心血管外科终末期心脏病心脏移植技术操作规范

心血管外科终末期心脏病心脏移植技术操作规范【适应证】1.各种病因可导致终末期心力衰竭（1）年龄在65岁以下。（2）各种药物积极治疗或估计常规手术治疗无法恢复。（3）心功能III、IV级（NYHA），估计1年存活率＜50%。（4）顽固性、难治性的危及生命的心律失常。（5）已经安装机械循坏辅助装置，心功能仍不能恢复。2.目前仍缺乏可靠的判断心力衰竭预后的客观指标。由于心功能II、III级（NYHA）患者在最大活动量时的氧耗量测量值的客观性和重复性好，人们普遍接受用最大氧耗量（MaxVO2）方法来评价患者的预后。可供适应证选择时参考。（1）广泛接受的心脏移植适应证①MaxVO2＜10ml/（kg·min）且已达到无氧代谢。②严重的心肌缺血限制了患者的日常活动且不能进行血管重建。③用现有的治疗歹段不能控制的顽固，有症状的危及生命的心律失常。（2）可以接受的心脏移楦适应证①MaxVO2＜14ml/（kg•min）且患者的日常活动受到很大的限制。②反复发作的不稳定型心绞痛且不能进行血管重建。③尿量少或肾功能不全，但排除患者未严格遵守医嘱控制体重、服用利屈药和限制盐摄入等原因。（3）不适当的心脏移植适应证①有过心功能DI.IV级（NYHA）的症状。②既往有室性心律失常。③MaxVO2>15ml/（kg·min）且没有其他适应证。【禁忌证】1.不可逆的肺动脉高压，肺血管阻力＞6Wood单位，使用降低肺血管阻力的药物，肺动脉压力仍不降低。2.不可逆的肝或肾功能衰竭，除非接受联合器官移植。3.外周血管病变和脑血管疾病。4.慢性阻塞性肺部疾病。5.近期的和未解决的肺动脉栓塞。6.其他系统疾病，可能限制和妨碍生存及术后恢复。7.已经有糖尿病并发症（视网膜病、肾病等）。8.艾滋病患者或HIV携带者。9.心理障碍者、精神病患者或无家庭、社会支持者。10.极度营养不良、恶病质。11.患恶性肿瘤，估计1年存活率＜50%。【术前准备】1.强心、利尿、扩张血管等药物治疗。2.必要时考虑应用主动脉内球囊反搏（IABP）或心室辅助装置作为过渡至心脏移植手术，以保证其他重要器官的血供，避免出现多器官功能不全。3.保持适当的营养摄入，维持良好心功能的状态下保持相对稳定的体重。4.呼吸功能锻炼，注意上肢和肩背肌肉的锻炼，即使卧床患者也应进行适当的锻炼。5.患者术前接受心理素质评估及全面的心理护理。【术前检查】1.病史和体检，主要明确（1>原发病变，包括心肌病、冠心病、瓣膜性心脏病或者其他心脏病变。（2）心功能状态。（3）既往心律失常病史，有无恶性心律失常，如室速或室颤等病史。（4）既往治疗状况，有无正规内科治疗以及手术史。（5）其他合并症包括肾功能不全、肝功能不全、高血压、糖尿病、消化道溃疡等。2.心脏检查近期的X线胸片、超声心动图、12导联心电图和24h动态心电罔检査。原发病为冠心病或40岁以上的男性需要冠状动脉造影，明确冠状动脉病变。术前右心导管检查或漂浮导管检查是必须的，测定肺血管阻力和肺动脉压力，肺血管阻力是判断手术适应证和预后的重要指标，如果＞6Wood单位，还需要测定吸氧和应用血管活性药物后的肺血管阻力。不能排除原发疾病为心肌炎或代谢性疾病者需要考虑心内膜活检。3.免疫学检查（1）AB0血型相容性试验。（2）抗群体反应性抗体（panelreativeantibody，PRA），＜10%者为阴性。（3）淋巴细胞交叉配合试验，若PRA＞10%，则应取受者的血清与供者的淋巴细胞做交叉配合试验。（4）HLA分型，并非术前必须，HLA配型对术后远期预后有一定价值。4.血液学检测包括血型、血常规、凝血酶原时间和国际比值、纤维蛋白原和血沉等。5.化验检测包括肝肾功能和电解质、血脂系列及心肌酶系列等6.内分泌检测 包括T3、T4和TSH，糖基血红蛋白与餐后2h血糖或糖耐量试验。7.