计药物SS-DDR新型隐球菌70氟康唑6491.4%22.9%45.7%伏立康唑70100.0%0.0%0.0%罗伦隐球菌4氟康唑4100.0%0.0%0.0%伏立康唑4100.0%0.0%0.0%毛孢子菌属8氟康唑787.5%112.5%0.0%伏立康唑8100.0%0.0%0.0%奥默毕赤酵母3氟康唑266.7%0.0%133.3%伏立康唑266.7%0.0%133.3%红酵母属2氟康唑0.0%0.0%2100.0%伏立康唑0.0%0.0%2100.0%魏氏原壁菌1氟康唑1100.0%0.0%0.0%伏立康唑1100.0%0.0%0.0%注：本表仍采用CLSIM44-S2念珠菌折点进行分析.菌株数MIC50MIC90S%SDD%Ｒ％白念珠菌1234.00＞8.017.117.165.9光滑念珠菌4192.86＞8.015.517.766.8热带念珠菌1112.64＞8.019.819.860.4近平滑念珠菌141.45＞8.035.721.442.9克柔念珠菌2260.511.7578.813.38.0对氟康唑耐药的念珠菌对伏立康唑的敏感性(ARTEMIS中国2001～2021)氟康唑耐药的克柔念珠菌对伏立康唑仍显示敏感。.历年来主要念珠菌对氟康唑耐药率的变迁

(%)

(ARTEMISGlobal和中国2001-2007年)念珠菌地区1997-20002001-20042005-2007*株数%株数%株数%白念珠菌Global39,1520.971,0271.457,5981.4中国2403.330491.489741.2光滑念珠菌Global5,63419.212,96315.910,34215.4中国25880011.5237716.1热带念珠菌Global2,9963.68,4964.57,0503.6中国811.26934.022454.4近平滑念珠菌Global2,6332.57,7833.55,0053.6中国210779.12323.9克柔念珠菌Global1,20765.82,84077.52,23979.2中国50906026081.51.白念珠菌的耐药率平稳，几无变化，2.克柔念珠菌对氟康唑耐药率高，近年仍有上升趋势3.中国资料显示光滑念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌的耐药率近年有上升趋势*中国：2005-2021.医院氟康唑伏立康唑菌株数S%Ｒ％菌株数S%Ｒ％广州1,06187.89.31,06190.17.9杭州98193.45.398095.93.2上海华山8,94688.05.68,94993.22.9北京3,08190.57.13,06895.13.8上海中山4,29792.54.54,26096.12.8合计18,36689.75.818,31894.23.3不同医院酵母菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率(%)〔ARTEMIS中国2001年-2021年〕*以广州医学院第一附属医院的临床别离的酵母样真菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率较其他医院的临床别离的酵母样真菌的耐药率高.病区氟康唑伏立康唑菌株数S%Ｒ％菌株数S%Ｒ％皮肤科10196.03.08497.60血液／肿瘤58092.94.850296.41.6内科758790.05.9678794.43.4内科ＩＣＵ90586.77.281192.74.8妇产科27087.010.18693.04.3其他547289.76.1473394.43.0门诊131489.04.9114793.52.8外科263689.24.5243494.02.9外科ＩＣＵ138489.16.5121894.04.2泌尿外科44388.58.441691.66.7合计2069289.65.91831894.23.3不同病区酵母菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率(%)〔ARTEMIS中国2001年-2021年〕以妇产科别离的菌株对氟康唑和伏立康唑的耐药率较其他病区高*氟康唑2001-2021；伏立康唑2001-2021.念珠菌内科（7587）血液/肿瘤科（580）外科（2636）ICU（2289）株数R%株数R%株数R%株数R%白念珠菌46501.03700.814621.111161.2热带念珠菌11593.9602.64353.34323.5近平滑念珠菌1215.860293.4412.4光滑念珠菌96315.1786.751512.042618.8克柔念珠菌14077.12378.32369.62763.0不同病区念珠菌对氟康唑的耐药率(%)

