心血管外科主动脉缩窄手术技术操作规范

心血管外科主动脉缩窄手术技术操作规范【适应证】1.主动脉缩窄处的主动脉管腔横截面积小于正常的50%或压力阶差為50mmHg。2.由于出生2个月内主动脉缩窄有继续纤维化和发展的趋势，对于无症状的病儿，一般不选择在此阶段手术。3.建议5岁以内手术。超过5〜10岁未行手术治疗，成年后高血压的发病率显著增加。【术前准备】1.对于主动脉缩窄的重症患儿，其药物治疗的基本方法与左心发育不良综合征和主动脉弓中断相同.首先要建立可靠的静脉通路，静脉泵入前列腺素K1，约80%的患者情况会立即得到改善，股动脉搏动再次出现，代谢性酸中毒消失。2.保持合理的体肺循环阻力。3.吸入的气体氧浓度保持在21%，血二氧化碳分压45mmHg。术前患者需要气管插管，呼吸机控制呼吸。4.应用多巴胺，保持酸碱平衡，血肌酐水平正常。患者病情稳定后6-12h后再行手术。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉.在常温麻醉卜阻断主动脉进行切除缩窄段及对端吻合术，为不致发生脊髓缺血损害，导管前型或缩窄范围长以及需长时间阻断主动脉者，为防止脊髓损伤，手术应在低温（30°C）麻醉下进行或采取特殊措施。应用体外循环者升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。特别强调在开始休外循环及降温前，要插好左心房引流管，以避免心脏过分膨胀；合并主动脉瓣关闭不全的病例，切开主动脉，直接由冠状动脉开口注入心脏停跳液。【手术方法】1.体位及皮肤切口患者左侧向上卧位选择后外切口，经左侧第4肋间剖胸。或患者仰卧位，按常规做胸正中切口剖胸及深低温低流量或深低温停循环做准备。2.介入治疗主要为球囊扩张+血管内支架置入。一般认为，单纯球囊扩张术治疗新生儿期的主动脉缩窄，缩窄的复发率很高。球囊扩张术用于婴儿及儿童期主动脉缩窄的治疗其复发率与外科手术治疗相等。由于未能将动脉导管组织除去，晚期动脉瘤的发生率较高。另一个重要的后遗症是一旦动脉瘤出现，由于没有缺血的刺激，侧支循环发育不良，再次手术治疗的截瘫发生率较高、外科手术后主动脉缩窄复发的标准治疗方法是球囊扩张术。随着介入治疗技术的进步，越來越多的患者接受介入治疗。3，切除及对端吻合术适用于导管后型或缩窄段较短（2-2.5cm），侧支循环较丰富的病例。进胸后自降主动脉后方沿迷走神经至左锁骨下动脉切开纵隔胸膜，并将最上面的肋间静脉结扎及切断。缝数根牵引线将迷走神经、喉返神经及膈神经包括胸膜在内向内侧牵拉。解剖及游离儿童和成人的主动脉时，须特别留心勿损伤丰富的侧支血管，一定要切开血管外膜找出分层后再解剖血管。首先从容易解剖的部位人手，并分别在左锁骨下动脉根部及动脉导管远侧的胸降主动脉上各置阻断带，最后解剖缩窄段及动脉导管（或韧带），并用直角钳从动脉导管上窗由内向外穿过导管近心端的后方，将绕过左锁骨下动脉的带子拉过来，成为主动脉横弓部的阻断带。应强调指出，最后解剖缩窄的血管及动脉导管（韧带）的用意主要是防范尚未放好主动脉近、远端的阻断带时，解剖病变部位发生意外出血.另外，借助提拉动脉的阻断带子，更便于进一步游离左锁骨下动脉、缩窄段及导管以及远侧的胸降主动脉。在儿童与成人解剖胸降主动脉时，尤其要留意动脉背后与后纵隔连通的支气管及食管动脉的小支，而且还应留意缩窄近端分出的与主动脉弓或颈动脉相连接的异常走向的动脉，如不小心损伤此动脉往往发牛大出血。缩窄远侧胸降主动脉往往要游离到第3、4肋间水平，并应细心地解剖出外侧的肋间血管，穿过丝线暂时阻断。尽量少切断肋间血管。