支气管哮喘诊与鉴别诊断-

支气管哮喘诊断与鉴别诊断第一节

概述是是由由多多种种细细胞胞(如如嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞、、肥肥大大细细胞胞、、ＴＴ淋淋巴巴细细胞胞、、中中性性粒粒细细胞胞、、气气道道上上皮皮细细胞胞等等)和和细细胞胞组组份份(cellular

elements)参参与与的的气气道道慢慢性性炎炎症症性性疾疾患患。。支气管哮喘(哮喘)定义是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患这种慢性炎症导致:·气道高反应性的增加·通常出现广泛多变的可逆性气流受限·并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症常在夜间和(或)清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志2003年3月第26卷第3期·全球哮喘防治创议(GINA

2002年)速效吸入型短效口服2受体激动剂2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素·

吸入型糖皮质激素吸入长效口服长效2激动剂2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法·哮喘的药物治疗快速缓解用药 长期控制用药推荐的每日控制用药吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)吸入长效

2激动剂沙美特罗(Salmeterol)布地奈德(BUD)福莫特罗(Formoterol)丙酸氟替卡松(FP)美国权威的国立心、肺、血液研究所提供的美国国内哮喘防治指南中对不同吸入激素的推荐剂量作了说明。他们把吸入激素用量分为低剂量、中剂量、高剂量。不同种激素用量不一样，我们看到成人用量普米克都保与氟替卡松无论在低、中、高三中剂量都一样，不存在半量氟替卡松即比普米克疗效好的结果。其中列表中的氟替卡松和二丙酸倍氯米松用的是输出剂量，每44ug氟替卡松设定剂量为50ug，每42ug二丙酸倍氯米松设定剂量为50ug.因此88－264为100－300，264－660为300－750。这张表格可以从网上查到。吸入激素使用剂量换算表(成人)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量200–500

µg200–400

µg100–250µg中剂量

高剂量500–1000µg >

1000

µg400–800

µg >

800

µg250–500

µg >

500

µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。·全球哮喘防治创议(GINA

2002年)第二节、支气管哮喘诊断标准（3-1）1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染、冷空气、运动等有关。2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长。3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘诊断标准（3-3）4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病-----鉴别诊断5、症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项阳性：①支气管舒张试验阳性②最大呼气流量(PEF)日内变异率≥20％③支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管哮喘诊断标准（3-2）支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)（1）定义：适应证试验方法（

4）计算方法结果判断：阳性：改善率≥15%且绝对值>200ml、临床意义(1)药物：乙酰甲胆碱、组织胺(2)意义-----辅助诊断AHR是哮喘的共同特征

99％～100％注意：假阳性：△长期吸烟△病毒性上呼吸道感染△

COPD气道反应性测定方法(支气管激发试验)、测定方法：、计算方法：PEF昼夜波动率={(日内最高-日内最低)/[1/2(同日内最高+最低)]}×100%、意义了解病情昼夜变化情况，评价病情最大呼气流量（PEF）昼夜波动率

(日内变异率)符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘3

咳嗽变异型哮喘的诊断标准①反复发作的顽固性咳嗽,体检肺部无明显哮鸣音或湿性罗音;②有过敏性疾病史或家族过敏史;③支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;④除外其它引起咳嗽的疾病和原因,例如:肺实质和肺间质病变、变态反应性支气管炎、呼吸道感染、胸膜和心包受刺激、左心功能不全、药物诱导、心理因素等;⑤支气管舒张试验阳性;⑥支气管激发试验阳性。具备第①项,加上第②～⑥中的任何2项[其中第⑤或第⑥是必备项],即可诊断。咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准①反复发作的顽固性咳嗽②有过敏性疾病史或家族过敏史;③支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;④支气管舒张试验阳性;⑤支气管激发试验阳性。⑥除外其它引起咳嗽的疾病和原因具备第①项,加上第②～⑥中的任何2项[其中第④或第⑤必备项],即可诊断。慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。新分期·

急性发作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ)慢性持续期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ)缓解期第三节

支气管哮喘鉴别诊断DIAGNOSTIC

CHALLENGESPeople

who

seem

to

have

asthma

but

who

do

not

respondafter

one

or

two

rounds

oftreatment

may

not

have

asthma.Consider

the

following

alternative

diagnoses:Localized

obstruction

of

airwaysLaryngeal

dysfunctionGastroesophageal

refluxChronic

bronchitisPulmonary

emphysemaCystic

fibrosisA

Practical

Guide

for

Public

Health

Officials

and

Health

Care

Professionals

(GINA

2002年)Using

spirometry,establishing

reversibility

of

symptoms

with

bronchodilators,

and

assessingthe

history

of

the

attack

(e.g.

whether

it

was

related

to

exposures

thatcommonly

make

asthma

worse)

aid

the

diagnosis.