〔ARTEMIS中国2001-2021〕ARTEMIS中国9年的数据显示各科别离的白念珠菌均高度敏感，耐药率≤1.2%，热带念珠菌耐药率<4%近平滑念珠菌的耐药率内科(5.8%)略高于其他各科(0%～3.4%)光滑念珠菌的耐药率ICU(18.8%)略高于其他各科(6.7%～15.1%)克柔念珠菌的耐药率均高；相比较，内科(77.1%)和血液/肿瘤科(78.3%)高于外科(69.6%)和ICU(63.0%).标本氟康唑伏立康唑菌株数S%Ｒ％菌株数S%Ｒ％胆汁13692.62.912095.02.5血液73689.86.464394.94.2脑脊液16984.67.714698.60.7生殖道72489.65.464293.13.6下消化道184887.46.3165993.43.3下呼吸道1074991.25.0950495.32.6其他标本88888.56.378696.22.2其他体液46192.25.639195.73.1皮肤软组织25892.24.718996.32.6上消化道98294.52.588296.71.7尿道374984.89.0335689.76.1合计2069889.65.91831894.23.3不同标本别离的酵母样真菌对氟康唑和伏立康唑耐药率比较〔ARTEMIS中国2001年-2021年〕以尿道标本别离的菌株对氟康唑和伏立康唑的耐药率较其他标本别离株高*氟康唑2001-2021；伏立康唑2001-2021.OropharyngealCandidiasisC.albicansCatheter-relatedCandidiasisC.parapsilopsisC.albicansC.kruseiC.glabrataC.tropicalisHepatosplenicCandidiasisViatheportalcirculationSystemicCandidiasisDisseminationfromGItractC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataC.albicans34.隐球菌病存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者致病肺部：病变轻,少数呈肉芽肿样,X线浸润性病变或粟粒脑膜炎：颅底病变者，1/3患者颅N累及〔视、动眼、外展〕，脑刺激征，颅N受损皮肤粘膜损害：10-15%丘疹、结节、脓肿病原检查：墨汁涂片阳性率早期≥85%〔透明厚壁〕，直接涂片易漏诊.HighawarenessEarlyrecognition.DIAGNOSTICTESTSFORINVASIVECANDIDIASIS

culturehistologyantigenantibodyenolasemannanPCR1-3-ß-D-glucanC-ReactiveProtein(CRP),procalcitonin(PCT),interleukin-6(IL-6)

specificityfrequencyofoccurrenceCOLONIZATIONINFECTION37.曲霉半乳甘露聚糖〔GM试验〕曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原标本：血清、脑脊、胸水、BALFFDA批准:用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断敏感性80.7％，特异性89.2％假阳性见于：新生儿或儿科患者、异体骨髓移植者、菌血症者、自身抗体阳性者、使用PIP/TAZ、AM/CL者38.PerformanceofGMdetectioninpublishedstudiesspecificitysensitivity39.酵母菌、丝状真菌细胞壁成分可检测除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌标本：血液、BAL、CSF适用于血液系统恶性肿瘤患者深部真菌病和真菌血症的诊断敏感性67%～100%，特异性90％假阳性见于：输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触某些纱布等G试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价1,3-D-葡聚糖〔G试验〕40.两种试验敏感性、特异性相当都可以在早期诊断侵袭性曲霉病，但是－D－葡聚糖可能出现更早两者结合，可以互补弥补GM假阴性可能同样在粒细胞缺乏患者用的多，其他患者有待研究半乳甘露聚糖(GM)与－D－葡聚糖的比较41.隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验特异性接近100%，敏感性约为95%与菌体计数具有平行性，对于预后判断有帮助.隐球菌菌体计数与乳胶凝集实验滴度的比较腰穿时间coincidence.CTScansHalosignAircrescentsignKuhlman1987Chest92:95-99;Caillot2001JClinOncol19:253-944.影像学检查本卷须知接合菌、镰孢菌、赛多孢菌等血管侵袭性真菌感染和铜绿假单胞菌、诺卡菌也可表现为晕轮征和其他与侵袭性曲霉相似的影像学特征45.侵袭性真菌病修订定义

