肝移植手术技术操作规范

肝移植手术技术操作规范【适应证】随着手术、麻醉、免疫抑制药物、监护等技术的发展，肝移植的适应证大大增加。罹患急性或慢性肝病而无法用常规方法治愈、预期寿命不超过1年的病人都应该接受肝移植治疗。 1.各种原因的终末期肝硬化，包括酒精性肝硬化、乙型肝炎、丙型肝炎、非甲非乙型肝炎后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。2.胆道疾病，包括原发性硬化性胆管炎、先天性胆道闭锁、肝内胆管囊状扩张症、广泛肝内胆管结石等。3.慢性重症肝炎。4.暴发性肝功能衰竭，包括急性病毒性肝炎、药物或毒物所致肝炎、妊娠期急性脂肪肝等，5.代谢性肝病，包括肝豆状核变性、肝糖原贮积症、al-抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、半乳糖血症等。6.肝脏恶性肿瘤，包括肝细胞性肝癌、胆管细胞癌、肝肉瘤、肝脏转移性肿瘤等。7.肝脏良性肿瘤，包括巨大肝血管瘤、多囊肝、多发肝腺瘤等。8.血管疾病，包括布-加综合征。9.初次肝移植失活以及其他可引起肝衰竭的疾病。【禁忌证】1.已有难以根治的肝外恶性肿瘤或肝脏肿瘤肝外转移者。2.难以控制的肝外感染者。3. 活动性结核。4.严重心、肺、脑等重要脏器病变不能耐受手术者。5.艾滋病病毒感染者。6.严重的精神、智力障碍，不能控制的心理变态者。7.吸毒或酗酒者。【操作方法及程序】1.供肝切取方法(1)快速联合肝肾切取术：适用于无心跳供体，肝脏通常和肾脏一并获取。①供体取仰卧位，消毒铺巾，取上腹部大十字切口，上至剑突，下至耻骨联合，左右至腋后线。②在肝表面迅速撒上冰屑降温。③在腹主动脉分叉处剪开腹主动脉前壁，插入带气囊导管用4°C肾保存液或UW液1m高度灌注。④在胆总管进入十二指肠前横断，剪开门静脉前壁，插管用4°CUW液1m高度灌注。⑤剪开膈肌，在右心房下方剪断肝上、下腔静脉建立流出道。⑥沿胰头游离十二指肠，横断肠系膜，将结肠及小肠游离置于体外。⑦游离双侧输尿管及肾周围组织。⑧剪断肝左、右三角韧带，沿胃小弯剪断肝胃韧带。⑨在脾门切断胰尾，在腹主动脉插管处横断腹主动脉及下腔静脉，紧贴脊柱自下向上游离至胸腔，在胸腔内横断胸主动脉，将双肾、输尿管、肝脏、胰腺一并取出。⑩剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。⑪分离肝和肾，注意保护肾动脉和肠系膜上动脉及其分支的完整和连续。⑫将器官放装有4°CUW液的容器中保存，原则上应在15h内恢复血供。(2)脑死亡供肝切取术：适用于血流动力学稳定的脑死亡供体。①切口同上，开腹后首先检查供肝质量。②检査有无异常肝动脉，分别结扎切断脾动脉、胃左动脉、胃右动脉和胃十二指肠动脉。③于胰腺上缘切断胆总管，冲洗胆道。④解剖肠系膜上或肠系膜下静脉及其属支并插管。⑤游离肝周围韧带，显露肝上和肝下下腔静脉。⑥剪开腹主动脉前壁并插管，经肠系膜静脉和腹主动脉同时灌注，剪开下腔静脉引流。⑦肝脏降温后游离，腹腔动脉干从腹主动脉起始处切取，门静脉靠近脾静脉和肠系膜上静脉汇合处切断，肝脏带着部分膈肌和右肾上腺切除。⑧剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。⑨将器官放入装有4°CUW液的容器中保存。