A

chest

xray

can

helprule

out

infection,

large

airway

lesions,

congestive

heart

failure,

oraspiration

of

a

foreign

object.Asthma

attacks

may

be

difficult

to

diagnose.For

example,

acute

shortness

of breath,

chesttightness

and

wheezing

can

also

be

caused

by√croup√bronchitis√heart

attacks√vocal

cord

dysfunctionPOCKET

GUIDEGINA

2002DIAGNOSTIC

CHALLENGES[gasp;pant]∶呼吸深而快:喘息不止[breathingspell]∶暂停活动、舒缓一段时间趁敌人喘息之机,我们调来了增援部队喘息支气管哮喘：常见其他疾病：

常见不常见-----误诊误治（一）、心原性哮喘（二）、喘息型慢性支气管炎（三）、支气管肺癌（四）、变态反应性肺浸润（五）、其它第三节

支气管哮喘鉴别诊断(五)

其他1、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）2、支气管内膜结核（EBTB）3、弥漫性泛细支气管炎（DPB）4、声带功能障碍（VCD）５、其他肉牙肿性肺部疾病Churg-strauss综合征复发性多软骨炎气胸高通气综合征肺栓塞气道异物囊性肺纤维化，cystic

fibrosis,CF不动纤毛综合征immotile

cilia

syndrom等５、其他变态反应性支气管肺曲菌病Allergic

Bronchcopulmonary

Aspergullosis（ABPA)支气管哮喘鉴别诊断(一)变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af)发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病病名长但有助于了解病机、病变部位、致敏原为嗜酸粒细胞肺炎的一种如为其他真菌（mycoses）引起则称为 变态反应性支气管肺真菌病（ABPM）近年来发病率有增高趋势ABPA与曲菌引起的变应性哮喘区别变应原来自生长在支气管官腔分泌物中的真菌，并不断脱离抗原（菌丝）进入组织发病与环境关系小，而与宿主有重要关系ABPA诊断标准哮喘史Af抗原皮内试验即刻反应阳性血清总lgE水平升高（>1

000

μg/L）(4)Af沉淀抗体阳性(5)影像学检查发现肺部浸润影(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高

(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心性支气管扩张ABPA诊断标准满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：ABPA-血清阳性型(ABPA-S)：符合第1～7项诊断标准ABPA-中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部8项ABPA与哮喘鉴别大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应曲菌抗原皮试可出现Arthus现象曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性咳出棕褐色硬性痰块（内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌肺部可出现游走性或固定性浸润影中心性支气管扩张支气管内膜结核支气管哮喘鉴别诊断(二)EBTB特点：结核毒血症状局限性喘鸣音支气管扩张剂效不佳支气管舒张试验(一)支气管反应性不高

?病原学、影像学、纤维支气管镜与支气管哮喘鉴别bronchiolitis[7brCNkiEu5laitis][医]细支气管炎弥漫性泛细支气管炎（DPB）Diffuse

Panbronchiolitis支气管哮喘鉴别诊断(三)DPB支气管哮喘性别

既往史气急

咳痰

哮喘

紫绀

杵状指捻发音男：女=5：1

鼻窦炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1过敏史发作时有可有发作时有少见无无DPB与支气管哮喘鉴别表（2-1）DPB支气管哮喘肺部病灶通气功能障碍PaO2↓PaCO

↑2病变部位肺部感染药物疗效预后小结节影轻度限制+重度阻塞经常性呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感染平喘差，红霉素效好不定发作时阻塞性仅见于重度发作时各级气道重度发作时有平喘好好DPB与支气管哮喘鉴别表（2-2）声带功能障碍（vocal

corddysfunction，VCD）支气管哮喘鉴别诊断(四)声带功能障碍（vocal

cord

dysfunction，VCD）是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患,主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊，易误诊为哮喘，从而导致许多严重后果，如过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用、频繁急诊、反复多次住院甚至施行了本不必要的气管插管、气管切开等。因此及时明确诊断具有重要意义。本文综述该病研究近况尤其是临床特征。—

、VCD概况（3-1）❏

是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患❏

主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊❏

易误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用频繁急诊反复多次住院甚至施行了本不必要的气管插管、气管切开等—

、VCD概况（3-2）❏早在十八世纪中叶Dunglison

RD、Flint

A和

Mackennize

M等描述了该病的临床表现，❏但直至1974年Patterson等才再次对其进行较详细报道。❏

近年来，国外报道逐渐增多。—

、VCD概况（3-3）❏发病率：不明确，但有调查研究表明在怀疑为哮喘或COPD的成人患者中有2.5%为VCD在难治性哮喘中，后来诊断为VCD占10%并存:据Newman等报道，√诊断为VCD的95例患者中53例同时患有哮喘(56%）√在难治性哮喘中，哮喘与VCD并存也达30%。❏性别：VCD可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性。二、病因心理：导致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘发作的各种诱因如灰尘、吸烟、运动、上呼吸道感染等也可诱发

