医院核心制度解读课件

医疗质量十四项核心制度医疗质量十四项核心制度培训北京京顺医院医务科王淑英2023、9、12前言制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为标准的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学治理，防范医疗过失，维护工作人员切实利益的根本条件。医疗安全医疗安全：即是病人的安全，也是医务人员的安全。医疗安全的前提是面对患者或患者家属必需是一个有职业资格、有职业道德、有业务素养并有良好沟通技巧的人。〔好医务工作者〕医院治理的核心是医疗质量和医疗安全，因此，医疗质量和医疗安全是医院工作永恒的主题。医疗质量是医院的生命，是医疗水平的表达，是医疗安全的保证。没有质量就没有一切，没有质量就没有安全。医疗质量医疗质量治理必需以规章制度为准则，没有规章制度，医疗质量就无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量和医疗安全同样不能保证。医务人员的社会现状医方：外表风光，内心彷徨，容颜未老，心已沧桑，成就难有，郁闷常常，比骡子累，比蚂蚁忙。〔是现状但也不要自卑，还要振作起来做好本职工作，保障医疗质量和医疗安全〕患方：医务人员素养低下唯力。医疗核心制度

提高医疗质量的前提

防范医疗纠纷的保证

十四项医疗质量核心制度内容1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例争论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级制度7、术前争论制度8、死亡病例争论制度9、查对制度10、医生交接班制度11、分级护理12、新技术、新方法准入制度13、病历治理制度14、临床输血审核制度深圳一名１岁零９个月的男童，2023年７月４日下午被一根直径约两厘米的金属管从肛门插入身体。家长从下午３时３０分开头，到深圳市儿童医院等５家大医院求助，辗转约８小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离开人世。深圳市儿童医院当事医生因严峻违规已被取消处方权，并被停职。首诊负责制度1首诊负责制度

《首诊负责制》是指凡到我院门诊挂号的病(伤)员，首次接诊的科室和医师对病(伤)员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。对门诊挂号的病(伤)员，首诊医师必需具体询问病史，认真进展体格检查和必要的帮助检查,并准时标准书写病历。经检诊后,如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对病(伤)员进展处理。如诊断，处理有困难时，应准时请上级医师会诊。经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应安排患者到相应科室就诊。首诊负责制度首诊医师下班前，应将病(伤)员移交给接班医师，并当面交接清晰病情，做好记录前方可离去。首诊负责制度对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应实行有效的抢救措施，有组织相关人员会诊、打算患者收住科室等医疗行为的打算权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应马上赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。首诊负责制度首诊负责制度经检诊或抢救后，需住院治疗的病(伤)员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。六、凡系打算收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应依据病情打算是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师副主任以上医师主治医师住院医师主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三级医师查房制度三级医师查房制度对急危重患者，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见三级医师查房制度查房前要做好充分的预备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可依据状况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示三级医师查房制度查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进展系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进展重点检查与争论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗打算；打算重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进展必要的教学工作；打算患者出院、转院等。三级医师查房制度疑难病例争论制度3凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊争论。会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参与，认真进展争论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。疑难病例争论制度疑难病例争论制度主管医师应作好书面记录，并将争论结果记录于疑难病例争论记录本。记录内容包括：争论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及争论目的、参与人员发言、争论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。病例争论会诊制度4科内会诊会诊分类院外会诊院内会诊科间会诊会诊制度急诊会诊会诊制度急诊会诊可以或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。会诊制度科内会诊原则上应每周进展一次，全科人员参与。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、消失严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进展全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛争论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。会诊制度科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进展会诊。会诊时主管医师应在场伴随，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊制度全院会诊：病情疑难简单且需要多科共同协作者、突发公共卫生大事、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进展全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医教科指定并打算会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参与。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科科长原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊制度医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进展学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和争论，原则一年进展≥2次，由医务科主持，参与人员为医院医疗质量掌握与治理委员会成员和相关科室人员。院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须依据卫生部《医师外出会诊治理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。危重患者抢救制度5危重患者抢救制度制定医院突发公共卫生大事应急预案和各专业常见危重患者抢救技术标准，并建立定期培训考核制度。对危重患者应乐观进展救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救大事应由科主任、医务科或院领导参与组织。主管医师应依据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进展沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作准时、快速、准确、无误。医护人员要亲密协作，口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能准时记录的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以说明。危重患者抢救制度危重患者抢救制度抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必需实行“五定“，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查修理。手术分级制度6手术分级制度依据技术难度、简单程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术。二级手术：是指有肯定风险、过程简单程度一般、有肯定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较简单、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程简单、难度大的重大手术。一、手术分级手术分级制度(一)住院医师低年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师临床专业岗位工作3年以内

。高年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师岗位工作满3年以上。

二、手术医师分级(二)主治医师低年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作3年以内；高年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作满3年以上。二、手术医师分级手术分级制度(三)副主任医师低年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作3年以内；高年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作满3年以上。(四)主任医师取得相应资格、受聘主任医师岗位工作。