2.供肝的修整与检查(1)将供肝转移至盛有0〜4°C的UW液的容器中。(2)检查供肝的灌注是否均匀、质地是否柔软、除外占位，检査肝动脉、腔静脉等是否无损。(3)修建胆总管，在左右肝管汇合下方1〜2cm处横断。(4)修剪门静脉主干，结扎切断门静脉主干上的小分支，在脾静脉和肠系膜上静脉汇合处上方横断门静脉。(5)自腹腔干及肠系膜上动脉根部开始修剪动脉，完全游离肠系膜上动脉、脾动脉和胃左动脉，然后沿肝总动脉向肝门处游离，结扎切断胃十二指肠动脉及胃右动脉。(6)胆总管、门静脉、肝动脉修剪完毕后，剪除周围其余组织，包括肝十二指肠韧带内脂肪、淋巴结等。(7)修剪肝下下腔静脉，缝扎右肾上腺静脉后切断，去除右肾上腺及周围组织。(8)修剪肝上下腔静脉，分别缝扎左右膈静脉并切断。(9)剪断肝裸区附着的膈肌及肝镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带。(10)再次冲洗胆道。(11)结扎肝圆韧带、左右三角韧带及其他可能出血处。(12)经门静脉插管灌洗UW液，仔细检查门静脉及下腔静脉有无渗漏。3.经典原位肝移植手术经典原位肝移植是应用最早和最广泛的手术方式之一，部分病人需要术中行体外静脉转流。(1)病肝切除术①麻醉成功后，病人取仰卧位，消毒铺巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中线，左至腋前线，上至剑突。②探查腹腔内脏器病变情况，决定能否行肝移植手术。③解剖第一肝门，游离胆总管，在左右肝管汇合处切断胆管。④游离肝左及肝右动脉，靠近肝脏分别将其切断结扎。⑤游离门静脉主干，显露左右分支。⑥游离肝下下腔静脉。⑦切断肝冠状韧带、左右三角韧带，镰状韧带，暴露第二肝门。⑧分离肝后下腔静脉深面，使肝脏完全游离。⑨解剖一侧腋静脉及大隐静脉，行静脉插管。⑩于门静脉左右分支处切断，远肝端插管。⑪开始腔静脉转流，同时钳夹肝下下腔静脉，近肝端切断。⑫开始门静脉转流。⑬由下向上掀起肝脏，充分显露肝上、下腔静脉，靠近膈肌处钳夹，紧靠肝脏切断，取出病肝。⑭充分止血，修剪血管及胆管断端以备吻合。(2)新肝植人术①肝放入原位，周围以冰屑并用纱布保护。②3.0滑线连续端端吻合肝上、下腔静脉。③4.0滑线连续端端吻合肝下下腔静脉，同时经门脉灌注白蛋白乳林液。④停门静脉转流，5-0滑线连续端端吻合门静脉。⑤外周静脉给予大剂量激素后依次开放门静脉、肝上及肝下下腔静脉，检査各吻合口有无出血，同时停腔静脉转流。⑥7-0滑线端端吻合肝动脉，开放检査动脉搏动。⑦切除胆囊，行胆总管端端吻合术或胆肠吻合术，留置T管。⑧在右侧肝上、肝下及左侧肝上间隙分别留置引流管。⑨取新肝活检，逐层关腹，病肝送病理检査。4.背驮式肝移植手术背驮式肝移植是在切除病肝时保留肝后下腔静脉，将供肝肝上、下腔静脉与受体下腔静脉吻合的一种手术方式。(1)病肝切除术①消毒、切口同经典原位肝移植手术。②游脔病肝，切断肝周各韧带。③暴露第一肝门，游离切断胆总管。④解剖肝动脉，在靠近肝门处离断。⑤游离门静脉，可先不切断，先处理第二、三肝门，也可切断门静脉，行门静脉转流或不转流。⑥将病肝翻向左侧，自右往左结扎肝短静脉。⑦解剖第二肝门，暴露肝右静脉并切断缝扎。⑧暴露肝中和肝左静脉，用无创钳阻断其共同开口。⑨切除病肝。⑩修剪受体肝静脉及其共干。