在阻断胸主动脉骱，先请麻醉师调整麻醉深度或用扩血管药使收缩压降低到12kPa（90mmHg）左右，然后在准备切除的狭窄段上下两端各上一把动脉钳，上端的止血钳尽可能夹在锁骨下动脉下方，以便阻断主动脉后，血流仍可经锁骨下动脉及侧支循环供应下半身。为方便主动脉断端相吻合，上端用弯的止血钳，使弯钳的凹弧面对下端的直止血钳。于结扎及切断导管（或韧带）后充分地切除缩窄的血管段，以免残留腔内狭窄。进行主动脉的对端吻合时将两把阻断钳互相并拢，用4-0或5-0无创双针头针线做端端吻合术。吻合从后缘开始，第1针先缝主动脉足侧端，缝针由内向外，再用第2个针缝主动脉的头侧端，缝针仍为由内向外，然后用此针由外向内缝到足侧端的管腔内，此后则在腔内进行连续缝合直至完成后壁的吻合。动脉前壁的吻合口，在婴幼儿及小儿童用间断缝法，可防止成投后吻合口变窄，如力大儿童，仍可用连续缝法、当缝最后一针时，少许松开足侧的阻断紺，使回血充满管腔并使管腔内残余气体随血液喷出再收紧缝线及打结。观察吻合口无明显漏血、出血现象，与麻醉师配合，调整血压在12kPa（90rmnHg）左右，并做好补充血容量的准备，再慢慢地松开吻合口近心端的阻断钳。在对端吻合的过程中，如发现头侧主动脉口比足侧的小，则将头侧主动脉靠近锁骨下动脉的残端切开，扩大其口径，以适应对端吻合口。吻合完毕，吻合口如有渗血、漏血，用纱布压迫局部3〜5min，一般可自行止血。吻合口某处如喷血不止或出血量较大：也应先行压迫止血，同时输入适量的血液，并保持适当的血压（勿过高）、待出血量有所减少，取掉纱布，用吸引器吸净积血，看清出血的准确位置，用带垫片的无创针线加缝1〜2针，一般均可止血。胸主动脉吻合后，一般可触及下肢动脉搏动，有时摸不到明确的足背动脉或股动脉搏动，但术者如能排除吻合口狭窄的可能性，术后常可触及搏动。如有条件，可用多普勒测下肢动脉血流。4.切除及人造血管移植术本法适用于缩窄段较长或主动脉横弓发育不全不宜做成形术的病例以及儿童（<8岁）吻合术后再狹窄而需再次手术者。移植物多为人造血管。参照手术方法3中所述解剖出缩窄段以及邻近的血管，手术切除缩窄段后，用4-0或5-0无创伤针线连续缝法将主动脉近心端与人造血管做对端吻合。然后用镊子拉平人造血管的螺纹，按所需要的长度，剪掉多余的部分，用连续缝合方法进行主动脉远端与人造血管的对端吻合。最后一个针线打结前，松开远端的阻断钳，排尽管腔内气体后再打结。检査吻合口无对合不严及大量漏血后，再松掉近心端的阻断钳。5.狭窄段血管成形术（1）用编织物片做血管成形术：这种手术剥离面小，出血少，创伤轻。凡缩窄近心端的血管发育较好以及邻近缩窄的血管壁纤维化不重的病例均可做血管成形术。解剖出缩窄段血管，请麻醉师将收缩压调整至12kFa（90mmHg）左右，切断并缝闭导管。于胸降主动脉上段的血管完全松动后，用弯血管钳阻断主动脉弓的近段，包括锁骨下动脉的开口，再用一把大弯血管钳沿动脉血管长轴，钳闭缩窄远侧的胸降主动脉及其邻近的肋间动脉。以缩窄段为中心纵行切开胸主动脉，向头侧扩延至左锁骨下动脉开口附近，向足侧扩延超过缩窄环1.5〜2cm。由于肋间血管已经钳闭，管腔内不出血。细心修剪掉缩窄腔内纤维增生的斑块或横膈组织，尽量保持腔内面平整及光滑，用长圆形大小适中的涤纶片或自体心包片嵌补在动脉壁切口上。用4-0或5-0无创的两头针线，将补片的最宽部分补在管腔最窄的部位上，利用两头针及连续缝法，先将一侧的血管切口缘与补片相缝合，最后两头针线在切口中部相汇合并打结。在收紧最后缝线打结之前，先少许松开远端的阻断钳，使回血将管腔空气驱出后再打结。检查吻合口无特殊漏血后，再撤掉近端的阻断钳，局部用于纱布压迫止血。（2））经锁骨下动脉做血管成形术：本法适用于婴幼儿及小儿童。