医院产科培训课件：《宫颈锥切术对妊娠的影响》

宫颈锥切术对妊娠的影响宫颈锥切术种类及适应症宫颈环形电切术冷刀锥切术治疗性锥切诊断性锥切种类TCT：HSIL、ASC-H宫颈管LSIL疑似宫颈病变适应症宫颈HSILCIS

AIS宫颈癌、活检组织表浅更重病变不除外1型TZ特点01整个TZ

可见满意的阴道镜图象02治疗深度通常需要

7-10mm(蘑菇型)适合消融性(ablative)处理或

LEEP/LLETZ032型TZ特点

通过器械帮助可以观察到移行带上界

阴道镜检查满意

通常不适合(ablative

procedures)

需要切除的深度达3型TZ的特点0103移行带主要位于颈管内,看不到上界02阴道镜检查不满意不宜采用消融性处理方式0415

-25mm需要切除的颈管深度达（牛仔帽型）宫颈锥切的类型I型转化区消融和切除均可治疗深度：7-10mm通常不适合消融治疗治疗深度：10-15mmII型转化区不宜消融治疗治疗深度：15-25mmIII型转化区宫颈锥切术与宫颈狭窄•

宫颈狭窄的定义？目前无统一的定义。•

临床意义?宫颈狭窄导致闭经或痛经，潜在的生育干扰。•

宫颈狭窄程度小于2mm将阻止大多数胚胎通过导管移入。宫颈锥切术与宫颈狭窄comparisonof

LoopExcisionDimensions

andHistoryCervical

strnosisPresent(n=10)AbsentExcisionDimensionsDepth(mm)(n=154)P1.1±0.74.7±3.16.6±6.90.8±0.42.9±1.52.3±1.8.008Area(mm).001Volume(mm)<.001Additional

endocervical

excisionYes(n=39)7(18)3(2.4)32(82).002No(n=125)122(98.6)Previous

loopexcisionsYes(n=10)4(40)6(4)6(60)<.001No(n=154)148(96)SD=standraddeviationDataaregiven

asmean

±standarddeviation

orn(%)LEEP锥切史和锥切标本体积是狭窄两个独立的预测因子，提示二次锥切的妇女宫颈狭窄的风险可能更高宫颈锥切术与生育力•

2001-2007年3900名育龄妇女进行问卷调查，主要观察指标为妊娠率、生育率和受孕时间与切除组织体积的关系。•

730名妇女（434名手术组和296名非手术组）报告随后怀孕。•

两组间报告的妊娠率（p=0.56），受孕时间（p=0.37）和生育问题（p=0.89）无差异。•

切除的数量不影响生育率或受孕时间。接受冷刀锥或LLETZ一次以上治疗(显著性手术)的妇女怀孕率较低(p=0.004)，但报告的受孕时间无差异(p=0.54)。•

结论：CIN的一次锥切不影响随后的生育能力。即使在控制切除组织的体积和深度的情况下，这一组患者的受孕没有延迟，受孕的风险也没有增加。宫颈锥切术与自发性早产•

妊娠37周之前（N=192730），自发早产（28周，32周，34周，妊娠37周之前）的患病率与没有合并史的女性进行比较妊娠37周之前早产8420例（4.4%）。妊娠34周之前早产2250例（1.2%）。妊娠32周之前早产1333例（0.7%）。妊娠28周之前早产603例（0.3%）。2082(1.1%)冷刀组4580（2.4%）锥切498(1.3%)LLETZ组•

冷刀组，妊娠37周之前早产为3.13（95%CI；2.74-3.57），妊娠28周之前早产为5.96（95%CI；4.3-8.3）。•

LLETZ组，早产为1.95（95%CI；1.68-2.25），2.88（95%CI；分别为1.87-4.43）。•

任何类型的宫颈锥切手术的妇女早产的几率都大大增加，特别是在妊娠28周之前和怀孕32周之前。宫颈锥切术与妊娠结局2013年一项对照研究中，2003年1月至2007年1月期间，共有475名孕妇接受了LEEP和441名未接受治疗的孕妇。比较自然流产、早产和足月分娩率。自然流产率

