内科学教学课件：慢性阻塞性肺疾病

COPD1慢性阻塞性肺疾病COPD2023/12/8COPD2老年人呼吸系统形态学变化胸廓向桶状转化

胸廓前倾,脊柱后弯,肋骨呈水平状,导致胸廓前、后径增宽胸廓活动范围受限肋软骨的退行性钙化,胸壁呼吸肌脂肪增多、收缩力下降2023/12/8COPD3老年人呼吸系统形态学变化呼吸系统老化鼻腔粘膜萎缩变薄,气管及支气管粘膜上皮退行性变,纤毛运动减弱,小气道粘膜萎缩,粘液分泌物不能及时、完全地排出,致使管腔越显狭窄,增加了气道阻力支气管腺体增生2023/12/8COPD4老年人呼吸系统形态学变化肺大泡或肺气肿形成肺弹性回缩力下降慢性炎症破坏了小支气管壁软骨,使其失去支气管的正常支架作用;白细胞和巨噬细胞释放的蛋白水解酶增加,损害肺组织和肺泡壁2023/12/8COPD5老年人呼吸系统形态学变化肺大泡或肺气肿形成肺泡壁及肺泡管弹性蛋白减少,肺泡管扩张,肺泡扩大、破裂肺泡长期压力增高,肺泡壁变薄,毛细血管床硬化,血管受压,血液供应减少,进一步加重肺泡壁弹性减退2023/12/8COPD6老年人呼吸系统形态学变化肺动脉系统的弹性血管与肌性血管内膜纤维化肺的一般弹性动脉随年龄增长,出现肌纤维芽球性增殖,引起内膜肥厚;或动脉粥样硬化2023/12/8COPD7老年人呼吸系统形态学变化与细支气管伴行的肺小血管发生炎变,中膜平滑肌水肿、变性和坏死,管壁变窄乃至完全闭塞肺毛细血管变窄或断裂,肺毛细血管床数量及横断面积皆减少2023/12/8COPD8老年人肺功能改变肺容量下降残气量倍增,肺活量减低,从30~

90岁,最大呼吸量约减低50%正常人自25岁以后肺功能呈自然下降趋势,FEV1每年下降约20~

30ml弥散功能减弱2023/12/8COPD9老年人肺功能改变氧饱和度降低PaO2(mmHg)=103.5-0.42×年龄通气反应能力下降肺泡面积和容积均减少2023/12/8COPD10概述COPD是一种重要的慢性呼吸系统疾病，呈进行性发展过程我国发病率约8.2％，每年因此造成的死亡人数约100万在世界上影响到45岁以上人口的4~6%在北美,COPD在40岁以下者中罕见,在55~85岁的老年人中发病率约为10%2023/12/8COPD11概述半数以上在确诊后十年内死亡病变早期可无任何症状，应特别强调早期发现、早期治疗在世界上占死亡原因的第4位,死亡率在欧洲占第三位,在北美占第四位2023/12/8COPD12定义COPD是以慢性气流阻塞而其可逆性不大为特征的一组肺部疾病的总称，其中包括慢性支气管炎与/

或肺气肿部分有可逆性可拌有气道高反应性2023/12/8COPD13定义慢性气流受限(Chronicairflowlimitation,CAL)慢性气流阻塞(Chronicairflowobstruction,CAO)慢性气道阻塞(Chronicairwayobstruction,CAO)慢性阻塞性气道疾病(Chronicobstructiveairwaydisease,COAD)COLD(Chronicobstructivelungdisease)2023/12/8COPD14定义慢性支气管炎慢性咳嗽、咳痰,每年至少3个月,连续2年以上,并除外其它肺部疾病单纯性慢支

慢性阻塞性支气管炎（慢阻支）2023/12/8COPD15定义肺气肿终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大并伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化小叶中央型

