胸外科先天性食管闭锁及食管气管瘘手术技术操作规范

胸外科先天性食管闭锁及食管气管瘘手术技术操作规范（一）经胸部径路食管气管瘘修补及食管一期吻合术【适应证】1.食管闭锁及食管气管瘘位于胸段水平，（闭锁或瘘口的）食管两端间距较短，估计可行一期吻合者。2.全身情况尚好，可耐受胸部手术者。【禁忌证】1.严重吸入性肺炎患者需要在炎症被控制后手术。2.合并其他脏器畸形致全身情况差，不能耐受重大手术者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）呼吸道处理。对食管上端盲袋做有效的分泌物吸引，并侧卧拍背，必要时将婴儿放于高氧和高湿度暖箱中。应用抗生索治疗肺炎。（2）禁食及肠外营养维持。纠正脱水和电解质紊乱，静脉输入葡萄糖、电解质溶液，必要时输血和血浆。（3）常规注射维生素K和维生素C。2.麻醉与体位（1）将婴儿放置于保温毯内，气管内插管，全身麻醉。麻醉过程中应控制呼吸道内的压力，尤其对未行胃造口的婴儿更应注意。（2）左侧卧位，左腋下放一软垫，右上肢向上向前伸。3.手术步骤（1）沿右侧肩胛下角做横切口：①胸腔内径路。切开肌层后在第4肋间进入胸腔。游离并结扎、切断奇静脉，延长纵隔胸膜切口进入后纵隔。②胸膜外径路。经第4肋间切开肋间肌，在胸内筋膜与壁胸膜之间做钝性分离，所须分离的范围向上至胸腔顶部，向下至第6-7肋间或更低，向后至脊肋处。切断奇静脉，进入后纵隔后暴露食管和气管。目前多采用胸腔内途径。（2）游离远段食管气管瘘：在每次呼吸时能见到瘘管处鼓起，用一纱带做牵引，仔细游离瘘管，距气管1〜2mm处切断瘘管，气管断端用6-0无创伤合成缝线间断缝合瘘管。瘘管缝合处注入少量生理盐水，同时加压呼吸，检査有无漏气，必要时再加强缝合。拟做端侧吻合时，可不切断瘘管，近气管处以2-0号或0号丝线做双重缝扎或结扎。（3）游离食管上段盲端：如术前安放好胃管则容易寻找。找到盲袋后，在其顶端缝两针丝线做牵引，注意不用钳夹以免损伤组织，上段食管应尽可能向上分离，以减少吻合口的张力，并可确定有无另外的瘘管存在。（4）食管吻合：食管吻合的原则是避免吻合口张力过大，注意倮留食管下段的血运.吻合前将下段食管的顶端切除少许。顶端较尖较小，内腔很细时，可做斜行切口。吻合有①端端吻合法，又可分为单层缝合法与套叠缝合法。②端侧吻合法。不切断瘘管而仅做结扎，然后上、下段做端侧吻合。③肌层延长法。若食管两端距离较大，不能直接吻合或估计吻合后有张力，可在食管近端做肌层切开术，缩短食管端的间距。④延期缝合法。手术过程中若发现食管两端距离太远，则不能做一期吻合术。有两个选择，一是切断瘘管，在食管远端缝一金属标记物，尽量将食管两端对拢，另外施行胃造口以维持营养。1周后以探条或水银袋扩伸近端盲袋，待数月后食管两端接近时，再做食管吻合术。二是切断缝合食管气管瘘，上端食管经颈部切口外置做食管造口术，另在腹部行胃造口术做喂养，颈部造口处置一小袋储存分泌物。在此期间训练婴儿经口进食，虽然食物均进入口袋，但对以后进食起到心理训练的作用。待婴儿长至12个月左右，再选用空肠、结肠或胃大弯胃管为替代物做二期食管重建术。【注意事项】1.术中注意要点（1）术中要及时清除鼻咽部、食管盲端及气管内分泌物。（2）胸膜外径路手术分离时须小心，防止胸膜破裂。（3）气管侧的瘘管残端不宜保留过长，以免形成憩室，但也不宜紧贴气管处切断，以免气管狭窄。下段食管血运较差，游离不宜过多。（4）经胸膜腔手术者，应将纵隔胸膜切口缝合并覆盖吻合口。2.术后处理（1）放入保温箱内以面罩吸入高浓度氧气，合并肺炎患儿可用雾化或蒸汽吸入抗生素等治疗。（2）呼吸道分泌物多者要经常变更体位以利体位引流，每隔15〜30min经鼻孔插入导管吸引1次，导管插入深度以7~8cm为度，过深可能损伤吻合口。若患儿有发钳和呼吸短促，应及时做血气分析。若有呼吸性酸中毒，应行气管插管，机械辅助呼吸，吸入40%〜60%氧，使动脉血氧分压（PaU）达到10.7〜13.3kPa（80〜100mmHg），二氧化碳分压60mmHg。（3）术后48h经鼻胃管注入5%葡萄糖液3〜5ml，能耐受后逐渐加大剂量，第5〜7天后如无胃肠胀气可拔除胃管，用滴管给予葡萄糖液口服，每次1ml，第8〜9天逐渐改为婴儿奶口服。