VCD二、临床表现1.症状：VCD主要症状是由气道阻塞引起的，如喘鸣、喘息、气促、咳嗽。也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧、有时吞咽困难。喘鸣可与气促并存、也可单独存在。有时仅表现为慢性咳嗽。VCD症状常常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒。三、

临床表现（2-1）（一）症状：主要症状是由气道阻塞引起主要症状：喘鸣、气促、咳嗽喘鸣可与气促并存、也可单独存在有时仅表现为慢性咳嗽也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧有时吞咽困难。VCD症状常常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒。2.体征：无发作时无体征。发作时于吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息，声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响。有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，这时极似哮喘[5]。三、

临床表现（2-2）（二）体征发作时于吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点这时极似哮喘。无发作时无体征·（一）血气分析：尽管有上气道阻塞的表现，但PaO2、SaO2

A-aDO2均正常大多数PaCO2正常，也有报道存在高碳酸血症或低碳酸血症（二）X线检查：与哮喘不同，无通气过度四、辅助检查（6-1）4、X线检查：与哮喘不同，无通气过度。5、肺功能检查：发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平[7]（见图1），50%VC时呼气流量（FEF50%）与50%VC时吸气流量（FIF50%）之比升高，如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见呼气流速-容量环下降支凹向横轴[8]。流速-容量曲线是VCD的主要检查之一，即使在无症状时仍有23%异常[4]VCD单独存在时FEV1(第一秒量)、FVC（用力肺活量）、FEV1/FVC、PEF(最高呼气流速)正常，伴哮喘时则下降。另外，肺功能检查结果的可变性也是VCD的特点。四、辅助检查（6-2）（三）肺功能检查：·

发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平，V50与VI50之比升高四、辅助检查（6-2）（三）肺功能检查（续）：·

如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见呼

气流速-容量环下降支凹向横轴。四、辅助检查（6-2）（三）肺功能检查（续）：流速-容量曲线是VCD的主要检查之一，即使在无症状时仍有23%异常四、辅助检查（6-2）（三）肺功能检查（续）·

VCD单独存在时FEV、FVC、FEV/FVC、1

1PEF正常，伴哮喘时则下降。升FEV1FVCFVCFEV1正常

FEV1

=

4.0FVC

=

5.0%

=

80阻塞性FEV1

=

1.3FVC

=

3.1%

=

42四、辅助检查（6-2）(三）肺功能检查（续）·

另外，肺功能检查结果的可变性也是VCD的特点6、喉镜：发作时喉镜示声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准[4]。表现为吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙[8]（见图2），但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除VCD的可能。声门异常活动还可表现为吸气期声门完全闭合，吸气期和呼气期两期声门均内收（双相VCD）。但要注意的是，哮喘患者呼气期可产生轻度声带内收，这可能是适应性生理改变，不能误认为VCD[9]。喉镜检查时最好能录象，让患者观察其声带的异常运动，有利进行宣教。为更真实地观察到声门异常活动，喉镜检查时不能使用镇静剂和麻醉剂，另外用于治疗哮喘的异丙托品气雾剂因为能抑制迷走神经而干扰声带活动，故也应避免使用。喉镜结合闪频观测仪（闪频喉镜）不仅能观察声带运动，还可评价声带振动，在无症状时可观察到粘膜波动减弱、声带振幅降低等微细的改变[4]，这些结果提示VCD存在喉部持续的异常，只是在加重时才出现症状。7、荧光透视法也可显示声带矛盾性运动，这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法[6]。8、激发试验：由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激发试验，刺激物可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等[10、11]，但由于VCD多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能除外VCD。四、辅助检查（6-3）四、喉镜（2-1）·发作时声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准。·表现为吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除VCD的可能喉镜结合闪频观测仪（闪频喉镜）不仅能观察声带运动，还可评价声带振动，在无症状时可观察到粘膜波动减弱、声带振幅降低等微细的改变，这些结果提示VCD存在喉部持续的异常，只是在加重时才出现症状。四、喉镜（2-2）·声门异常活动还可表现为吸气期声门完全闭合吸气期和呼气期两期声门均内收（双相VCD）四、辅助检查（6-4）荧光透视法也可显示声带矛盾性运动，这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法[6]。8、激发试验：由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激发试验，刺激物可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等[10、11]，但由于VCD多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能除外VCD。四、辅助检查（6-5）（五）荧光透视法：也可显示声带矛盾性运动这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法四、辅助检查（6-6）（六）激发试验：

由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激发试验刺激物：可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等

但由于VCD多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能除外

VCD。对于存在精神刺激因素的患者，特别是年轻女性，出现喘鸣而动脉血气正常，按哮喘治疗效果不佳者，应怀疑VCD或合并VCD。其