糖尿病肆虐.防治刻不容缓

李显文遵义医学院附属医院内分泌科内科学教授、主任医师、硕士研究生导师中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员中华中医药学会糖尿病分会委员贵州省内分泌暨糖尿病分会副主任委员贵州省骨质疏松及骨矿盐疾病分会委员常务委员遵义劳动能力鉴定委员会医疗鉴定专家贵州省内分泌代谢病医疗质量控制中心专家《遵义医学院学报》编委《糖尿病之友》杂志编委糖尿病肆虐全球糖尿病防治刻不容缓遵义医学院附院内分泌科李显文流行病学注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病学42007～2008年进行的全国性研究显示：

中国糖尿病患者达9千多万患病率（%）统计数据（亿）9420万10.6%8.8%16.1%14.9%1.48亿YangWetal。NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.2010年进行的全国性研究显示：

中国糖尿病患者达1.14亿统计数据（亿）5.04.54.03.53.02.52.01.51.00.501.14亿4.93亿糖尿病患病率：11.6%糖尿病前期患病率50.1%JAMA.

2013，310:948

我国DM患病率还会继续增加2007～2008年的调查：20岁以上成年人1.482亿（15.5%）处于糖尿病前期。而2010的调查：18岁以上成年人糖尿病前期达到4.93亿（50.1%）。而且目前中国人生活方式不健康、肥胖患病率还在逐年增加。2011—

IDF报道22011134562030亿IFF,NEWIDFDATAREVEALSDIABETESEPIDEMICCONTINUESTOESCALATE.2011-09-13全球糖尿病患者已高达3.66亿如果无所作为到2030年全球糖尿病患者将达到5.52亿。

In2011,healthcarespendingondiabeteshasreached465billionUSD.（大约3万亿人民币）沉重的负担！糖尿病IFF,NEWIDFDATAREVEALSDIABETESEPIDEMICCONTINUESTOESCALATE.2011-09-13糖尿病严重的危害！In2011,4.6milliondeathsareduetodiabetes

，onepersonisdyingfromdiabeteseverysevenseconds（4600000/31536000*--1/6.86）。

糖尿病患病率急剧升高，已经被列为危害人类健康与生命的第三大疾病。据17年前我们调查、遵义市40岁以上人口患病率在6%以上。近期贵阳市进行的糖尿病流行病学调查，糖尿病患病率高于全国平均水平。很多患者不知道自己已经患了糖尿病。随着人们健康意识的增加，很多人主动到医院检查有无糖尿病。

除了糖代谢异常、引起组织非酶促糖化，还继发脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等代谢异常，还导致氧化应激、炎症反应增加，炎症因子产生增加，激素平衡失调、免疫平衡失调等等，从而产生很多严重并发症慢性并发症是糖尿病致残和死亡的重要原因。可以说，糖尿病对患者从上到下、从里到外，都可能发生严重并发症。如果没有这样多严重慢性并发症，糖尿病就不会成为严重的公共卫生问题了。此外，糖尿病患者还容易发生各种感染，容易发生肿瘤、容易发生胆结石，牙周病等。其他疾病患者合并糖尿病时，其疾病痊愈、恢复会受很大影响糖尿病慢性并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.14目前糖尿病还不能治愈，但是能够有效控制。如何有效控制？——驾驭好五架马车

