症状护理常规

症状护理常规PAGEPAGE1第二章症状护理常规一、恶心、呕吐护理常规【护理评估】1、病史：恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系；呕吐的特点及呕吐物的性质、量，呕吐的伴随症状，如是否有腹痛、腹泻等，病人的精神状态2、身体评估：全身情况，如生命体征、神志、营养状况等3、实验室检查及其他检查：呕吐物分析、电解质、酸碱失衡情况【护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关2、活动无耐力与频繁呕吐导致水、电解质丢失有关3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关【护理措施】1、失水征象监测：监测生命体征；准确测量和记录出入量；观察病人有无失水的征象；动态观察实验室检查结果2、呕吐的观察与处理：观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色和气味3、及时补充水分和电解质：非禁食者口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐。如口服补液未能达到所需补液量时，需静脉输液以恢复体液平衡状态4、生活护理：协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时帮助其坐起或侧卧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风以去除异味5、安全护理：告知病人突然起身可能引起头晕、心悸等不适。指导病人坐起时动作缓慢，以免发生直立性低血压6、心理疏导：耐心解答病人及家属提出的问题，消除其紧张情绪，特别是呕吐与精神因素有关的病人。必要时使用镇静剂7、应用放松技术：常用深呼吸法，以及交谈、听音乐、阅读等方法转移病人的注意力，减少呕吐的发生二、腹泻护理常规【护理评估】1、病史：腹泻发生的时间、起病的原因或诱因、病程的长短；粪便的性状、量和次数、气味和颜色；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、发热等伴随症状；有无口渴等失水表现2、身体评估：观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等3、实验室检查结果：电解质、酸碱平衡状况、细菌学结果等【护理诊断/问题】1、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关2、有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关3、有电解质紊乱的危险与体液丢失有关【护理措施】病情观察：包括排便情况、伴随症状等饮食护理：饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。急性腹泻应根据病情和医嘱，给予禁食、流质、半流质或软食活动与休息：急性起病、全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖用药护理：腹泻的治疗应以病因治疗为主。应用止泻药时注意观察病人排便情况，腹泻得到控制应及时停药。应用解痉止痛剂如阿托品时，注意药物不良反应如口干、视力模糊、心动过速等肛周皮肤护理：排便频繁时，因粪便的刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂和感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，注意保护肛周皮肤心理护理：注意病人心理状况的评估和护理，鼓励病人配合检查和治疗，稳定病人的情绪动态观察液体平衡状态：严密监测病人的生命体征、神志、尿量的变化；有无口渴、皮肤弹性下降、尿量减少等脱水的表现；有无腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾表现补充水分和电解质：及时遵医嘱补充水分、电解质、营养物质，以满足病人的生理需要量，补充额外丢失量，恢复和维持血容量三、咳嗽和咳痰护理常规【护理评估】1、病史：（1）诱因：有无受凉、气候变化、精神因素等（2）咳嗽：评估咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽（3）咳痰：评估痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等（4）伴随症状：有无发热、胸痛及呼吸困难等表现（5）心理-社会反应：有无焦虑、抑郁等不良情绪反应2、身体评估：（1）一般状态：有无体温升高、血压升高、脉率增快（2）体位：是否有强迫体位，咳嗽时痛苦表情（3）胸部：有无呼吸速率、节律和深度异常3、实验室及其它检查：细菌学检查、血气分析、肺功能等【护理诊断/问题】1、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效有关【护理措施】病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰液标本，及时送检促进有效排痰：可通过深呼吸和有效咳嗽、吸入疗法、胸部扣击、体位引流等方法排痰，必要时机械吸痰排出痰液用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反应环境：为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风维持合适的温度（18-20℃）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能饮食护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，注意病人的饮食习惯，避免油腻、辛辣刺激性的食物，影响呼吸道防御能力。每天饮水1500ml以上，利于痰液稀释和排出四、咯血护理常规【护理评估】病史：评估病人咯血的量、颜色、持续时间及频率；病人有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因；有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、贫血等身体评估：评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况等实验室及其它检查：有无贫血及电解质紊乱，痰液找脱落细胞、胸部CT、X线检查等【护理诊断/问题】有窒息的危险与大咯血所致呼吸道血液滞留有关恐惧与突然大咯血或咯血反复不止有关【护理措施】病情观察：记录咯血量。定期监测体温、心率、呼吸、血压、及尿量的改变。