全小叶型

混合型2023/12/8COPD16慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流阻塞11123546879102023/12/8COPD17发病机制多种炎症细胞（肺泡巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞、中性粒细胞）在气道、肺实质和肺血管浸润。2023/12/8COPD18发病机制炎症细胞释放的多种介质：白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等破坏肺的结构和/或促进中性粒细胞炎症反应。2023/12/8COPD19发病机制蛋白酶/抗蛋白酶失衡。吸烟诱导炎症直接导致肺损害。2023/12/8COPD20病理学呼吸腺体的异常改变支气管粘液腺增生，浆液腺管粘液性化生，腺管扩张，杯状细胞增生，灶状鳞状细胞化生，气道平滑肌肥大。2023/12/8COPD21病理学细支气管重构，气道横切面减少呼吸性细支气管显示明显的单核细胞炎症，膜性细支气管(直径<2mm)有不同程度的粘液栓、杯状细胞化生及炎症，平滑肌增生及纤维化，管腔狭窄而扭曲。2023/12/8COPD22病理学肺气肿形成小叶中央型肺气肿从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显全小叶型肺气肿均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，通常在α1-抗胰蛋白酶缺乏症见到远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿在远端气道的肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜2023/12/8COPD23病理学气流阻塞小气道病变是气流阻塞的主要原因早期病变是呼吸性细支气管单核细胞炎症炎症性纤维化，杯状细胞化生粘液栓或粘液脓栓的形成终末细支气管平滑肌肥大附着于细支气管的肺泡由于肺气肿破坏而使细支气管塌陷支气管及细支气管痉挛收缩2023/12/8COPD24危险因素已确定的危险因素

吸烟职业性粉尘、烟雾和有害气体的接触α1-抗胰蛋白酶缺乏2023/12/8COPD25危险因素具有力证据支持的危险因素

空气污染被动吸烟气道高反应性儿童期下呼吸道反复感染2023/12/8COPD26病史及临床表现吸烟史咳嗽气短其它职业史咳痰喘息2023/12/8COPD27体征早期患者体征可不明显2023/12/8COPD28体征随疾病进展出现视诊及触诊：胸廓形态异常、呼吸变浅快、辅助呼吸肌参加运动，重症可见矛盾运动。叩诊：肺呈过清音、心浊音界缩小、肺肝界降低。听诊：呼吸音低、呼气延长、可闻及干、湿罗音、心音遥远、剑突处心音响亮。2023/12/8COPD29体征晚期2023/12/8COPD30实验室及特殊检查X线敏感性不高，对鉴别诊断有意义早期无明显变化一般表现肺气肿改变肺动脉高压和肺心病征象2023/12/8COPD31实验室及特殊检查CT薄层高分辨率CT具有诊断的敏感性和特异性2023/12/8COPD32实验室及特殊检查肺功能检查对COPD的诊断及估计其严重程度、疾病进展和预后有重要意义FEV1/FVC是轻度COPD的敏感指标FEV1占预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好的指标2023/12/8COPD33实验室及特殊检查肺功能检查吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）<80%预计值且FEV1/FVC（用力肺活量）<70%，为不可逆的气流受限。2023/12/8COPD34实验室及特殊检查肺功能检查呼气峰流速（PEF）及最大呼气流量-容积曲线（MEFV）作为气流受限的参考指标。2023/12/8COPD35实验室及特殊检查肺功能检查肺容量改变肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增高，RV/TLC增加，肺活量（VC）减低，一氧化碳弥散量（DLCO）减低。2023/12/8COPD36实验室及特殊检查化验

继发性红细胞增多症红细胞压积>55％痰液检查并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌实验室及特殊检查血气检查当FEV1<40％预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查早期为轻、中度低氧血症，后逐渐出现高碳酸血症呼吸衰竭标准：海平面吸空气时动脉血氧分压（PaO2）<8.0kPa（60mmHg）伴或不伴二氧化碳（PaCO2）>6.7kPa（50mmHg）2023/12/8COPD372023/12/8COPD38诊断与鉴别诊断诊断COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能测定指标是诊断COPD的金标准2023/12/8COPD39诊断与鉴别诊断肺功能检查FEV1

