新冠病毒疫苗疑似预防接种异常反应识别与处置

新冠病毒疫苗疑似预防接种异常反应识别与处置重症医学科预防接种异常反应（AEFI）定义指在接种疫苗后发生的怀疑与疫苗接种有关的健康损害或者其他反应，包括接种疫苗后出现的任何症状、体征、疾病、异常实验室检测结果等发热和注射部位疼痛、红肿、硬结全身不适、倦怠、食欲不振、乏力轻微的皮疹等症状非严重疑似预防接种异常反应严重疑似预防接种异常反应新冠病毒疫苗死亡、危及生命、需要住院治疗或者延长已在住院治疗的时间持续的或者显著的人体伤残/失能、先天性异常或者出生缺陷（怀疑受种者母亲孕期接种疫苗所致）以及如不干预或者治疗可能出现上述所列情况的情形AEFI疑似预防接种异常反应分类疫苗质量问题相关反应接种差错相关反应由疫苗准备、处理或接种差错引起的反应疫苗不良反应因疫苗本身特性引起的与预防接种目的无关或者意外的反应，与受种者个体差异有关心因性反应在预防接种后，因受种者心理因素发生的反应偶合症受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病常见不良反应局部反应红晕、浸润：12-24小时出现，48-72小时自行消退疼痛、压痛：12-24小时出现，48小时-7天自行消退淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至1-2周或更长自行消退硬结：7天至2-3月全身反应发热：5～6小时或24小时左右体温↑，一般1～2天自行消退，很少超过3天毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，1-2天自行消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。1-2天自行消退特殊皮疹：5-7天出现，7-10天自行消退过敏性皮疹常见类型荨麻疹丘疹性荨麻疹麻疹、猩红热样皮疹大疱型多形红斑罕见不良反应癔症心理因素引起的以精神症状为主的反应性症候群。如在群体中发生，则称群发性癔症或流行性癔症群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应神经系统损害疫苗可损害中枢神经和周围神经系统，神经系统异常反应可表现为：头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、脑病、Guillain-Barre综合征、急性横贯性脊髓炎、颅部神经病变等，但发生率极低！过敏性休克表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命疫苗及疫苗中的附加物

-细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）

-细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）

-培养基异种蛋白

-其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂

-疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）机体过敏性体质

-清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易发生免疫复合物病）-抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍）-免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退）-生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）过敏性休克发病过程双相发作速发相----接触变应原几秒或几分钟发病延迟相----接触变应原后数小时发病发生时间50%发生在用药后5分钟内80－90％发生在用药后30分钟内10－20%为迟发反应两大临床特点血压下降----休克血压80/50mmHg以下与过敏相关的症状-----临床表现皮肤粘膜表现是最早出现的征兆皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑消化道症状是皮肤病变在粘膜的表现，可以为腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻呼吸道梗阻是最主要的死因，呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿循环衰竭面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状中枢神经系统恐惧、烦躁、晕厥，乃至昏迷、抽搐血液系统血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)诊断及鉴别诊断诊断主要依靠于病史、临床症状及体症凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病可能鉴别诊断迷走神经血管性晕厥：俗称晕针，多发生在注射后，孕妇、有心脏病史者多发，尤其伴有疲劳、饥饿、失水、低血糖时易发生，常表现为苍白、心慌、虚脱、恶心，手足发麻，血压低，脉搏缓慢。平卧位后迅速好转，这些与过敏性休克不同，重者可用阿托品对抗晕厥与严重过敏反应的区别

晕厥

严重过敏反应

病因血管迷走神经性反应抗原抗体免疫反应发病时间通常在接种时或稍后注射后5~30分钟皮肤苍白、出汗、冰冷、湿粘潮红、肿起发痒、皮疹、眼睑浮肿

呼吸正常至深呼吸因气道阻塞而发出有声响呼吸（喘鸣)

心血管

心动过缓，一过性低血压低血压，心动过速

胃肠道恶心/呕吐腹部痛性痉挛神经系统

一过性意识丧失，意识丧失，无应答处置

静卧，保温，吸氧

肾上腺素为首选急救药过敏性休克抢救一线治疗肾上腺素0.3-0.5mgim，间隔15~20min，可重复2-3次；儿童0.01ml/kg吸氧，气道管理快速补液0.9%N.S500ml-1000ml（半小时内）立即停止原治疗，更换滴管、液体过敏性休克抢救二线药物激素（选其中一种）地塞米松10-20mgiv2.氢化可的松200~300mg加入0.9%N.S250ml静点3.甲基强的松龙120-240mg加入0.9%N.S250ml静点抗组胺药苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注雷尼替丁150mg加入0.9%N.S250ml静点注意事项1.肾上腺素是过敏性休克首选特效药物给药途径：肌肉、必要时静脉注射为什么选用肾上腺素