二、手术医师分级手术分级制度低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术；高年资住院医师：在娴熟把握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可开展二级手术；低年资主治医师：可开展二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术；高年资主治医师：可开展三级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；。三、各级医师手术权限手术分级制度低年资副主任医师：可开展三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场指导下或依据实际状况可开展新技术、新工程手术及科研工程手术；主任医师：可开展四级手术以及新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险工程手术。三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度〔一〕正常手术1.四级手术：由科主任审批，报医教科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任依据科内争论状况，签署意见后报医教科，由业务副院长审批；2.三级手术：由科主任审批。3.二级手术：由科主任审批。4.一级手术：由科主任审批。5.重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任〔正、副主任医师〕审定，报医教科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术；6.一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任〔正、副主任医师〕或上二线班医师批准；7.进修、实习医师无手术审批权；8.未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人担当一切责任。四、手术审批权限手术分级制度〔二〕特殊手术凡属以下之一的可视特殊手术：1.被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人；3.各种缘由导致毁容或致残的；4.可能引起司法纠纷的；5.同一患者24小时内需再次手术的；6.高风险手术；7.外院医师来院参与手术者。异地行医必需按执业医师法有关规定执行；手术分级制度以上手术，须科内争论，科主任签字报医教部〔医疗科〕审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急状况下，为抢救患者生命，经治医师当机立断，急分夺秒乐观抢救，并准时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。术前争论制度7术前争论制度对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必需进展术前争论。术前争论会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与。术前争论制度争论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及留意事项；手术可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的协作要求；术后留意事项，患者思想状况与要求等；检查术前各项预备工作的完成状况。争论状况记入病历。术前争论制度对于疑难、简单、重大手术，病情简单需相关科室协作者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前预备。死亡病例争论制度8死亡病例争论记录死亡病例，一般状况下应在1周内组织争论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进展争论；尸检病例，待病理报揭露出后1周内进展争论。死亡病例争论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必要时请医务科派人参与。死亡病例争论记录死亡病例争论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡缘由初步分析及死亡初步诊断等。死亡争论内容包括诊断、治疗经过、死亡缘由、死亡诊断以及阅历教训。争论记录应具体记录在死亡争论专用记录本中，包括争论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、争论意见等，并将形成全都的结论性意见摘要记入病历中死亡病例争论记录会议指定专人记录并整理，填写《死亡证明书》，经科主任审查后，前者归纳病案，后者上报医教科，死亡病例的首页科主任必需签名。查对制度9查对制度临床科室1、开医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进展“三查八对“：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物批号。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，留意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度)确保输血安全。查对制度手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。查对制度药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项。查对制度血库1、血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、穿插配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。查对制度检验科1、实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。查对制度病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。查对制度放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。查对制度理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属特别。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。查对制度(心电图、脑电图、超声波等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应依据上述要求，制定本科室工作的查对制度。医生交接班制度10医生交接班制度病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进展医疗工作。病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班状况的介绍，承受交班医师交办的医疗工作。医生交接班制度对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进展责任交接班签字，并注明日期和时间。医生交接班制度值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应准时请示二线值班医师，二线值班医师应准时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必需乐观协作。遇有需要行政领导解决的问题时，应准时报告医院总值班或医务科。医生交接班制度一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到恳求时应马上前往。医生交接班制度值班医师不能“一岗双责“，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进展准时处理。每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。晨间交接班临床用血审核制度分级护理制度311不为失败找理由.只为成功想方法宝剑锋从麽励出.梅花香自苦寒来三级护理二级护理一级护理特级护理分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：a.病情危重，随时需要进展抢救的患者b.各种简单或新开展的大手术后的患者c.严峻外伤和大面积烧伤的患者d.某些严峻的内科疾患及精神障碍者e.入住各类ICU〔重症监护病房〕的患者特级护理分级护理制度病情依据：每六特别钟巡察一次。a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一局部可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。一级护理分级护理制度每两小时巡察一次。病情依据：a.急性病症消逝，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大局部可以自理的患者。二级护理分级护理制度每班至少巡察3-4次。每三小时巡察一次。病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。三级护理特级护理特级护理具备以下状况之一的患者，可以确定为特级护理：〔1〕病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；〔2〕重症监护患者；〔3〕各种简单或者大手术后的患者；〔4〕严峻创伤或大面积烧伤的患者；〔5〕使用呼吸机帮助呼吸，并需要严密监护病情的患者；〔6〕实施连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕，并需要严密监护生命体征的患者；〔7〕其他有生命危急，需要严密监护生命体征的患者。新技术、新方法准入制度12新技术、新方法准入制度新技术应按国家有关规定办理相关手续前方可实施。实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，供给理论依据和具体实施细则、结果及风险猜测及对策，科主任批阅并签字同意后报医务科。医教科组织学术委员会专家进展论证，提出意见，报主管院长批准前方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。新技术、新方法准入制度新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进展阶段性监控，准时组织会诊和学术争论，解决实施过程中觉察的一些较大的技术问题。日常治理工作由相应掌握医师和监测医师完成。新业务、新技术完成肯定例数后，科室负责准时总结，并向医务科提交总结报告，医教科召开学术委员会会议，争论打算新业务、新技术是否在临床全面开展。科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，亲密关注新工程实施中可能消失的各种意外状况，乐观妥当处理，做好记录。病历治理制度13病历治理制度客观准确准时完整病历治理制度日常治理1.凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。2.住院病案不外借。使用病案时，由病案治理人员负责供给和归档。3.保持病案洁净有序，做好防火、防潮、防丧失工作。4.严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。5.病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按治理规定准时回收交出院处使用。6.外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。7.每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。病历治理制度病案交接1.凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。最迟不超过3天。2.临床科室定期将出院病历送达病案室，并做好登记验收签字手续。3.病案室收到出院病案，并向科室验收签字。4.病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。5.特殊状况较急出院者，病房不能马上填写完的病案，由科主任注明状况，可以在出院后3天内到病案室填写。病历治理制度6.送〔转〕交病案单位，无接收部门人签字，假设发生病案缺号、丧失，由送〔转〕交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。7.凡丧失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丧失重要病历者，赐予纪律处分，所造成的一切后果由本人担当。8.病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及治理状况。病历治理制度病历质量掌握1.病案室每日收回的病案必需于次日送质控室〔节、假日时间顺延〕。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。2.对局部病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后实行下岗培训，集中时间学习病历书写学问，直至病历书写合格前方可上岗。病历治理制度质控室坚持每周进展病历或报告单质量查房，指出存在的病历缺陷，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医