（4）术后24h摄床旁X线胸片，肺膨胀良好可拔除胸腔引流管。术后2周做食管造影，若发现吻合口狭窄，1个月后每周做食管扩张1次。（二）经颈部径路食管气管瘘修补术【适应证】食管气管瘘位置较高，瘘管位于食管颈段者。【禁忌证】严重吸入性肺炎患儿须控制感染后再行手术。【操作方法及程序】1.术前准备（1）有效控制吸入性肺炎。（2）纠正脱水、贫血等，改善全身情况。（3）为便于在术中定位瘘管，经内镜从气管侧的瘘管内插过一根细导管至食管侧。2.麻醉与体位全身麻醉，气管内插管。仰卧位，头偏向左侧，暴露右颈。右肩下稍抬高。3.手术步骤（1）切口。自胸骨上窝向右外侧颈部平行于锁骨上1cm处做横切口。（2）确定瘘管。切断胸锁乳突肌的胸骨附着部。找到颈动脉鞘并向外侧拉开，在其后方平行于气管的后壁游离出颈段食管，用纱布提起，即可找到瘘管。（3）切断缝合瘘管。切断瘘管，气管侧瘘口间断缝合一层以防呼吸道狭窄，将食管黏膜与肌层分层间断缝合。插入鼻胃管备术后管饲用。（4）缝合切断的胸锁乳突肌，颈部切口下方置皮片或烟卷引流。【注意事项】1.木中注意要点游离颈段食管时避免损伤喉返神经。2.术后处理（1）禁饮食，（2）术后次日通过鼻胃管滴入流质饮食。1周后如无食管瘘发生，可经口进流质饮食。【并发症】1.领部食管瘘 常发生在术后3〜7d。颈部红肿时可分开部分切口，若见到有气泡及唾液流出，敞开换药，一般10〜14d可痊愈。2.声音嘶哑系术中游离颈部食管时损伤一侧喉返神经所致。采用局部理疗，轻者一般2周内可恢复。（三）食管结肠间置术【适应证】1.食管闭锁，食管两端间距离较长，不能一期缝合者。2.食管闭锁手术失败，不能再修补者。【禁忌证】1.全身情况较差，不能耐受重大手术者。2.吸入性肺炎严重，须待控制后再手术者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）I型食管闭锁，可将食管上端盲袋在左颈部外置造口，在上腹部做小切口行简单的胃造口术作管饲用。在等待手术期间，可训练经口进流食以保持吞咽反射，造口部置小袋受纳咽下物。（2）术前3d肠道准备，可不做清洁灌肠。经胃造口予以管饲少渣饮食。2.麻醉与体位（1）全身麻醉，气管内插管。（2）右侧卧位，头转向右侧，上身稍向后倾，腋下及腰部各置一软垫，暴露左颈部及左胸腹部。3.手术步骤（1）切口，经过左侧第8肋间隙行胸腹联合切口，切断肋弓，切口延至上腹部，切开膈肌，不必切开食管裂孔，颈部横切口在食管造口下方，切断胸锁乳突肌的胸骨附着部。（2）游离结肠：切断脾肾韧带，将脾、胰尾及胃牵向内侧。切开胃结肠韧带，提出结肠。切开纵隔胸膜游离食管下盲端，用纱带牵引，便于吻合。（3）准备带蒂结肠：若结扎，切断结肠中动脉，以结肠左动脉作为肠段营养血管，可用横结肠做顺蠕动吻合，切断血管前先行阻断，观察肠管血运情况。切断结肠前测定颈部至食管下段间距离。因结肠动脉有变异，有时须结扎、切断回结肠动脉及结肠右动脉，用结肠中动脉作为营养血管，用右半横结肠及升结肠做顺蟮动吻合。如结扎、切断结肠左动脉，以结肠中动脉作为营养血管，可用左半横结肠及部分降结肠做逆蠕动吻合。结肠两切端用橡皮套保护，以免污染伤口。（4）安置结肠襻：结肠两断端用两层间断缝合法做端端吻合。在膈脚及食管裂孔的右侧做小切口，通过结肠及其血管蒂，将结肠在肺门后方穿过胸腔顶端隧道送至颈部，结肠位于锁骨下动脉的前内方，防止损伤锁骨下静脉及压迫气管。注意结肠蒂在移位的脾后方及肾前方空间内通过时不可有张力，以免影响血运。若发现结肠襻远端太长可做部分切除。（5）远端食管结肠吻合：切开食管盲端远侧与结肠做一层间断吻合。（6）缝合胸腹切口：膈肌间断缝合，胸腹壁切口分层缝合，肋弓用粗丝线间断缝合，胸腔内置引流管，在胸壁另戳口引出，原胃造口处放入造口管，并通过造口另置一根硅胶管以备十二指肠术后饲食用。（7）颈部吻合：将原颈部食管造口游离，去除周围瘢痕，在无张力情况下将食管与结肠做一层间断缝合。将鼻胃管通过吻合口插入结肠段，用作术后减压。若此时对结肠血运有怀疑，可将结肠端用间断缝线固定于皮下，1-2周做延期吻合。将结肠以细丝线固定于胸顶周围组织，封闭胸腔通道，以防发生吻合口瘘后分泌物经此通道流入胸内。颈切口下方做皮片引流。【注意事项】1.术中注意要点（1）选择合适的结肠段极为重要，注意保护结肠段的血管蒂，随时