内镜中心内镜下胰管括约肌切开术及胰管取石术技术操作规范

内镜中心内镜下胰管括约肌切开术及胰管取石术技术操作规范一、内镜下胰管括约肌切开术内镜下胰管括约肌切开术(endoscopicpancreaticsphincterotomy，EPS)可用于胰管支架置入、胰管取石及胰管狭窄性病变的取材，也可用于慢性胰腺炎止痛及胰腺分裂症的治疗、EPS可分为主乳头胰管括约肌切开术(majorpapillapancreaticsphincterotomy)和副乳头胰管括约肌切开术(minorpapillapancreaticsphinc­terotomy)。可在胰管引流支架引导下用针状刀行胰管括约肌切开术，也可直接用拉式切开刀直接切开术。【适应证】1.肝胰壶腹括约肌功能紊乱；2.慢性胰腺炎伴有顽固性腹痛者；3.胰腺结石须取石者；4.胰腺假性囊肿须行支架引流术；5.胰腺分裂症须治疗者；6.胰管狭窄须置入胰管支架引流者；7.胰管产黏蛋白肿瘤导致复发性胰腺炎者；8.胰漏患者；9.胰管外伤患者；10.壶腹部肿瘤致胰管扩张患者。【禁忌证】1.急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作期；2.有内镜下十二指肠乳头导管插入术(ERCP)及经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)禁忌证者。【术前准备】1.患者准备(1)做碘过敏试验，测出凝血时间、血小板计数、备血等。(2)行局部咽喉部麻醉，术前15min静脉注射解痉剂、镇静剂，如异可利定(解痉灵)20mg、地西泮(安定)5〜10mg，合用哌替碇(度冷丁)50〜100mg，年老体弱及肝、肾、心、肺功能不全者应酌情减少上述药物的用量，并备用拮抗药。 (3)有复发性胰腺炎及胆道感染病史者，术前常规应用广谱抗生素及抑制胰腺分泌的药物，如生饫抑素或奥曲肽，以预防ERCP后胰腺炎的发生。(4)年老、心肺功能不全等危重患者，术中应进行心电、血压及血氧饱和度的检测。2.器械准备(1)內镜：十二指肠镜，活检孔道3.2cm以上。(2)各种类型的造影导管：包括副乳头专用尖头造影导管。(3)导丝：包括0.089cm(0.035英吋)，0.046cm(0.018英吋)常规用导丝及超滑导丝，长度为400cm。(4)胰管支架：包括各种长度带倒钩的外径为5.0F、7.0F胰管内支架。(5)推送导管(包括外径为5.0F、7.OF，长度为170cm的推送导管。(6)高频电发生器(7)高频电刀；拉式和针状切开电刀。【操作方法及程序】1.直接经主乳头胰管切开术(1)常规行ERCP，了解胆管及胰管情况，一般先行胆管造影，再行胰管显影。(2)胰管显影，确定有胰管括约肌切开适应证后尽可能深插管，并置入导丝。(3)退出造影导管，插入拉式切开电刀，沿12点钟至1点钟方向逐歩将胰管括约肌切开，一般切口为5〜10mm。(4)胰管括约肌切开后无活动性出血者，可行进一歩治疗措施。(5)EPS后应行胰管内支架引流或鼻胰管引流，观察数日，无井发症者好拔除引流管。2.胆管括约肌切开后，再行EPS。有学者主张行EPS前先行胆管括约肌切开术，以免EPS后乳头部水肿而影响胆汁的排泄或引起胆道感染。(1)常规行胆管括约肌切开术，一般切开(3〜5mm)即可。(2)胆管括约肌切开后，胰管开口的位置会发生改变，不在1〜2点钟处，多数位于6点钟位置，应注意辨认，一般情况下较易行胰管插管及造影。(3)在胆管括约肌切开术后，再行EPS时，切开不宜太大，因乳头括约肌已切开，故一般切5-8mm即可。3.支架幻导下胰管括约肌切开术(1)常规行胰管造影，确定行EPS后，深插管并置入导丝。(2)沿导丝置入一直径5.0F或7.0F胰管内支架。(3)用针状刀沿胰管内支架向1〜2点钟方向逐歩切开5-10mm。(4)EPS后，胰管内支架可保留数日，使胰液排泄通畅，预防胰腺炎的发生。4.副乳头胰管括约肌切开术(1)拉式切开刀直接切开术①经主乳头胰管造影检査，显示“马尾状”胰管后，即怀疑为胰腺分裂症。②在主乳头右上方2cm左右即可发现副乳头，正常情况下，副乳头扁平且小，开口不易见，插管有一定的困难，但如为胰腺分裂症，则副乳头较膨大，且有明显的开口，常规插管并无困难.若造影后，见一贯穿胰腺、粗大且长的胰管，即诹实为胰腺分裂症。