<80%预计值及用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%确定为不完全可逆性气流受限，是诊断的金标准。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者2023/12/8COPD40诊断与鉴别诊断X线检查2023/12/8COPD41诊断与鉴别诊断

COPD长期吸烟或有害气体等接触史中年后起病症状缓慢进展气流受限不可逆

哮喘伴过敏体质、过敏性鼻炎和湿疹儿童或青少年起病症状起伏大气流受限多可逆

COPD与哮喘的鉴别（两病可重叠存在）

分级分级（程度）FEV1占预计值%Ⅰ级（轻度）≧80Ⅱ级（中度）50~79Ⅲ级（重度）30~49Ⅳ级（极重度）<302023/12/8COPD42功能性呼吸困难分级可用呼吸困难量表来评价0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难1级：当快走或上缓坡时有气短2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短2023/12/8COPD43分级虽然FEV1％预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用，但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况已证明体重指数(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义BMI<21kg/m2的COPD患者死亡率增加2023/12/8COPD44分级FEV1作为反映气流阻塞(obstruction)的指标呼吸困难(dyspnea)分级作为症状的指标BMI作为反映营养状况的指标6min步行距离作为运动耐力(exercise)的指标将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统(BODE)，被认为可比FEV1更好地反映COPD的预后COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标2023/12/8COPD452023/12/8COPD46病程急性加重期在疾病过程中，病人短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2023/12/8COPD47病程稳定期病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。2023/12/8COPD48治疗治疗目的阻止症状发展和疾病反复加重保持最适当的肺功能改善活动能力，提高生活质量降低病死率2023/12/8COPD49治疗主要治疗方法停止吸烟控制职业因素抗菌药物应用2023/12/8COPD50治疗支气管扩张剂抗胆碱能药物异丙托溴胺气雾剂，30~90分钟达高峰，维持6~8小时，40~80μg/次，tid~qid。2023/12/8COPD51治疗支气管扩张剂β2受体激动剂沙丁胺醇等，数分钟起效，15~30分钟达高峰，持续4~5小时；100~200μg/次，8~12喷/天。2023/12/8COPD52治疗支气管扩张剂茶碱类可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用有效浓度5~15μg/ml，缓释型或控释型qd~bid2023/12/8COPD53治疗糖皮质激素吸入激素的长期规律治疗只适用于有症状且治疗后肺功能有改善者，可用6周~3个月的实验性治疗，根据疗效决定是否进行激素吸入治疗，但对COPD患者不推荐长期口服激素治疗。2023/12/8COPD54治疗祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气抗氧化剂COPD气道炎症使氧化负荷加重，加重COPD的病理、生理变化抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率治疗免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用疫苗流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年根据预测的病毒种类制备肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，已在COPD患者中应用2023/12/8COPD552023/12/8COPD56治疗氧疗医院内氧疗

氧疗的目的是使SaO2上升至≥90%及/或PaO2≥8.0kPa(60mmHg)，而不使PaCO2上升超过1.3kPa(10mmHg)或pH＜7.252023/12/8COPD57治疗氧疗长期家庭氧疗(LTOT)绝对适应症:应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用PaO2≤7.3kPa(55mmHg)或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症相对适应症:PaO2在7.3~7.9kPa(55~60mmHg)，或SaO2<89％，并存有肺动脉高压、肺心病、红细胞增多症或严重夜间低氧血症治疗康复治疗康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施2023/12/8COPD58治疗呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼；前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人，以免产生过多二氧化碳2023/12/8COPD59治疗外科治疗肺大疱切除术肺减容术：切除部分肺组织，减少肺过

度充气肺移植术：可改善生活质量，改善肺功能2023/12/8COPD602023/12/8COPD61治疗稳定期的治疗原则尽早戒烟避免环境污染或职业污染支气管扩张剂应用皮质激素应用抗菌药物氧疗及康复治疗2023/12/8COPD62治疗轻度抗胆碱能药中度抗胆碱能药重度抗胆碱