预防、治疗急、慢性并发症

糖尿病不能治愈，但是能够通过有效的控制、使患者能过基本正常的生活和享受正常寿命。为达到这一目标，必须坚持正确的生活方式和正确有效的治疗。在我们医院就诊的患者中，很多人病程已经超过20年、长的有超过40年的，现在控制得也还可以。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理糖尿病的管理一、基本原则近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症的目的，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命18二.糖尿病教育的目标和形式目标使患者及家属充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导19三.教育管理的落实每个糖尿病管理单位一名糖尿病教育护士定期开设教育课程糖尿病管理团队主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统20四.教育的内容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护五.初诊和随诊简要方案确定个体化治疗目标详细询问症状及病史确诊者做以下检查体格检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动化验检查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能和肾功能特殊检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐初诊22糖尿病初诊评估内容（1）病史年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）饮食、运动习惯、营养状况、儿童和青少年要了解生长发育情况是否接受过糖尿病教育复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果DKA发生史、发生频率、严重程度和原因低血糖发生史、发生频率、严重程度和原因糖尿病相关并发症和合并症史23糖尿病初诊评估内容（2）体格检查身高、体重、BMI、腰围、臀围血压眼底检查甲状腺触诊皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）24糖尿病初诊评估内容（3）实验室检查HbA1c：如果没有2~3个月内的结果，需要测定在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝脏功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值血清肌酐和计算的GFR1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH25制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项26随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者、建议每年测定2次以上HbA1c；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度至少测定1次HbA1c对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用27临床监测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常规√√√√血脂√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查√√√六.血糖监测糖化血红蛋白（HbA1C）评价长期控制血糖的金指标（4%~6%）治疗之初每3个月检测1次达到治疗目标可每3-6个月检查一次自我血糖监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法监测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性29血糖自我监测时间点餐前血糖监测适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者餐后2小时血糖监测适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时出现低血糖症状时剧烈运动前后30当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗31血糖自我监测方案血糖控制非常差或病情危重者每天监测4-7次根据需要仅采用生活方式干预者使用口服降糖药者每周监测2-4次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）使用胰岛素治疗者根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测32使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量

使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者33七.其他心血管病危险因子的监测血压每次就诊时自我监测并定期记录血脂每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）用调脂药者定期评估34日期早餐前2小时中餐前2小时晚餐前2小时睡前备注

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糖尿病患者监测表糖化血红蛋白(HbA1c)：

葡萄糖超过正常后，会和机体、组织的蛋白质、各种细胞成分结合，从而影响细胞、组织的功能、结构，造成细胞、组织损伤，甚至功能衰竭——如糖尿病肾病最后发展为尿毒症。糖化血红蛋白的水平就可反映细胞、组织被葡萄糖糖化的情况、程度。因此“糖化会损伤细胞、组织、器官”，它是我们判断糖尿病患者是否会发生慢性并发症的非常重要的指标蛋白质非酶促糖化正常糖化血红蛋白高糖化血红蛋白高糖化血红蛋白HbA1c：4~6%HbA1c>6%

由于红细胞的寿命为4个月，半寿期即为2个月。我们检查糖化血红蛋白水平一方面也可了解细胞、组织被葡萄糖糖化损伤的情况。由于它反映的是患者1～3个月患者平均血糖，所以目前认为是糖尿病控制的金标准，我们糖尿病专科的医师看病人糖尿病控制好坏一定要看糖化血红蛋白2型糖尿病的医学营养治疗总则治疗目标营养素一、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者40达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重二.医学营养治疗的目标41三.营养素42脂肪供能不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量<300mg/d碳水化合物供能应占总能量的50%~60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖供能不应超过总能量的10%可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功能正常的糖尿病个体：推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%~15%有显性蛋白尿的患者：蛋白摄入量宜限制在每日每公斤体重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤体重0.6g摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应43不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐442型糖尿病患者的运动治疗运动（劳动）——尽可能，不疲劳，避免损伤运动时预防低血糖，带食物运动治疗原则运动治疗应在医师指导下进行血糖>14~16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖46糖尿病各种并发症的危害47下肢血管病变下肢血管病变患病率19.47～23.80%，糖尿病患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍糖尿病截肢患者合并神经病变50.1%，下肢动脉病变74.8%，肾病28.4%，视网膜病变25.9%。微血管病变是糖尿病特异性慢性并发症低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当49诊断ABI踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一50静息ABI≤0.90无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg诊断为严重肢体缺血ABI>1.3提示动脉有钙化，应进一步检查PAD的诊断51

PAD的分级Fontaine’s分期Rutherford’s分类分期临床评估分级分类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失52PAD的治疗治疗目的改善患者下肢缺血症降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险治疗原则控制高血糖、高血压纠正血脂异常阿司匹林治疗戒烟和限制酒精摄入53治疗方法间歇性跛行患者鼓励进行常规的运动锻炼使用血管扩张剂前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等成型术介入治疗血管外科成型术外科手术血管旁路手术交感神经切除术54干细胞移植

糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率55溃疡和感染坏死和截肢发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染58糖尿病足的危险因素病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变59糖尿病足的危险因素神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛，感觉减退血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色60糖尿病足的危险因素皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不合适的鞋袜61检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查糖尿病足的筛查62定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效63糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37℃