③造影后，置入导丝，在导丝的引导下，常规插入拉式切开刀，沿10〜12点钟方向行副乳头胰管括约肌切开术，其长度控制在4〜6mm。④切开完成后，为预防胰腺炎发作，可置入一个5.0F--7.0F塑料内支架，引流数日，待切口水肿消退后，即可拔除。也可行鼻胰管引流，无胰腺炎、出血、穿孔等并发症后可拔除引流管。(2)内支架引导下切开术①经副乳头插管造影及置入导丝后，沿导丝置入一个直径5.0F〜7.OF塑料胰管内支架。②以置入胰管内支架为引导，沿10〜12点钟方向，用针状电刀逐步切开，长度限制在4〜6mm。③胰管括约肌切开数日后，再拔除胰管内支架。【注意事项】1.术后患者应卧床休息，禁食2〜3d，若血清淀粉酶升高及有胰腺炎症状，则应延长禁食时间，并注意补液和电解质平衡。2.EPS术后3h及翌晨抽血检测血清淀粉酶，第2天常规检査白细胞计数及分类，单纯血清淀粉酶升高而无症状者，可继续观察血清淀粉酶变化，不需要特殊处理。如血清淀粉酶升高时伴有剧烈的上腹部疼痛、发热、白细胞升高等现象，则应按急性胰腺炎处理，并及时行胃肠减压及应用抗生素。3.密切观察呕吐物及大便颜色，以判断有无出血。观察腹部体征，了解有无穿孔等并发症。4.有鼻胰管引流者，应牢固固定鼻胰管，以免脱落，并注意观察鼻胰管引流物的颜色、引流量、性状，以及鼻胰管引流是否通畅，若将鼻胰管引流物作为标本送检，应将标本置入冰瓶中保留，并及时送检。【并发症】1.胰腺炎为EPS最常见的并发症，其发生原因有机械性损伤、化学性损伤、高频电损伤及反复多次大量注入造影剂。多为轻型胰腺炎，但也有发生重症胰腺炎者。EPS后置入胰管内支架或鼻胰管引流均可显著降低胰腺炎的发生率。经副乳头行胰管括约肌切开术后胰腺炎的发生率较高。2.出血EPS后出血多数为少至中等量出血，发生后可用1：10000肾上腺素溶液局部注射止血。3.穿孔可发生于胰胆管括约肌切开，也有发生于副乳头切开术后，轻者可经内科保守治疗痊愈，重症须外科手术治疗。4.胆道感染原因为胰管括约肌切开时黏膜水肿致胆汁排泄不畅，在行EPS前，最好先行胆管括约肌切开术。5.胰管支架导致的相关并发症包括支架阻塞、移位，损伤十二指肠黏膜，引起胰管细支及实质性的改变等。6.再狭窄EPS后再狭窄的发生率为14%，多发生于EPS3个月后，属于远期并发症，一旦发生可用气囊扩张治疗，也可再行切开术。二、内镜下胰管取石术胰管结石内镜处理的方法主要有内镜下胰管取石术、体外震波碎石术、激光碎石、液电醉石和内镜下胰管内支架引流木等。【适应证】1.主胰管内非嵌顿性结石，主胰管扩张远端不狭窄者；2.副胰管小结石；3.胰腺分裂症伴中小结石者。【禁忌证】1.有ERCP禁忌证者；2.主副胰管嵌顿性结石；3.二级胰管以及胰腺实质的钙化性结石；4.胰管尾部较大的结石；5.慢性胰腺炎急性发作期。【术前准备】1.患者准备同本节EPS。2.器械准备(1)内镜：常用的纤维及电子十二指肠镜，活检孔道在3.2cm以上。(2)造影导管：包括副乳头专用尖头造影导管及各类型导管。(3)导丝：0.035英吋、0.018英吋常规导丝和超滑导丝，长度为400cm。(4)胰管支架：包括各种长度带倒钩的5.0F、7.OF胰管支架。(5)推送导管：包括5.0F、7.0F，长度为170cm推送导管。(6)高频电发生器(7)高频电刀，拉式和针状切开刀。(8)鼻胰管引流用器械：包括鼻胰引流管、0.035英吋和0.018英吋导丝、鼻导引管，引流液储存器等(注：1英吋=2.54cm)。(9)取石网篮和碎石器：可用于胆道和胰管的机械碎石。(10)取石气囊导管(11)体外碎石器(12)激光碎石器：如铒一钇、铝石榴石激光发生器SupErbj钬一钇、铝石榴石激光发生器Variopulse；铥一钇、铝石榴石激光发生器NEUROTEST；校脉冲染料激光发生器VASOGNOST；带有结石识别功能的Lithognost。(13)液电碎石器(ESWL)【操作方法及程序】1.内镜下网篮或气囊直接取石术(1)常规经主乳头或副乳头插管行胰管造影术，了解胰管扩张情况、结石大小、部位、数目和活动度，确认是否有取石的指征。(2)按常规行主乳头或副乳头胰管括约肌切开术。(3)插入取石篮或气囊导管，依照胆管取石方法取出结石。(4)最后用专用胰管气囊导管阻塞造影，以判断是否有残留结石。(5)为防止术后胰腺炎发作，可置入鼻胰引流管。2.内镜下机械碎石取石木主要适用于结石较大、胰管扩张明显的患者。