14.5%v14.1%LEEP和未治疗组LEEP组早

产

率

6.4%v5.0%宫颈长度小于30mm的女性数量较高，但这并不影响早产率（优势比【OR】，1.01；95%置信区间【CI】，0.53-1.95。宫颈长度小于15mm的妇女中，接受更广泛切除颈部组织的妇女早产风险增加（或5.31；95%可信区间，1.01-28.07）。接受LEEP治疗的女性早产率并不高于未接受治疗的女性。在妊娠中期，早产与锥体大小和宫颈长度有关宫颈锥切术对早产的预测价值•

2008年1月至2011年12月期间，共有556名妇女宫颈锥切手术，与对照组比较分娩孕龄、出生体重、新生儿结局和切除宫颈标本体积和深度•

大环切组早产率显著提高（9.0%Vs.3.6%，RR2.5，95%CI1.224-5.107）。至少经历过一次环切手术的女性，其自发性早产的风险增加了三倍多。•

子宫颈组织切除的体积或深度与随后妊娠期之间没有关系。•

虽然LLETZ与早产率的增加有关，但切除组织的体积并不会影响后续分娩的孕龄。建议LEEP时，切除足够的组织边缘以确保完全切除病变。宫颈锥切长度与妊娠结局•

回顾性分析2000至2011年501例单胎妊娠曾接受过CIN2-3的单次LEEP，检查内容包括长度、横径和切除标本的体积，早产发生率为2.4%。•

长度>20mm、15-19mm（15.6%v3.9%，P=0.02）（5.8%v1.6%，P=0.04）。•

体积>2.51cm3、2.0-2.4cm3•

出生时孕周与长度呈线性负相关（r=-0.3，P<0.001），•

但体积（r=0.0，P=0.9）或横径（r=0.2，P<0.001）未出现•

分娩方式不受锥体特征的影响。切除标本的长度似乎与出生时较低的胎龄有关。当在严格的阴道镜引导下进行切除，并正确调节锥长时，早产和随后妊娠中剖宫产的风险不会增加。•

宫颈上皮内瘤（CIN-2-3）切除标本的长度，是妊娠结局的预测指标。不同治疗方式与产科不良结局1948年至2016年4月71项研究包括（6338982名参与者：65082治疗/6292563未经治疗)，多种方法比较<37周分娩的早产，多方面评估。治疗显著增加整体风险----（<37周；10.7%v5.4%；1.78，1.60-1.98），严重----------（<32-34周；

3.5%v1.4%；

2.40，1.92-2.99），极端----------（<28-30周；

1.0%v0.3%；

2.54，1.77-3.63）在<37周的分娩2.70（2.14-3.40）---------------------冷刀锥化2.11（1.26-3.54）---------------------激光锥化2.02（1.6-2.55）---------------------切除1.56（1.36-1.79）---------------------大环切除变换区1.46（1.27-1.66）---------------------烧蚀不同治疗方式与产科不良结局接受过一次以上治疗的妇女早产的风险较高（13.2%v4.1%；3.78、2.65-5.39）随着锥体深度增加风险增大≦10-12mm：7.1%v3.4%；1.54，1.09-2.18；≧10-12mm；9.8%v3.4%；1.93，1.62-2.31；≧15-17mm；10.1%v3.4%；2.77，1.95-3.93；≧20mm；

