医院培训课件：《止痛药物三阶梯治疗应用》

止痛药物三阶梯

治疗应用疼痛定义：一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历（国际疼痛研究协会，IASP）。分类(痛觉的发生部位）：

躯体痛

内脏痛神经痛快痛（锐痛）—定位精确、发生快、短慢痛（钝痛）——定位不精、发生慢、长

疼痛的意义疼痛是一种警戒信号。表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害。但是：疼痛长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，降低生活质量，产生一种不可忽视的经济和社会问题。精神情绪：精神兴奋、焦虑、烦躁、抑郁等循环系统：血压↑、心动过速、心律失常内分泌系统：激素释放→血糖升高等呼吸系统：术后疼痛→术后肺并发症消化系统：食欲不振、恶心、呕吐凝血机制：提高血液黏稠度→血栓形成其他：免疫功能↓、排尿疼痛第五大生命体征

(2002年第10届国际疼痛大会）疼痛评估疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。疼痛强度评估视觉模拟评分法数字等级评定法语言等级评定法面部表情评定法

数字等级评定法面部表情评定法疼痛强度评估急性疼痛强度评估数字分级法（Numericratingscale，NRS）：

0：无痛；l－3：轻度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10：重度疼痛。

根据主诉疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）：

0级：无痛。I级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。II级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠受到干扰。III级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。

孙燕，罗爱伦，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量规范化疼痛处理的目标

(GoodPainManagement)药物镇痛治疗的基本原则（1）首选无创途径给药；（2）按阶梯用药；（3）按时用药；（4）个体化给药；（5）注意具体细节。止痛途径：改善痛源、提高中枢的痛阈、阻断痛觉在中枢神经系统中的传递达到止痛效果。

三阶梯止痛法：根据患者疼痛程度不同，分别使用不同等级止痛药物，广泛应用于治疗各类慢性疼痛。非甾体抗炎药+-辅助药物弱阿片类药+-非甾体抗炎药+-辅助药物强阿片类药+-非甾体抗炎药+-辅助药物

Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持续疼痛疼痛被控制三阶梯给药WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南123重度疼痛强阿片类

非阿片

辅助用药弱强阿片类

非阿片

辅助用药非阿片

辅助用药轻度疼痛中度疼痛LancetOncol.2012;13:e58-68.

特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e

g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e

g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID) -非选择性COX抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮 -选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等一阶梯止痛药：NSAIDs1镇痛、退热但无抗炎作用镇痛但无抗炎作用抗炎+镇痛NSAIDs(除对乙酰氨基酚)对乙酰氨基酚麻醉性镇痛剂强阿片类弱阿片类1、疼痛三阶梯治疗各阶段都可以使用非甾体药。2、各种非甾体药的止疼效果，强度大致相当，仅副作用有不同。3、非甾体类药常见副作用有，心血管意外，消化道溃疡出血，肝损害，肾损害，皮肤过敏。4、非甾体药不能两种同时应用，但可以和其他类止疼药合用以减少非甾体药用量。5、NSAIDs有“天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加。NSAIDs类抗炎镇痛药物临床作用特点非甾体抗炎药药名剂量日限量阿司匹林500－1000mg/4－6h<6g对乙酰氨基酚650～1000mg/6h<2g布洛芬400～500mg/6h<3.2g舒林酸150～200mg/12h<400mg非诺洛芬200－400mg/4－6h<3.2g对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚为苯胺类解热镇痛药，简称APAP，又称扑热息痛，是一种常用的解热镇痛药物。用于普通感冒或流行性感冒引起的发热，也用于缓解轻中度疼痛如关节痛、偏头痛、头痛、肌肉痛、牙痛、神经痛。其解热作用缓慢而持久，与其它解热镇痛药相比，具有刺激性小，极少有过敏反应等优点。

用法用量:

成人常用量:

每次0.3-0.6g,每4小时一次或每日4次,一日量不宜超过2g.

退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天.儿童常用量:

口服按体重一次10-15mg/kg或按体表面积一天1.5g/m2,分次服，每4-6小时一次；12岁以下的小儿每24小时不超过5次量。疗程不超过5天。对乙酰氨基酚的代谢90％～95％对乙酰氨基酚在肝脏代谢，主要代谢产物为葡糖醛酸及硫酸结合物。主要以与葡糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，肾功能不全时半衰期不受影响。但肝功能不全患者及新生儿、老年人半衰期有所延长，而小儿则有所缩短。代谢物也能通过乳汁分泌。当逾量服用(每天超过2000mg)时,其主要代谢途径饱和后，则有一部分中间产物蓄积而产生肝毒性；也可能产生肾毒性。酒精代谢也需要葡糖醛酸作用，故服药后喝酒加重肝损害的可能。对乙酰氨基酚的不良反应短期使用不良反应轻，常见恶心、呕吐，偶见皮疹、粒细胞缺乏症、贫血、药热和黏膜损害等过敏反应过量中毒可引起肝损害长期大量用药，尤其是在肾功能低下者，可出现肾绞痛或急性肾衰竭或慢性肾衰竭（镇痛药性肾病）二阶梯止痛药：弱阿片药药名剂量日限量可待因50～150mg/12h360mg曲马多50～200mg/12h400mg双氢可待因180mg/12h360mg氨酚羟考酮4-6粒（每粒含羟考酮５mg，对乙酰氨基酚500mg/350mg）８粒氨酚曲马多3-6粒（每粒含曲马多37.5mg，对乙酰氨基酚325mg）6粒曲马多(Tramadol)成分:盐酸反胺苯环醇作用机制双重作用:阿片μ受体弱激动剂通过抑制神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收,增强脊髓下行疼痛抑制通路的作用曲马多(Tramadol)急性疼痛首剂100mg,慢性疼痛首剂50mg第一小时内曲马多最大用量不得超过250mg每日最大剂量口服:400mg胃肠外给药:600mg（首剂在术中给与，或合并使用抗5-HT受体等药物。）曲马多(Tramadol)不良反应恶心,呕吐出汗,口干眩晕,嗜睡少数有心血管系统反应:心悸,体位性低血压极个别有惊厥*此类不良反应都是一过性的在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》2ndEdition,AmericanPainSociety,2002美国疼痛学会发布的《OA/RA疼痛治疗指南》推荐：曲马多可以和NSAIDs联合应用