利用剖开自体左锁骨下动脉的管壁做移植物。加宽后的管腔能随着年龄而增长。充分解剖包括左锁骨下动脉全长、缩窄段以及邻近的各血管，请麻醉师调整收缩压至12kPa（90mmHg）左右。切断动脉导管，用短的血管钳阻断主动脉弓远端，用较长的扁血管钳阻断缩窄的远端胸降主动脉及其附近的肋间动脉。在近胸膜顶处用4-0丝线结扎左锁骨下动脉，并在结扎远心侧截断锁骨下动脉。在胸主动脉管壁前外侧面从缩窄段的远侧开始向左锁骨下动脉切开管腔，一定要使主动脉壁的切口超越整个缩窄段。经切口仔细修剪管腔内增生的组织，去除梗阻。然后将剖开的锁骨下动脉管壁折向胸主动脉切口，嵌补在缩窄段的切口上。为防止血管片在折下的拐角处突向管腔内妨碍血流，必须在拐角处的两侧管壁上各缝一个褥式缝线，皱缩局部组织后，再将锁骨下动脉血管片及主动脉切口相缝合。左锁骨下动脉血管片的末端要修剪成尖头，以适合胸降主动脉主切口的尖端的形状。最后在收紧缝线及打结前，先松开远端的阻断钳，待腔内空气排尽后再打结。观察缝合部无漏血后再撤掉近端阻断钳。切口局部用纱布加压止血。6.左锁骨下动脉-胸降主动脉吻合术本法适用于小儿的主动脉缩窄段较长、较纤细，而左锁骨下动脉较粗的重症病例。术中于切断及缝扎动脉导管（韧带）后，将切断后的左锁骨下动脉近心端与胸主动脉残端相吻合。假如左锁骨下动脉较细不适合与胸降主动脉做吻合，为缓解危重的病情，于切断及结扎动脉导管（韧带）后，在切断缩窄段时连同主动脉弓远端的管壁一道切除，从而有一个较大的末端，与胸降主动脉残端做对端吻合，形成一个较大的吻合口。7.转流术（1）升主动脉与胸降主动脉“搭桥”术：适用于合并主动脉弓发育不全或再次狭窄的病例。用一段人造血管连通升主动脉与降主动脉，改善下身供血不足。准备工作做好后，请麻醉师将收缩压调整在12.0kPa（90mmHg）左右，然后用血管钳夹住升主动脉外侧壁，并准备一段长度与管径（10〜18mm）适宜的人造血管。为避免吻合术后人造血管通道向前隆起，受胸骨的压迫，升主动脉上的吻合口应做在中线偏左侧，而且吻合口要斜一些。吻合口用4-0或5-0无创针线连续缝合。吻合完毕，将侧壁血管阻断钳撤掉，移到人造血管，在吻合口附近阻断人造血管，恢复升主动脉的血流，然后在缩窄远端扩张的胸降主动脉加一把侧壁钳。切开动脉壁与人造血管的另一端做端侧吻合。术毕人造血管通道绕过左侧肺门，连接在胸降主动脉上。（2）左锁骨下动脉与胸降主动脉“搭桥”术：左锁骨下动脉与胸降主动脉“搭桥”术适用于左锁骨下动脉较粗，而主动脉弓发育不全、侧支血管少以及术后再狭窄的病例。本方法不用解剖及游离血管，避免局部粘连严重等困难，并防止因肋间血管损伤而发生脊髓损伤的危险。在左锁骨下动脉近心端下一侧擘钳，切开管壁，用4-0或5-0无创针线连续缝法与人造血管做端侧吻合术。然后人造血管与缩窄远侧的胸降主动脉做端侧吻合。【手术结果】国外目前新生儿单纯主动脉缩窄矫治术的死亡率为2%〜10%，非新生儿为1%。对多中心患者的数据进行的汇总统计显示，手术后1个月、1年、10年和25年的存活率分别为98%、97%、91%和81%。手术后患若的风险函数虽仍高于正常人群，但显著低于非手术治疗的患者。【并发症】1.手术后高血压。2.腹痛。3.乳糜胸。4.主动脉再狭窄或缩窄复发，易发因素包括：因为缩窄段长或动脉瘤形成无法行端端吻合，手术时年龄小、体重低，未能去除导管和缩窄组织。5.截瘫。其发生率与侧支循环的多少密切相关，下列情况侧支循环不充分：婴儿期患者，缩窄发生于左锁骨下动脉近端的主动脉，降主动脉的血供来自动脉导管，左锁骨下动脉开口处狭窄，迷走的右锁骨下动脉起自缩窄远端，狭窄程度不严重的缩窄，再次主动脉缩窄矫治手术。6