EORTC/MSG46..确诊ProveninvasivefungalinfectionsTissueBloodculturehistologycultureMycology48.拟诊ProbableinvasivefungalinfetionsHostfactorClinicalfeaturesMycology++InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroup49.疑似Possibleinvasive

fungaldiseaseHostfactorClinicalfeatures+InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroup50.修订定义的缺乏之处修订IFD定义是为了促进临床试验和流行病学研究修订后的定义适用于免疫功能缺陷患者，并不适用于重症监护室中将有可能开展成为疑似和拟诊IFD的危重患者不能满足IFD的诊断标准并不意味着不存在IFD，只是无足够的证据支持诊断这正是不能将本定义用于日常临床实践的最主要原因51.定义II-宿主因素宿主因素粒细胞缺乏发热>4日，经广谱抗菌药治疗无效GVHD激素>3周粒细胞缺乏激素>3周T细胞免疫抑制治疗遗传性严重免疫功能不全造血干细胞移植受者<36°C或>38°C先前真菌病AIDS免疫抑制药物粒细胞缺乏>10日52.定义II–临床特征Clinicalfeature下呼吸道感染鼻窦感染CNS感染慢性播散性念珠菌病不分主要次要标准播散性真菌感染53.定义II–临床特征气管支气管炎支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点、或结痂下呼吸道感染CT显示以下特异性改变光晕征空气新月征空洞54.定义II–临床特征鼻窦感染影响学显示鼻窦炎＋以下至少一项:急性局部疼痛

(包括疼痛放射至眼)鼻部溃疡,黑痂自鼻窦延伸穿越骨屏障，包括进入眼眶55.定义II–临床特征CNS感染至少以下一项:-影像学局灶损害MRI或CT显示脑膜增厚56.定义II–临床特征慢性播散性念珠菌病肝和/或脾周边、微小、靶样脓肿

(牛眼征)57.定义II–真菌学真菌学血,BAL.CSF抗原阳性组织、吸取物、BAL或痰液培养霉阳性鼻窦吸取物霉阳性无菌组织或体液真菌阳性BAL.CSF或血G试验阳性PCRtodetectnucleicacidNotuntilaPCRsystemisdevelopedthathasbeenexternallyvalidatedforblood,tissue,orBALfluid58.抗真菌药物多烯类两性霉素B及含脂制剂制霉菌素脂质体〔Liposomalnystatin〕吡咯类〔azole〕(三唑类,triazole〕氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素类〔Echinocandins〕卡泊芬净米卡芬净(Micafungin,)阿尼芬净(Anidulafungin)5-FC59.ThreePatternsofAntifungalActivityDrugclassTimeCourseofActivityPharmacodynamicParameterKillingPAETypeMagnitudePolyeneCidalLongPeak/MIC4EchinocandinCidalLongPeak/MIC3TriazoleStaticLongAUC/MIC25FlucytosineStaticShortT>MIC25AndesD.AAC2003;47:1179-118660.氟康唑PK/PD与临床疗效CurrOpinInfectDis17:533–540.高剂量氟康唑治疗白念珠菌感染患者的疗效