密切观察病人的表情、神志，有无胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息先兆表现用药护理：遵医嘱使用止血药物，注意观察药物不良反应。遵医嘱输血、补充血容量，速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血一般护理：保持病室安静，病人应静卧休息，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。大咯血时应绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位，以利于健侧通气医护人员陪伴床边安慰病人，使之有安全感和消除恐惧，心情放松有利于止血。必要时遵医嘱使用镇静剂，减除紧张情绪饮食护理：大量咯血者暂时禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料；多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。窒息的抢救：准备好吸引器、氧气、鼻导管、气管切开包、呼吸兴奋剂、升压药等抢救设备和药物。发现咯血病人窒息时，立即置病人头低脚高俯卧位，脸侧向一边，轻拍背部以利于血块排出，并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。无效时，配合医生行气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞五、呼吸困难护理常规【护理评估】1、病史：（1）起病缓急：突发考虑气道异物、张力性气胸等；起病较急者应考虑肺水肿、肺不张等；起病缓慢者多为COPD、慢性肺源性心脏病等（2）有无诱因：支气管哮喘发作常有过敏物质接触史；与活动有关者常见于心脏病、慢性肺源性心脏病等（3）年龄、性别：青年人多为肺结核、胸膜疾病；女性突发呼吸困难考虑癔症；老年人多为肺癌、COPD、冠心病等（4）伴随症状：有无咳嗽咳痰、胸痛、发热、神志改变等（5）活动情况：中度以上体力活动引起呼吸困难为轻度，轻度体力活动引起呼吸困难为中度，休息时也有呼吸困难为重度（6）心理反应：有无紧张、焦虑、疲乏、失眠等2、身体评估：（1）神志：是否烦躁不安、神志恍惚、昏迷等（2）面容与表情：病人是否有表情痛苦、鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸等（3）呼吸的频率、深度、节律3、实验室和其它检查:血气分析、肺功能等【护理诊断/问题】1、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关2、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关【护理措施】病情观察：动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型。有条件监测血氧饱和度、动脉血气变化，及时发现和解决病人异常情况保持呼吸道通畅：可通过有效咳嗽、气道湿化、吸痰等方法保持气道通畅氧疗和器械通气的护理：根据呼吸困难的类型，合理进行氧疗和器械通气，以缓解症状，并做好相应的护理休息和活动：合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，如病情许可，有计划地增加运动量和改变运动方式，逐步提高肺活量和活动耐力心理护理：呼吸困难可引起病人烦躁不安、恐惧，而不良情绪反应可加重呼吸困难。因此，安慰病人，保持病人情绪稳定，增加病人的安全感环境：提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度要适宜舒适体位：病人采取身体前倾坐位或半卧位，可使用枕头、床边桌等支撑，以病人自觉舒适为原则。避免紧身衣服或过厚盖被加重胸部压迫感呼吸训练：如指导COPD病人做缓慢深呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌六、水肿护理常规【护理评估】病史：水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位、活动的关系；评估导致水肿的原因，饮水量、摄盐量、尿量等身体评估：检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，注意有无胸水、腹水实验室及其他检查：有无低蛋白血症及电解质紊乱【护理诊断/问题】体液过多与水纳潴留、低蛋白血症有关有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关【护理措施】1、病情监测：每天在同一时间、着同一服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量。有腹水者测量腹围2、用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察利尿剂的作用和副作用3、保护皮肤：保持床褥的清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。定期协助或指导病人变换体位。骨隆突处垫以软枕减轻局部压力。嘱病人穿柔软、宽松的衣服4、观察皮肤情况：严密观察水肿部位、肛周及受压处有无发红、起水泡或破溃现象5、饮食护理：给予低盐易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白，限制钠盐摄入，每天食盐摄入量在5g以下为宜。控制液体的摄入量，每天入水量限制在1500ml以内6、休息与体位：休息有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿。因此，轻度水肿应限制活动，重度水肿应卧床休息，伴胸水或腹水者宜采取半卧位七、昏迷护理常规【护理评估】1、病史：详细了解病人的发病方式和过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无感染、外伤史、，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景、家属的心理承受能力，对病人的关心程度及预后的期望2、身体评估：观察病人的自发活动和身体姿势，是否有自发咀嚼、打哈欠，是否有自发改变姿势（1）判断意识障碍的程度：通过语言、针刺及压迫眶上神经等刺激，检查病人有无睁眼动作和肢体反应情况（2）全身情况评估：检查瞳孔大小、光反射是否灵敏；观察生命体征变化；评估有无肢体瘫痪；皮肤有无破损；脑膜刺激征是否阳性3、实验室和其它检查：血液生化、常规检查结果，头部CT、磁共振检查有无异常发现【护理诊断/问题】1、急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关【护理措施】1、保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸和肺部感染2、病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝发生3、饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者定时喂食，保证足够的营养供给；抬高床头防止食物反流4、日常生活护理：保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染，注意口腔卫生，口腔护理每日2-3次；躁动者床栏保护，必要时适当的约束。