(2)新肝植人术：与经典肝移植术式不同的是肝静脉的重建方式。①最常用的方法是将供肝肝上、下腔静脉与受体肝中和肝左静脉共同开口行端端吻合。②其他吻合方式有：供肝下腔静脉与受体下腔静脉行侧侧吻合、端侧吻合等.③吻合下腔静脉时经门静脉灌注4°C白蛋白乳林液。④缝扎供肝肝下下腔静脉。⑤门静脉、肝动脉、胆道的重建与经典肝移植术相同。⑥留置T管及腹腔引流管，逐层关腹。5.活体肝移植手术主要用于解决因为供肝不足导致病人在等待肝移植时死亡的问题，最先用于小儿肝移植，近来也用于成人肝移植。术前应对供体进行全面检查以评价是否适合行肝切除术。(1)左侧供肝切取手术①游离肝左叶，在肝门解剖肝左动脉至肝总动脉，解剖门静脉左支至门静脉主干。②游离左肝静脉或左肝静脉与肝中静脉共干。③画出预定切开肝脏的界线，用超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断左肝管。④门静脉左支内插管灌注。⑤依次切断门静脉左支、肝左动脉和左肝静脉或合并肝中静脉。⑥再次灌注门静脉，冲洗胆道。(2)右侧供肝切取手术①游离肝右叶，在肝门解剖肝右动脉至肝总动脉，解剖门静脉右支至门静脉主干。②游离右肝静脉。③超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断右肝管。④门静脉右支内插管灌注。⑤依次切断门静脉右支、肝右动脉和右肝静脉。⑥再次灌注门静脉，冲洗胆道。(3)病肝切除及供肝植人手术①病肝切除与背驮式肝移椬相似，注意保留足够长的门静脉左右分支和肝静脉的三个分支。②供体肝静脉与受体肝静脉端端吻合，同时经门静脉灌注白蛋白液。③供体门静脉与受体门静脉端端吻合。④开放血管灌注移植肝脏。⑤9-0或10-0滑线行肝动脉端端吻合。⑥胆管空肠Roux-en-Y物合。⑦留置引流管，逐层关腹。6.体外静脉-静脉转流术(1)准备转流相关用具：转流用具包括转流泵(须预先充电)、转流管路1套、微栓滤器1个、静脉插管3根，管路接头(需提前消毒)。(2)管路连接①做一个滤器回路。②将滤器回路连接在泵头与流量计之间。③放置预冲接头。(3)预充、排气①预充液：林格液、生理盐水、白蛋白液、全血。②连接预充液进行预冲，将管路分段排气。③用Y形接头将全部管路连接成一个临时回路。④将管路回路与转流泵相连进行转机，先测漏，然后通过滤器排气。⑤将回路拆开分别连接腋静脉、大隐静脉、门静脉插管，通常腋静脉和太隐静脉用18号插管，门静脉用加或28号插管。(4)游离静脉、插管①取、侧大隐静脉插管回流下腔静脉血液。②取一侧腋静脉插管作输入端。③阻断门静脉并插管。(5)转流开始①插管完毕后开始门静脉转流，流量逐渐加大，维持在1〜1.5L/min。②阻断下腔静脉前先开始下腔静脉转流，总转流量保持在1/3心排血量，或40ml/(kg，min)左右，并根据血压进行调节。③在转流前和转流过程中定时监测ACT，以了解凝血情况。(6)停转流①吻合完肝上、肝下下腔静脉后，夹闭门静脉端管路，停门静脉转流。②开放各吻合血管后，停下腔静脉转流，血液固输，转流结束。③韨除腋静脉、大隐静脉插管，切口严密止血。【注意事项】1.术前应对病人心、肺、肾等脏器的功能进行全面评价，判断肝移相术后病人的生存率和生活质量，严格选择手术时机。2.积极术前准备，在术前尽量纠正病人的凝血功能障碍，预防感染，改善营养状况，减少其他脏器功能损害，