胃腿道和泌尿系统包括大便常规与大便潜血试验，小便常规，肛门指检、癌胚抗原等肿瘤标记物检测，腹部B超检奄。消化道溃疡病史者需要纤维胃镜检査。8.呼吸功能检查年龄＞50岁者需做呼吸功能检查。9.口腔及牙齿检查明确口腔内有无潜在的感染灶。10.细菌学检查包括咽部、中段尿及痰细菌培养，女性患者应做阴道分泌物细胞学与细菌学检查，有结核病史者应做PPD试验。11.病毒血清学检查包括乙肝、两肝、丁肝、戊肝病毒抗体，HIV抗体，CMV抗体，梅毒抗体，庖疹病毒抗体，EB病毒抗体，柯萨奇病毒和埃可病毒抗体等。12.了解社会背景关系，并做心理上的评估供体的选择（1）年龄：男性＜35岁，女性＜40岁（此项条件可适当放宽）。（2）组织免疫配型：ABO型必须一致，若受体PRA＞10%，则供受体的淋巴细胞交叉配合试验应该阴性。（3）体重与受心者相差＜士20%。（4）无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。（5）心电图和胸部X线片正常。【操作方法及程序】1.取供心常规皮肤消毒，正中锯开胸骨，剪开心包，游离上腔静脉至竒静脉上方，结扎奇静脉。游离下腔静脉，游离升主动脉到无名动脉，游离肺动脉到左、右肺动脉分叉处。静脉注射肝素，结扎上腔静脉，夹闭下腔静脉。阻断升主动脉，根部灌注冷心肌停跳液。于下腔静脉人右心房以上4cm切断上腔静脉，心包内切断下腔静脉。抬起心脏，在左右肺静脉开口处切下左心房，主动脉从无名动脉起始处切断。肺动脉从左右肺动脉分叉处切断。把切下的心脏保存在4"C心肌保护液中，送往移植医院，2.切除受体病变心脏于左右心耳根部切开右心房，平行房室间沟向内上延长切口，直到房间隔上下切口汇合。尽量靠近半月瓣横断主动脉和肺动脉。保留左心房和右心房后壁和部分房间隔，切除左心房。3.心脏移植吻合左心房，从受心左上肺静脉左心房切口和供心左心房切门左心耳处开始，向上下2个方向进行，连续缝至房间隔中部。吻合右心房，从受心房间隔和供心右心房切口中部开始，连续缝合。吻合主动脉及肺动脉，从受者及供者的肺动脉后壁开始，从内向外，连续缝合。最后用同样的方法吻合主动脉。【术后处理】1.术后监测术后早期（3〜5d）患者应置于具有空气净化的洁净监护室，在撤除有创监测管道，能下床活动后，逐渐过渡到相对洁净病房（5〜7d）和普通病房，直至出院。动态监测心电、动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环阻力和肺循环阻力。定时检测动脉血气、血电解质、血常规和12导联心电图。术后叫期需要每天检査超声心电图、床旁X线胸片、12导联心电图、肝肾功能、血电解质、血常规、血糖以及咽部、中段尿及痰细菌培养。2.血管活性药物根据血流动力学指标使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等正性肌力药物，硝酸甘油或硝普钠等血管扩张药物；保持心率90〜110/min，必要时使用异丙肾上腺素或心表临时起搏调节心率。3.预防性应用抗菌药物术后预防性使用窄谱一线抗菌药物，若术前痰、咽、琛有阳性细菌培养结果则选择敏感抗菌药物，并视病情变化调整；预防使用口服抗病毒和抗真菌药物。CMV不相配者（供体阳性，受体阴性）或者受体病毒抗体滴度增加需使用更昔洛韦。4.降低肺动脉压术后根据肺动脉压力监测状况，积极降低肺动脉压力，包括吸入NO，使用血管扩张药以及前列环素等。5.心肌营养药物术后早期使用腺苷、辅酶、GIK等药物营养心肌，促进心肌恢复。6.保护胃黏膜常规使用抑酸药预防上消化道出血。7.免疫抑制方案目前心脏移植术后通常采用三联免疫抑制方案，近年一些新免疫抑制药的联合使用称之为免疫诱导的免疫抑制方案，避免传统术前和术后即刻使用环胞素A，减少由其导致的肾功能损害和早期药物浓度不足导致的心肌排异。