八、高热护理常规【护理评估】病史：注意病人发病的地区、季节、接触史等流行病学特点。重点评估发热的时间、起病急缓、热型的特点、持续时间、伴随症状及热退的情况身体评估：进行全面的体格检查，评估病人的生命体征实验室及其它检查：对感染性发热的病人进行血常规检查、粪便常规检查及病原学检查【护理诊断/问题】1、体温过高与病原体感染后释放内、外源性致热源作用于体温中枢，导致体温中枢功能紊乱有关【护理措施】1、严密监测病情变化：严密监测病人的生命体征，重点观察体温的变化。注意发热的过程、热型、持续时间、伴随症状。根据病情确定体温测量的间隔时间。实施物理或化学降温后，评价降温的效果，观察降温过程中病人有无虚脱等不适表现2、采取有效的降温措施：通常应用物理降温方法，如用冰帽、冰袋冷敷头部(避开枕部）或大动脉走行处，也可进行温水擦浴3、加强基础护理：发热病人应注意休息，高热病人应绝对卧床休息，以减少耗氧量。保持病室适宜的温湿度，定期通风换气，保持空气清新和流通4、补充营养和水分：每天应保证足够的热量和液体的摄入。可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，保证每天2000ml液体的摄入，以维持水、电解质的平衡，防止脱水。必要时遵医嘱静脉输液，以补充水分5、口腔、皮肤护理：发热病人易并发口腔感染，应指导并协助病人在餐前、餐后、睡前漱口。病情严重或昏迷病人，给予口腔护理。高热病人大量出汗后，应及时用温水擦拭，更换浸湿的床单、被褥和衣裤，保持皮肤的清洁干燥，使病人舒适，防止皮肤继发感染，防止压疮的发生九、惊厥护理常规【护理评估】1、病史：评估病人惊厥类型、持续时间、发作频率。询问病人有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等2、身体评估：进行全面的体格检查，评估病人的生命体征3、实验室及其它检查：生化检查、脑电图、CT、核磁共振等检查【护理诊断/问题】1、有窒息的危险与惊厥发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关2、有受伤的危险与惊厥发作时突然意识丧失、判断障碍有关【护理措施】病情监测：严密监测生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程中有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。观察发作的类型、记录发作的持续时间、频率等密切观察惊厥发生的前驱症状，惊厥发作时解开病人衣领，取头低侧卧或平卧头侧位，保持呼吸道通畅对有惊厥发作史的病人应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力按压抽搐身体，以免发生骨折、脱臼；将压舌板、筷子、纱布、手绢、小布卷等置于病人口腔一侧上下臼齿之间，防止舌、口唇、颊部咬伤抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。做好气管插管的准备病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排病人的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥十、疼痛【护理评估】评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。评估生命体征的变化。了解相关的检查化验结果。【护理诊断/问题】1、舒适的改变与疼痛有关【护理措施】1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。2.给予患者安静、舒适环境。3.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。4.合理饮食，避免便秘。十一、腹胀【护理评估】评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。了解患者相关检查结果。【护理诊断/问题】1、腹痛与腹胀有关2、潜在并发症休克、肠坏死等【护理措施】根据病情协助患者采取舒适体位或进行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。合理饮食，适当活动。做好相关检查的准备工作。十二、压疮一、压疮预防【护理评估】评估发生压疮的危险因素（附录1），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。评估患者压疮易患部位。护理诊断/问题】1、皮肤完整性受损与局部长期受压有关。【护理措施】根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。病人需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。二、压疮护理【护理评估】评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。评估患者营养及皮肤情况，有无大小便失禁。辨别压疮分期（附录2），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。了解患者接受的治疗和护理措施及效果。【护理措施】避免压疮局部受压。长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护。压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。根据患者情况加强营养。附录1Branden压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题15~18=低危13~14=中危≤12=高危；分数越低表示风险越大附录2美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红）,但皮肤完整。Ⅰ