一项使用氟康唑对60例患者采取不同剂量的对照研究结果10百分比(%)(n=30)(n=30)10.WolfgangGetal.JInfect1993;26:133-14620％.氟康唑不同剂量治疗粘膜/侵袭性念珠菌感染临床治愈率的比照88.PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-447预期成功率(%)当MIC升高至16-32μg/ml时,可通过增加氟康唑用药剂量获得满意临床疗效增加氟康唑剂量治疗S-DD念珠菌感染可提高临床有效率MIC=8μg/mLMIC=16μg/mLMIC=32μg/mL200mg组400mg组800mg组13根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测.不同给药剂量与MIC的比值治疗粘膜/侵袭性念珠菌病总体临床治愈率研究结果显示8有效率(%)8.PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-44736/6552/7753/62135/142123/125给药剂量与MIC比值越大，临床有效率越高剂量/MIC14三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果.治疗策略治疗免疫抑制0363738394041体温培养+T组织+-7071421283542495663-140.1110粒缺时间粒细胞经验治疗疑似预防治疗无目标治疗确诊先发治疗拟诊65.治疗策略-1预防性治疗对尚无真菌感染的高危病人给予抗真菌药，可减少侵袭性真菌感染并减少抗真菌药的全身应用，降低与真菌感染相关的病死率和某些粒缺和器官移植患者的总病死率药物：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B及含脂制剂、米卡芬净、泊沙康唑66.What’stheindicationforprophylaxis?实体器官移植受者HSCT受者粒缺患者侵袭性念珠菌病高发的ICU中的高危患者侵袭性真菌病高发的婴儿室，且新生儿出生体重<1000gClinicalInfectiousDiseases2021;48:503–3567.2021IDSA指南念珠菌病的推荐治疗

预防性抗真菌治疗

预防治疗推荐实体器官移植易发生念珠菌病的肝脏移植(A-I)、胰腺移植(B-II)和小肠移植(B-III)高危患者，术后预防治疗推荐(1)氟康唑200-400mg(3-6mg/kg)Qd至少7-14天(2)两性霉素B脂质体1–2mg/kgQd至少7-14天入住ICU的患者

在侵袭性念珠菌病发生率较高的成人ICU中，高危患者推荐使用

氟康唑400mg(6mg/kg)Qd进行预防（B-I）化疗引起的中性粒细胞减少(1)首选:

氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-I)

或泊沙康唑200mgTid(A-I)

或卡泊芬净50mgQd(B-II)(2)备选:口服伊曲康唑200mgBid(A-I)

但和首选药物相比，疗效并无优势，而耐受性较差干细胞移植患者中性粒细胞减少阶段

氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-I)

或泊沙康唑200mgTid(A-I)

或米卡芬净50mgQd(A-I).Prophylaxiswithfluconazoleincriticallyillpatientsreducesinvasivefungalinfectionsbyone-half.治疗策略-2经验治疗临床研究已证实，对粒缺发热患者经广谱抗菌药治疗无效者采用AmB可减少真菌感染的发生率和病死率在经验性治疗中药物的选择不仅要考虑药物确实切疗效，更应考虑药物的平安性经验治疗可选用两性霉素B、两性霉素B脂质体〔AmBisome〕、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净70.非粒细胞缺乏患者疑为侵袭性念珠菌病的经验治疗对于存在侵袭性真菌病高危因素的危重患者，需要考虑经验抗真菌治疗。该类患者必须是除外其他原因的发热，并且临床、血清学标志物和〔或〕无菌部位培养结果提示侵袭性念珠菌病〔B-III〕。71.Candidainfectionriskscore:the“sevillescore〞Candidaspeciescolonization≥3differentanatomicalsite+3<3differentanatomicalsite+2Oneheavysite(urine)+1Nocolonisation0Host-dependentfactorDurationofICUstay≥15days+17-15days0<7days-1APACHEII>15+1Parenteralnutrition+1Broad-spectrumantibioticsfor>7days+1Majorabdominalsurgeryorpancreatitis+1Haemodialysis/continutioushaemodiafiltration+1Multipleinstrumentation+1Steroids>500mgduringprevious15days+1Clinical

statusAsymptomatic-1Sepsis+1Severesepsis+4Septicshock+6Clinicalimprovementfollowingcatheterremove-1Highrisk:>12points:treatindividualisedIntermediaterisk:8-12points:individualdecisionLowrisk:8points:notreatment