常用的免疫抑制药主要有以下四类：（1）糖皮质激素：临床最常用的免疫抑制药，仍是心脏移植术后免疫抑制方案中的主要药物之一。木中和术后早期患者不能进食时使用甲泼尼龙，拔除气管插管能进食后使用口服泼尼松。手术前和主动脉开放前给予甲泼尼龙各500〜1000mg，术后使用甲泼尼龙125〜250mg，每8小时1次，至拔除气管插管能进食改为口服泼尼松，0.8-1mg/（kg•d），分2次，逐渐减少。（2）环胞素A（CsA）和普乐可复：两者作用机制相似，故可以相互替代，拔除气管插管，肾功能正常后开始使用。CsA剂量4〜6mg/kg，分2次给药，每12小时1次，用药后第3天开始测定血药浓度，早期峰值浓度范围在200-300mg/ml。FK506剂键0.2mg/kg，分2次给药，每12小时1次，测定血药峰值浓度范围在15〜20ng/mh根据血药浓度调整用量。（3）晓悉（MMF）和硫哇標呤（aza-thioprine，aza，imuran）MMF剂量1.0—1.5g/d，分2次给药，每12小时1次。Aza可以替代MMF，若使用Aza，剂量1mg/kg，分2次给药，每12小时1次。两者均无须测定血药浓度。主要的副作用是骨髓抑制，硫唑嘌呤更为明显。（4）其他制剂：IL-2受体单克隆抗体，包括巴利昔单抗（basiliximab，simulect，舒莱）和睡尼呢（daclizurmab，zenapax），为免疫诱导的主要药物。其他生物制剂包括OKT3（抗CD3分子的单抗）、ALG/ATG（多克隆抗淋巴细胞抗体）等，也可以作为免疫诱导使用，或者难治性心肌排异中使用。8.心肌排异或心内膜心肌活检心肌排异可以分为超急性排异、急性细胞排异和慢性排异。超急性排异，多见于移植术后24小时内，表现为心肌组织水肿和广泛出血，多见于ABO血型不相配的病例。急性细胞排异，多见于移植术后1个月至1年，根据淋巴细胞浸润和心肌细胞的变性坏死的程度和范围分为不同级别。慢性排异，多见于移植后超过1年的病例，主要表现为冠状动脉的增殖性病变。急性心肌排异时可能出现以下临床表现：（1）一般情况变化包括体温升高，心率的变化，厌食等。（2）左右心功能衰竭的临床征象，如下肢水肿、胸闷气促、不能平卧等，X线胸片显示心胸比增大。（3）心电图QRS波电压明显降低和消失，房性早搏和室上性心律失常。（4）心肌酶学和肌钙蛋白水平变化。（5）超声心动图显示心室壁的厚度、心肌质量的改变或左右心功能的减弱。心内膜活检仍然是监测急性排异反应的“金标准”。心内膜心肌活检（endomyocardi­albiopsy，EMB）是采用活检钳直接钳取活体心脏组织，以进行组织形态学、组织化学、酶学、免疫学、病毒学以及电子显微镜超微结构观察等研究的一种有创检査方法。心内膜心肌活检目前仍然是监测急性心脏排斥反应的“金标准”。做心内膜活检的频率尚有争议，但严格的定期心内膜心肌活检对早期、准确与及时发现急性心脏排斥反应，并指导免疫抑制治疗有重要的意义。根据心内膜心肌活检诊断急性排斥反应的分级标准。对II级以下的急性排斥反应可以通过增加环孢素a和糖皮质激素的用量而得以控制。IKA级以上者要酌情应用甲泼尼龙“冲击”治疗或口服泼尼松100mg，3d，1〜2周后复查心内膜活检。疗效不好者，可用他克莫司（FK506）和（或）西罗莫司（雷帕霉素）替代环孢素A和（或>霉酚酸酯及硫唑嘌呤。有血流动力学恶化的排异需要用ATG，ALG或0KT3治疗。如果发展到IV级急性排斥反应时，一般抗排斥治疗效果较差，预后不佳。心内膜心肌活检的并发症仅为1%〜2%。常见的并发症有心律失常、1尖瓣腱索断裂、心室壁穿孔和栓塞等。【并发症】1.急性排斥反应如上节所述，根据心内膜活检结果，心肌排异程度调整免疫移植药物。2.术后早期低心排和右心功能不全因为心肌顿抑导致的左心功能不全，积极使用血管活性药物，调整心室前后负荷，维持血流动力学。如果因为肺动脉压力高导致的右心功能不全，则在强心同时，积极降低肺动脉