(1)胰管造影发现结石体积较大，估计难以用取石篮取出者，可在EPS后插入机械碎石器，按照胆管结石碎石的操作方法将胰管结石粉碎，再用取石网篮分次取出。(2)用气囊导管清扫胰管内碎石，阻塞造影，判断有无残余结石。(3)置入鼻胰引流管，预防术后胰腺炎发作。3.内镜下激光碎石取石术主要适用于胰管结石巨大、坚硬，机械碎石有困难者。(1)胰管造影后，行EPS，插入子镜，在子镜直视下，插入激光光导纤维探头，对准结石逐步将结石击碎。(2)用取石篮分次将结石取出。用气囊导管清扫胰管内碎石。阻塞造影判断无残余结石。(3)置入鼻胰引流管，预防术后胰腺炎发生。4.液电碎石与内镜取石联合治疗主要适用于胰管结石过大以及嵌顿结石，内镜无法取石者。当过大或过硬结石伴胰管明显扩张，网篮取石困难时，可采用在子镜下液电碎石后再取石。首先经切开的胰管开口插入一根引出体外的冲水导管，导管的远端必须越过结石。然后将母镜插至十二指肠乳头，子镜经切开的胰管开口进入胰管直至结石处，经由子镜活检孔插入放电导丝，冲水导管内冲生理盐水的同时行放电碎石。碎石时必须在直视下将放电导丝与结石接触，避免接触导管壁放电，以防损伤胰管壁。碎石后，小块结石可用水冲排出，较大的需要用网篮取出。最后置入鼻胰引流管，预防胰腺炎发生。5.体外震波碎名与内镜取石联合治疗 主要适用于结石嵌顿或结石位于狭窄部位远侧时，网篮和气囊取石失败者。嵌顿结石主要为不透X线的钙化结石，平片即可确定结石位置。少数为阴性结石，需要ERCP确定位置。患者仰卧、俯卧或侧卧于碎石台上，在超声和(或)X线监视下，确定震波探头的位置和方向。每次治疗的震波力3000-4000plus.-次治疗常进行30min，所用震波强度为20kV/min，约1000次震波。通常需要2〜5次才能成功的碎石。用X线片评价结石是否震碎，太的结石常须数次碎石。碎石后的结石碎片，常只有数毫米大小，一般可用网篮去除。6.内镜下胰管支架引流术对于不适于内镜下取石或体外震波碎石失败，且伴胰管扩张及腹痛的患者，可以采用胰管内支架暂时性引流治疗，其目的是为了解除梗阻，缓解症状。其操作方法已在本章第八节胰管内支架引流术中详细介绍。【注意事项】1.术后患者应卧床休息，禁食2〜3d，如果血清淀粉酶升高或有胰腺炎症状，则延长禁食时间，禁食期间，应注意补液与电解质平衡。2.EPS术后3h及翌晨抽血检测血清淀粉酶，第2天常规检査白细胞，单纯血清淀粉酶升高而无症状者，可继续观察血清淀粉酶变化，不需要特殊处理。如血淸淀粉酶增高，有剧烈的上腹部疼痛、发热、白细胞升高等现象，则应按急性胰腺炎处理。3.密切观察呕吐物及大便颜色，以判断有无出血，观察腹部体征，了解有无穿孔等并发症。4.有鼻胰管引流的患者，注意观察鼻胰管引流物的颜色、引流量和性状，以及鼻胰管引流是否通輻，注意避免引流管脱落。【并发症】胰腺疾病内镜治疗的并发症发生率较胆道疾病为高，约为10%-25%。1.早期并发症 治疗性ERCP早期并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆管炎，与操作、伴有黄疸及糖尿病有关。(1)术后高淀粉酶血症和急性胰腺炎：内镜下胰管取石术操作复杂、时间长、损伤较大，术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生率也高于其他胰腺疾病的内镜治疗。处理原则同本节EPS。(2)出血：多见于有出血倾向的患者。术中应采用切割与凝固混合电流进行括约肌切开，避免使用单一切割电流。少量出血来自毛细血管，往往与乳头部肿瘤或炎性充血有关。轻微的出血不必停止操作。必要时可用乳头切开刀以凝固或混合电流进行烧灼止血。或者局部予以1：10000肾上腺素溶液喷洒或局部注射止血。大量出血可能与切割了十二指肠后动脉的变异分支有关。出血即刻掩盖视野者，可以使用钛夹止血。如果无效，应急诊外科手米或动脉栓塞止血。(3)结石嵌顿：在使用取石篮取石过程中，如果结石过大，抓取后不能通过切开的乳头，但又不能松解取石网篮，可导致结石嵌顿。此时可剪断网篮钢丝，推出十二指肠镜，行急诊外科手术治疗。另外，体外震波碎石术也会引起结石嵌顿于胰管。可改用激光碎石或液电碎石后取出。(4)胰管损伤：常见于激光碎石、机械碎石、取石篮取石和液电碎石的过程中。因为胰管内径较小，胰管内操作极易损伤胰管，诱发急性胰腺炎。主要通过器械方面