Ascoreof>2.5willhelpintensivistsselectpatientswhowillbenefitfromearlyantifungaladministrationCritCareMed2006;34:730–73772.非粒细胞缺乏患者疑为侵袭性念珠菌病的经验治疗非粒细胞缺乏患者疑为念珠菌病的经验治疗初始治疗建议氟康唑首日〔800mg[12mg/kg]，继以400mg[6mg/kg]〕、卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净〔B-III〕。对于病情比较严重，已使用吡咯类，或可能为光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者，推荐使用棘白菌素类〔B-III〕。如果对上述抗真菌药不能耐受或无法获得上述抗真菌药，可以选用AmB或LFAB(B-III)。73.粒细胞缺乏患者疑为侵袭性念珠菌病的经验治疗建议使用LFAB、卡泊芬净〔A-I〕或伏立康唑〔B-I〕。氟康唑〔首日800mg[12mg/kg]，以后每日400mg[6mg/kg]〕或伊曲康唑也可选用〔B-I〕。AmB有效，但是比LFAB毒性更大〔A-I〕。如果患者先前接受过吡咯类治疗，建议经验治疗不再选用吡咯类〔B-II〕。74.预防和经验治疗侵袭性念珠菌病的疗效氟康唑经验性治疗中性粒细胞减少伴发热患者疗效与两性霉素B相当6中性粒细胞减少伴发热患者随机接受氟康唑或两性霉素B治疗研究(n=317)6.WinstonDJetal.AmJMed.2000;108(4);282-289.患者比例(%)P＝NS.目的：比较氟康唑(n=51例)和两性霉素B/5FC(n=47例)治疗恶性血液病粒缺发热的有效性及耐受性疗效:氟康唑组44/51(86.2%)，两性霉素B＋5FC组37/47(78.8%)平安性：氟康唑组19.6%，两性霉素B＋5FC组97.9%经验治疗

氟康唑vs两性霉素B＋氟胞嘧啶SillingG,FegelerW,RoosN,EssinkM,BuchnerT.EarlyempiricantifungaltherapyofinfectionsinneutropenicpatientscomparingfluconazolewithamphotericinB/flucytosine.

Mycoses.1999;42Suppl2:101-4..早期治疗侵袭性念珠菌感染可降低死亡率11.1％<12小时12-24小时24-48小时>48小时一项对念珠菌血流感染患者进行的回忆性研究结果院内死亡率(％)*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时一项自2001年至2004年对157例念珠菌血流感染患者进行的回忆性、队列研究，比较分析开始抗真菌治疗时间与患者死亡率的关系。4.MorrellMetal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:3640-3645.12*小时后平均死亡率为33.1%P=0.16977.早期使用氟康唑®可显著降低患者死亡率12.GareyKW.etal.ClinInfectDis.2006;43:25–31.死亡率(%)P=0.0009采集血培养当天*采集血培养后1天*采集血培养后2天*采集血培养后≥3天*一项4所医学中心对230例念珠菌血症患者进行的回忆性队列研究结果采集血培养后≥3天开始使用氟康唑抗真菌治疗，患者死亡率高达41.4%41.4%*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时自2002年1月至2005年1月，由美国4所医学中心参加的回忆性队列研究，分析230例念珠菌血症患者开始氟康唑治疗的时间与死亡率的关系。.EMPIRICALANTI-FUNGALTHERAPYTime-to-TreatmentandSurvivalinCandidaemia-relatedSepticShockKumarA.etal.UniversityofManitoba2006

.治疗策略先发治疗〔pre-emptivetherapy〕Preemptiveantifungaltherapyisalogicalextensionofempiricalantifungaltherapy,inthatitdefinesahigh-riskpatientpopulationonthebasisofmorethanpersistentfeverandneutropenia(i.e.,withasurrogatemarkerofinfection,suchasabnormalCTfindingsorapositiveresultofassayforAspergillusantigen).ClinInfectDis2021;46:327–6080.ClinicalInfectiousDiseases2021;46:886–981.先发治疗重要意义在于尽可能降低经验性治疗所导致的抗真菌药物的过度使用及其所致不良反响降低真菌耐药的可能性降低医疗费用可有效治疗经替代指标诊断的深部真菌病患者82.PreemptiveFluconazoletoPreventSevereCandidiasisinSICUPatientsFluconazole800mgLD&400mg/dgivetohighriskcolonizedpatientsEvidenceofsubstantialcolonization&riskfactors478prospectiveand455inretrospectivecontrolSystemicmycologicalassessmentatadmissionandweeklyuntildischargeusingacolonizationindex*96patientswithaCCI>4receivedfluconazolePiarrouxetalCCM2004;32:2443-49P=0.03P<0.00183.治疗策略-4目标治疗对已获病原真菌的侵袭性真菌病患者，采用针对性抗真菌治疗84.PappasPG,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis:2021UpdatebytheIDSA.CinicalInfectiousDiseases2021;48:503-35..非中性粒细胞减少患者