10.2%v3.4%；4.91，2.06-11.68。在未经治疗CIN，早产风险高于正常（5.9%v5.6%；1.24，1.14-1.35）结论：患有CIN的妇女早产风险基线较高。切除和烧蚀处理进一步增加了产科风险的频率和严重程度，不良症状随着锥体增大而增加，切除深度大于消融深度。宫颈锥切术与妊娠时间2000年1月至2011年12月接受了LEEP的妇女。对照组为宫颈CIN1，不需要手术治疗。主要观察指标：评估手术后的第一次妊娠，仅考虑单胎自然妊娠的妇女，比较从LEEP到妊娠时间间隔<12个月和时间间隔>12个月妊娠情况结果：LEEP治疗组116例流产（18.1%）。LEEP后，妊娠流产组平均时间间隔明显短于未流产组（25.1±11.7月，30.1±13.3月）。LEEP后，妊娠时妊娠间隔<12个月的妇女流产率高于对照组（28.2%v13.4%）；调整后的比值比2.60。LEEP后妊娠间隔为≧12个月的妇女流产率与对照组无显著差异。结论：LEEP后妊娠时间间隔<12个月的妇女，流产的风险增加。宫颈锥切术与多次妊娠研究组早产（妊娠20--36周），对照组足月分娩（38--42周）。观察指标宫颈锥切后的第一次、第二次和随后的分娩情况结果：早产共计3814例（1021例）包括在分析中。治疗后第一次妊娠，随着治疗深度增加导致早产的风险增加，类别<10mm，10-14mm，15-19mm，≧20mm：比之比（OR）1.23治疗后第二次和随后妊娠的分娩中（趋势或1.34，95%CI1.15-1.56，P<0.001结论：宫颈疾病治疗后早产发生的风险增加不限于第一次分娩，第二次和随后的分娩仍然如此。表明一旦接受深锥切，早产的高风险持续存在，即使第一次正常分娩，在随后的分娩中仍有较高的早产风险。宫颈锥切术与微小浸润癌28名宫颈微小浸润癌妇女接受LEEP治疗，至少有一次妊娠超过24周。比较孕周（分别为37.6-38.4周）、出生体重（3212-3315克）、剖宫产率（17.8-32.1%）、新生儿住院率（21.4-10.7%）和急产率（13-10.5%）。分娩时间明显缩短（5.5-7.1H，p0.032）。结果：LEEP后早产的相对风险为3.67，低出生体重儿为0.67（0.06-5.8），急产为1（0.05-3.88），剖宫产率0.5（0.17-4.46）。结论：接受LEEP治疗的妇女，除了分娩时间较短外，与对照组相比没有明显的分娩并发症。宫颈锥切比例与妊娠结局的预测目标：评估锥切切除的宫颈比例/长度比例与分娩时的妊娠时间相关性。方法：本前瞻性观察研究包括2009-2013年接受宫颈锥切术的142名妇女，采用磁共振成像、经阴道三维超声或经阴道二维超声测量治疗前后宫颈尺寸和锥体大小，评价妊娠的结局与宫颈切除相对比例的相关性。宫颈锥切比例与妊娠结局的预测结果：宫颈体积和锥体体积变化很大（范围分别为11-40cm3和0.6-8cm3）。切除体积的比例为2.2%-39.4%。16名（11%）怀孕；12例活产（足月9例、早产3例）。分娩时的妊娠时间与宫颈体积的比例呈显著相关（r=-0.9；p<0.001）和长度（r=-0.7；p=0.001），锥体体积（r=-0.6；p=0.04）。结论：治疗前后宫颈大小和切除体积/长度的比例变化很大，后者与妊娠持续时间相关，对切除比例的评估可能有助于怀孕时需要密切监测的高危妇女进行分层。结论•

1、LEEP锥切史和锥切标本体积是宫颈狭窄两个独立的预测因子，提示二次锥切的妇女宫颈狭窄的风险可能更高。•

2、CIN的一次锥切不影响随后的生育能力。即使在控制切除组织的体积和深度的情况下，患者受孕没有延迟，受孕的风险也没有增加。•

3、任何类型的宫颈锥切手术的妇女早产的几率都大大增加，特别是在妊娠28周之前和怀孕32周之前。•

4、虽然LLETZ与早产率的增加有关，但切除组织的体积并不会影响后续分娩的孕龄。建议LEEP时，切除足够的组织边缘以确保完全切除病变。•

5、患有CIN的妇女早产风险基线较高。切除和烧蚀处理进一步增加了产科风险的频率和严重程度，不良症状随着锥体增