对于NSAIDs镇痛效果不理想的患者,联合应用曲马多可显著改善镇痛效果，改善患者生活质量。联合应用曲马多可明显降低NSAIDs的剂量，避免和减少副反应的发生，提高患者治疗顺应性。FDA曾表明，任何降低长期NSAIDs剂量都是颇具临床意义的。首次晚上、饭后服用曲马多和NSAIDs联合应用的临床意义

三阶梯止痛药：阿片类药物使用盐酸吗啡缓释片适应症：根据世界卫生组织和国家药品监督管理局提出的癌痛治疗三阶梯方案的要求，吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。盐酸吗啡缓释片为强效镇痛药，主要适用于晚期癌症病人镇痛用法用量：必须整片吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼。成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用者，宜从每12小时服用10mg或20mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的吗啡药理作用镇痛作用主要部位：中脑、脊髓不影响意识及其它感觉镇痛范围广镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪，提高疼痛耐受性吗啡药理作用对中枢神经系统的作用：兴奋延髓催吐化学感受区引起：恶心、呕吐；作用于脑干呼吸中枢：抑制呼吸；兴奋动眼神经：导致瞳孔缩小；作用于蓝斑核：产生精神欣快作用于平滑肌：胃肠道平滑肌：提高胃肠平滑肌张力，使胃肠蠕动减慢，加上中枢抑制作用，排便反射不敏感，引起便秘；对膀胱括约肌的作用：失去收缩，可致排尿困难对心脑血管的作用：吗啡使体内组织胺释放可抑制血管运动中枢血压↓心跳↓

脑血管：可以扩张脑血管，引起颅内压升高吗啡在体内的代谢60%-70%在肝脏与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基成去甲吗啡，20%为游离型，均自尿中排出清除半衰期：3.4±1.9小时（3-4小时）血药浓度达峰时间：肌注吗啡15-30分钟起效，45-90分钟达峰，MST服药后1.5小时起效,2-3小时达峰达到稳态血药浓度时间：24小时口服生物利用度：38±17%Physicians'DeskReference,ed46.Oradell,NJ,MedicalEconomicsCompany,1992,p1815.恶心呕吐出汗尿潴留吗啡治疗的常见副作用便秘轻度头痛头晕镇静生物利用度最高的口服强阿片药羟考酮口服生物利用度为60-87%。由于首过效应,吗啡的口服生物利用度较低，为15%-65%。羟考酮不像吗啡那样受首过效应的影响，口服后到达体循环的药物较多。羟考酮化学结构中的3-甲氧基保护该药免受首过效应的影响。

羟考酮药代动力学肝脏代谢，肾脏排泄；代谢产物为羟氢吗啡酮和去甲羟考酮。去甲羟考酮止痛作用非常弱，血药浓度极微，与羟考酮的止痛作用无关。羟氢吗啡酮是一种强效止痛剂，但其血药浓度非常低，所以与羟考酮的止痛作用也无关。羟考酮代谢物与其止痛作用无关羟考酮药代动力学羟考酮缓释片药代动力学快速吸收段：

38%的羟考酮即刻释放，吸收半衰期为37分钟慢速吸收段:62%的羟考酮缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时羟考酮缓释片的特点及优势生物利用度高（６０－８７％），镇痛作用强，镇痛作用是口服吗啡的１.5-2倍３８％即释成份，６２％控释成份，使奥施康定１小时内快速起效，１２小时持续强效镇痛，满足快速镇痛与持久镇痛的双重需要阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“天花板”效应作用于阿片受体u、K受体，对各种性质疼痛均有效不良反应少，病人耐受性好覆盖ＷＨＯ三阶梯中的二、三阶梯24-36小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定芬太尼贴剂起效慢，半衰期长约17小时，终末半衰期22-25小时（骨架扩散型）调整剂量不方便,三天调整一次剂量，规格的限制芬太尼贴剂的个体差异大，吸收影响因素多，如个体差异，皮下脂肪厚度，气候，外界温度/体温变化（体温升至40度，血清芬太尼浓度会增加1/3），可有皮肤局部不适贴剂给患者带来生活方便：三天使用一次在剂量超过300μg/小时，可能需要增加或改变阿片类药物的应用方法。医保规定只能用于不能口服者参考文献：[1]<Theuseoftranstermalfentanylinthetreatmentofcancerpain>ArchiveofOncology2002;10(4)[2]<Evidenceformu1-receptorinvolvementinfentanyl-mediatedrespiratorydepression>MolecularResearchInstitute,PaloAlto,CA94304,USA芬太尼的特点：阿片受体激动剂，属强阿片类药药理作用：与吗啡相似镇痛强度是吗啡的50-100倍（芬太尼针与吗啡针相比）导致呼吸抑制的机制与吗啡不完全相同[1]抑制呼吸中枢呼吸肌僵直[2]

盐酸哌替啶（度冷丁）特点：成份：盐酸哌替啶剂型：针剂、片剂盐酸哌替啶药理作用：阿片受体激动剂作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日用于慢性癌痛会产生较严重不良反应度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代