念珠菌血症的治疗首选备选备注氟康唑首日800mg(12mg/kg)，此后每日400mg(6mg/kg)或棘白菌素类药物(A-I)LFAmB每日3-5mg/kg或AmB每日0.5-1mg/kg或伏立康唑首日400mg(6mg/kg)bid，此后200mg(3mg/kg)bid(A-I)中重度感染以及近期使用过唑类药物的患者，予以棘白菌素类药物(A-III)。在患者首次血培养转阴、念珠菌血症关头和体征消失后继续治疗14天别离株可能对氟康唑敏感(如白色念珠菌)且临床病情稳定的患者，建议将棘白菌素类药物换为氟康唑(A-II)光滑念珠菌首选棘白菌素类药物(B-II)氟康唑或伏立康唑初始治疗改善且血培养转阴的患者继续使用三唑类完成治疗(B-III)别离菌株可能对氟康唑敏感(如白色念珠菌)且临床病情稳定者建议将LFAmB或AmB-d换为氟康唑(A-I)采用氟康唑治疗近平滑念珠菌感染(B-III)无明显转移性并发症的念珠菌血症，在血培养转阴、相关病症缓解后继续治疗2周(A-III)强烈建议拨除非中性粒细胞减少念珠菌血症患者的静脉内导管(A-II).中性粒细胞减少患者

念珠菌血症的治疗首选备选备注棘白菌素类药物或LFAmB每日3-5mg/kg(A-II)氟康唑首日800mg(12mg/kg)，此后400mg(6mg/kg)；或伏立康唑首日400mg(6mg/kg)bid，此后200mg(3mg/kg)bid(B-II)近期未使用唑类药物且病情不太严重的患者，推荐使用氟康唑；若需覆盖霉菌，推荐使用伏立康唑。建议拨除血管内导管，但尚存在争议病情不太严重且近期未使用三唑类药物的患者氟康唑是一种合理的治疗选择(B-III)已接受氟康唑或伏立康唑初始治疗，临床病症改善且血培养随访转阴的患者继续使用三唑类完成治疗(B-III)氟康唑或LFAmB是近平滑念珠菌感染初始治疗的首选药物(B-III)无持续性真菌血症及转移性并发症的念珠菌血症，建议在患者血培养转阴、相关病症缓解及中性粒细胞恢复后继续治疗2周(A-III)应考虑拨除静脉内内导管(B-III).其它念珠菌病的治疗意见(1)慢性播散性念珠菌病：病情稳定者，予以氟康唑；对重症患者，予以LAmB或AmB-d(A-III)；当患者病情稳定后换用氟康唑(B-III)外阴阴道念珠菌病：单纯性阴道炎予以局部用药或氟康唑单剂(150mg)治疗(A-I)新生儿念珠菌病：首选AmB-d或氟康唑，治疗3周从呼吸道分泌物中别离出念珠菌：不建议治疗(A-III)中枢神经系统念珠菌病：首选LAmB，治疗数周，继以氟康唑(B-III)念珠菌性眼内炎：首选AmB-d治疗，或氟康唑(B-II)；对眼内炎或玻璃体炎重症患者采取手术治疗(B-II)念珠菌性骨关节感染骨髓炎：首选氟康唑或LAmB，治疗数周后继以氟康唑治疗6-12个月(B-III)化脓性关节炎：首选氟康唑或LAmB，治疗数周，此后使用氟康唑直到疗程结