过敏性休克血压下降支气管收缩，粘膜水肿过敏介质释放，呼吸困难

肾上腺素激动激动1、1受体，血压升高激动激动2受体，支气管扩张抑制过敏介质释放，呼吸困难改善注意事项2.快速补液由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%因此在5min内应快速输于生理盐水，5~10ml/kg(250-500ml).当天补液可达3000ml3.激素是次选药氢化可的松甲基强的松龙地塞米松4.抗组胺药H1-阻滞剂苯海拉明、非那根降低血管通透性H2-阻滞剂雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用。5.用药切忌过多过滥由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥特殊情况的处理保持气道通畅对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3ml+3ml生理盐水雾化喷喉，在早期可能有效对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺或气管切开支气管痉挛----万托林雾化+氨茶碱稀释缓慢静注心脏骤停----心肺复苏术观察初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用严重过敏反应抢救流程症状1前驱症状：皮肤瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹立即停药抽肾上腺素0.5ml肌注苯海拉明20mg肌注地塞米松5mg建立静脉通道症状2直接发生休克(神智改变、皮肤湿冷、血压下降）症状3呼吸困难、急促、声音嘶哑等症状症状4腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童多见）症状5意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失立即停药肌注肾上腺素0.3-0.5ml，儿童0.01ml/Kg启动应急反应系统保持气道通畅，高流量吸氧监护心电、血压、呼吸、血氧肌注苯海拉明20-40mg建立新静脉通道快速补液静推肌注地塞米松5-10mg心肺复苏尽快将患者转至抢救室患者用药后如出现下列症状，需怀疑药物过敏反应恶化，出现症状2、3、4病例一男，55岁，主因“服用感冒药后呼吸困难”求救120接入医院时查体：神志清楚，呼吸困难，可见三凹征，血压140/95mmHg，心率130次/分，SpO290%准备实施抢救时出现心跳停止，心肺复苏，紧急气管切开，7小时后再次心跳停止初步诊断？如何处理？喉头水肿气道梗阻药物过敏心跳骤停烦躁不安意识障碍病例二女，68岁,因右肾结石、双肾囊肿，拟行手术治疗：行术前准备青霉素皮试阴性，美洛西林钠舒巴坦钠2.5g输注完后，出现心悸、气促、大汗、双侧面颊发红，反复恶心呕吐，测心率及血压正常。立即静推地塞米松10mg。1h后氧饱和度为85-90%。给予吸氧。心电监护，生命体征为：心率96次/分，呼吸25次/分，血压112/70mmHg，血心电图提示：广泛T波倒置请ICU急会诊：给予盐酸异丙嗪25mg肌注，葡萄糖酸钙1g静脉推注，甲龙80mg静滴，给予一组极化液治疗症状似稍有缓解半小时后患者再次出现心悸、气促、大汗，端坐呼吸，心率116次/分，呼吸40次/分，血压96/64mmHg，血氧饱和度65-75%，再次急诊请心血管内科、呼吸内科、ICU会诊。给予速尿20mgiv，经抢救后患者症状无缓解，心率122次/分，呼吸38次/分，血压88/58mmHg，因病情危重转ICU病例二诊疗经过：转入ICU时T36.3℃

，P128次/分，BP测不出，SPO2

测不出简易呼吸器辅助呼吸，浅昏迷，双瞳等大等圆约2.5mm，光反射迟钝，面色口唇发绀颈静脉怒张，双肺闻及大量干湿啰音，四肢凉，全身可见散在花斑立即气管插管，机械通气。给予肾上腺素，3-5分钟1mgiv，血压及心率能短暂维持持续泵入肾上腺素，起始以0.1ug/kg/min，选择以2ug/kg/min维持，甘露醇125ml快速静滴+冰枕脑保护主要诊断：1.过敏性休克，2.呼吸衰竭，3.缺血缺氧脑病？4.多器官功能不全患者ICU抢救5天，住院9天病情好转出院病例二严重过敏反应诊断和早期治疗中国医学救援协会办公室于2019年9月6日发布了关于《严重过敏反应诊断和早期治疗规范》等12项团体标准。严重过敏反应诊断和早期治规范(以下简称《规范》)规定了严重过敏反应的诊断和分级、严重过敏反应救治流程、救治技术要点、转运重症监护室或转诊时机，以及留院观察时间

《规范》明确将II级及以上级别过敏反应归为严重过敏反应，而严重过敏反应是需要使用肾上腺素的。关于肾上腺素该如何使用，具体在什么部位使用等问题，可能还有很多医护不是很清楚过敏严重度的分级肾上腺素使用适应征严重过敏反应均应使用肾上腺素，包括II级及以上级别的过敏反应情形，相应级别过敏反应及临床表现如前表描述：肾上腺素尤其适合以下情况：有呼吸和/或循环系统症状者多次以严重腹痛为首发表现，再次接触同样过敏原出现严重腹痛时应及早使用肾上腺素有哮喘史，尤其是需要药物控制的儿童，当接触变应原后出现严重哮喘时也应及早应用肾上腺素肾上腺素使用途径及剂量以往指南或专家共识对于肾上腺素的使用描述总有让人不可捉摸的地方，甚至是肾上腺素能否使用原液(标准为1mL：1mg的盐酸肾上腺素注射液)的问题也没有直接说明或更新，这让临床工作的开展甚为尴尬《规范》关于严重过敏反应时肾上腺素使用途径及剂量有了非常详细的差异化描述肾上腺素使用途径及剂量对于没有发生心脏骤停的所有严重过敏反应的患者首选原液(1mg/mL)肌内注射，标准剂量为0.01mg/kg体重成人单次剂量不超过0.5mg儿童单次剂量不超过0.3mg，可5-15分钟重复一次，可重复2-3次，如无效改静脉滴注为简便使用，阶梯给药剂量按体重算，体重>50kg时给0.5mg；体重为25-50kg时给0.3mg；体重为7.5-25kg时给0.15mg；体重<7.5kg时给药量约0.15mg肾上腺素使用途径及剂量对于没有发生心脏骤停的所有严重过敏反应的患者当肌内注射和液体复苏无效时使用静脉滴注成人使用浓度为0.001-0.002mg/mL(相当于0.5-1支1mL/1mg原液用500mL生理盐水稀释，混匀后浓度分别1-2ug/mL)，静滴速度为0.1ug-1ug/kg/min，增加速度为每2-3分钟增加0.05ug/kg/min，如体重不详，初始为2-10ug/min给药婴幼儿及儿童使用浓度为0.01mg/m